Nghiên cứu về tình hình phản ứng do truyền máu, chúng tôi có kết quả đ−ợc trình bày ở biểu đồ 3.5, bảng 3.8, bảng 3.9, biểu đồ 3.6.
9.81% 17.14% 16.67% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% Thể nhẹ Thể trung bình Thể nặng
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ phản ứng truyền máu theo thể bệnh
Tỷ lệ phản ứng chung ở cả bệnh nhân Hemophilia A và B là 14.09%, trong đó:
+Thể nhẹ: có 21 bệnh nhân phản ứng (chiếm 9.81%)
+Thể trung bình: có 48 bệnh nhân phản ứng (chiếm 17.14%) +Thể nặng: có 4 bệnh nhân phản ứng (chiếm 16.67%)
Không có sự khác biệt về tỷ lệ phản ứng giữa ba thể bệnh: nhẹ, trung bình, nặng (p > 0.05).
Bảng 3.8. L−ợng CP máu trung bình/BN/năm ở từng nhóm
Số BN CP tb/BN/năm (túi, lọ) p
Có phản ứng TM 73 22.03 ± 15.26
Không có phản ứng TM 445 8.79 ± 6.57
<0.05
Nhận xét: ở nhóm có phản ứng truyền máu, l−ợng chế phẩm máu trung bình/BN/năm (22.03 ± 15.26 túi, lọ) cao hơn nhóm không có phản ứng truyền máu (8.79 ± 6.57 túi, lọ). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%.
Bảng 3.9. Các biểu hiện lâm sàng của phản ứng truyền máu
Biểu hiện lâm sàng Số BN Tỷ lệ (%)
Sốt 3 0.58 Rét run 10 1.93 Mẩn ngứa 58 11.20 Sốc 2 0.39 Tổng số 73 14.09 2 1 5 5 45 13 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Sốt Rét run Mẩn ngứa Sốc Hemophilia A Hemophilia B
Biểu đồ 3.6. So sánh biểu hiện lâm sàng của PUTM giữa Hemophilia A và B
Nhận xét: Trong số các biểu hiện lâm sàng của truyền máu, mẩn ngứa
là biểu hiện hay gặp nhất, tiếp theo là biểu hiện rét run, một số nhỏ có biểu hiện sốt và sốc.
Bảng 3.10. Tỷ lệ phản ứng truyền máu theo loại CP
KHC HTĐL HTTĐL CRYO VIII cô đặc
Số l−ợt truyền 532 5805 506 18647 1177
Số lần phản ứng 1 20 5 45 2
Tỷ lệ (%) 0.19 0.34 0.99 0.24 0.17
Nhận xét: Từ số liệu ở bảng trên cho thấy phản ứng do truyền HTTĐL
chiếm tỷ lệ cao nhất (0.99%), tiếp đến là phản ứng do truyền HTĐL(0.34%), loại chế phẩm gây phản ứng ít nhất là yếu tố VIII cô đặc (0.17%) và KHC (0.19%). Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp phản ứng do sử dụng yếu tố VIII tái tổ hợp và phức hợp prothrombin cô đặc.
Tỷ lệ phản ứng chung tính theo số l−ợt truyền là: 73/26945 = 0.27%.
14.09% 8.00% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Hemophilia RLĐCM khác Biểu đồ 3.7. Phản ứng TM ở BN Hemophilia và BN RLĐCM khác
Phản ứng truyền máu ở bệnh nhân Hemophilia chiếm tỷ lệ là 14.09%, cao hơn so với nhóm các bệnh RLĐCM khác (có tỷ lệ phản ứng là: 8.00%). Sự khác biệt về tỷ lệ phản ứng giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p <0.05.
- Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus (HBV, HCV, HIV) đ−ợc phát hiện thêm hàng năm đ−ợc trình bày ở bảng 3.12.
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus theo các năm
Hemophilia A Hemophilia B HBV HCV HIV HBV HCV HIV Số BN 6 28 0 1 5 0 N2004 Tỷ lệ (%) 2.64 12.33 0 2.04 10.20 0 Số BN 11 37 0 3 9 0 N2005 Tỷ lệ (%) 3.96 13.31 0 4.35 13.04 0 Số BN 14 69 0 4 14 0 N2006 Tỷ lệ (%) 4.24 20.91 0 5.00 17.5 0 Số BN 19 87 0 5 16 0 N2007 Tỷ lệ (%) 4.74 21.70 0 5.81 18.60 0 Số BN 21 96 0 6 17 0 T6/2008 Tỷ lệ (%) 4.90 22.38 0 6.74 19.10 0
Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan (HBV hoặc HCV) ở cả bệnh nhân
Hemophilia A và Hemophilia B đều tăng dần theo từng năm.
ở bệnh nhân Hemophilia A: đến tháng 6 năm 2008 tỷ lệ nhiễm HBV (4.90%) tăng gần hơn 2 lần tỷ lệ nhiễm HBV năm 2004 (2.64%), tỷ lệ nhiễm HCV (22.38%) tăng gần gấp 2 lần tỷ lệ nhiễm HCV năm 2004 (12.33%).
ở bệnh nhân Hemophilia B: đến tháng 6 năm 2008 tỷ lệ nhiễm HBV (6.74%) tăng hơn 3 lần tỷ lệ nhiễm HBV năm 2004 (2.04%), tỷ lệ nhiễm HCV (19.10%) tăng gần gấp 2 lần tỷ lệ nhiễm HCV năm 2004 (10.20%).
- Tính đến hết tháng 6 năm 2008, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus, giang mai đ−ợc trình bày ở sơ đồ 3.8.
5.21% 21.81% 0% 0% - 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0
HBV HCV HIV Giang mai
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ BN nhiễm một số tác nhân lây qua đ−ờng truyền máu tính đến T6/2008
Nhận xét: theo số liệu thu thập đ−ợc từ bệnh án l−u trữ tr−ớc năm 2008 và số liệu nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 6/2008, Trung tâm Hemophilia quản lý 518 bệnh nhân Hemophilia A và B, tất cả những bệnh nhân này đ−ợc làm xét nghiệm tìm anti-HCV, anti-HIV, HBsAg khi mới vào viện và định kỳ 6 tháng/lần. Có 140 bệnh nhân Hemophilia A và B vào điều trị trong 6 tháng này đ−ợc xét nghiệm tìm kháng thể kháng giang mai (những bệnh nhân này đ{ đ−ợc truyền chế phẩm máu trong đợt điều trị tr−ớc). Kết quả nh− sau:
- Không có bệnh nhân nào nhiễm HIV.
- Có 113 bệnh nhân có anti-HCV (+) chiếm 21.81%, trong đó có 96 bệnh nhân Hemophilia Ă22.38%) và 17 bệnh nhân Hemophilia B (19.10%). - Có 27 bệnh nhân có HBsAg (+) chiếm tỷ lệ 5.21%, trong đó có 21 bệnh
nhân Hemophilia Ă4.90%) và 6 bệnh nhân Hemophilia B(6.74%). - Không có bệnh nhân nào nhiễm giang maị
Bảng 3.12. Tỷ lệ nhiễm virus viêmgan (HBV, HCV) theo thời gian điều trị ở những bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán từ N2004-N2008
Thời gian điều trị Nhiễm HBV Nhiễm HCV
Bệnh nhân ch−a điều trị (n=17) 12 5
≤ 1 năm 5 16 2 năm 2 9 3 năm 2 11 4 năm 1 5 ≤ 5 năm 1 1 Tổng số 11 42 Bệnh nhân đ{ điều trị (n=242) Tỷ lệ (%) 4.55 17.36
Giai đoạn 2004-2008 có thêm 261 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán Hemophilia, trong đó có 17 bệnh nhân bị nhiễm HBV hoặc HCV từ khi ch−a điều trị. Trong số 242 bệnh nhân đ{ đ−ợc điều trị có 11 bệnh nhân nhiễm HBV(chiếm 4,55%), 42 bệnh nhân nhiễm HCV (chiếm 17.36%).
Bảng 3.13. So sánh SGOT, SGPT trung bình giữa các nhóm
Nhóm SGOT (U/L) SGPT (U/L)
1.Không nhiễm VR (n=385) 33.76 ± 22.79 34.00 ± 21.28 2.Nhiễm HBV hoặc HCV (n=126) 77.93 ± 41.64 106.89 ± 46.63 3.Nhiễm HBV và HCV (n=7) 103.83 ± 34.74 133.83 ± 42.73 p1 <0.05 <0.05 p2 <0.05 <0.05 p3 >0.05 >0.05
Nhóm 1: không nhiễm virus viêm gan Nhóm 2: nhiễm HBV hoặc HCV Nhóm 3: nhiễm HBV và HCV p1: so sánh giữa nhóm 1 và nhóm 2 p2: so sánh giữa nhóm 1 và nhóm 3 p3: so sánh giữa nhóm 2 và nhóm 3
Nhận xét: Men gan (SGOT, SGPT) trung bình của bệnh nhân nhóm 1 ở trong giới hạn bình th−ờng, men gan trung bình của nhóm 2, 3 cao hơn bình th−ờng. Men gan (SGOT, SGPT) trung bình của bệnh nhân nhóm 2, 3 cao hơn men gan trung bình của bệnh nhân nhóm 1(có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%). Không có sự khác biệt về men gan trung bình của bệnh nhân nhóm 2 và nhóm 3.
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan theo thể bệnh
Nhiễm virus Không nhiễm virus Thể bệnh Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) p Nhẹ (n=214) 48 22.43 166 77.57 Trung bình (n=280) 78 27.86 202 72.14 Nặng (n=24) 7 29.17 17 70.83 Tổng số (n=518) 133 25.68 385 74.32 < 0.05
Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan (HBV, HCV) là 25.68%, trong đó: + Thể nhẹ: có 48 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan (chiếm 22.43%) + Thể trung bình: có 78 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan (chiếm 27.86%) + Thể nặng: có 7 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan (chiếm 29.17%) Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm virus viêm gan giữa ba thể bệnh: nhẹ, trung bình, nặng có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p < 0.05).
Bảng 3.15. So sánh l−ợng CPM trung bình/BN/năm giữa các nhóm Nhóm Số BN L−ợng CPM tb/BN/năm (túi, lọ) p 1.Không nhiễm VR 385 7.21 ± 4.29 p1<0.05 2.Nhiễm HBV hoặc HCV 126 19.19 ± 8.54 p2<0.05 3.Nhiễm HBV và HCV 7 16.3 ± 6.23 p3>0.05 p1: so sánh giữa nhóm 1 và nhóm 2 p2: so sánh giữa nhóm 1 và nhóm 3 p3: so sánh giữa nhóm 2 và nhóm 3
Nhận xét: Nhóm nhiễm một loại virus viêm gan và nhóm nhiễm hai loại
virus viêm gan có l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng trong một năm cao hơn nhóm không nhiễm virus, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Không có sự khác biệt về l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng trong một năm giữa nhóm 2 và nhóm 3.
Bảng 3.16. Số l−ợng l−ợt ng−ời cho máu trung bình/BN/năm giữa các nhóm
Nhóm Số BN L−ợng ng−ời cho máu
tb/BN/năm p 1.Không nhiễm VR 385 39.95 ± 29.82 p1<0.05 2.Nhiễm HBV hoặc HCV 126 127.08 ± 43.41 p2<0.05 3.Nhiễm HBV và HCV 7 74.93 ± 32.59 p3<0.05 p1: so sánh giữa nhóm 1 và nhóm 2 p2: so sánh giữa nhóm 1 và nhóm 3 p3: so sánh giữa nhóm 2 và nhóm 3
Từ số liệu ở bảng trên cho thấy có sự khác biệt về l−ợng ng−ời cho máu trung bình cho mỗi bệnh nhân trong một năm giữa 3 nhóm: thấp nhất là nhóm không nhiễm virus viêm gan (39.95 ± 29.82 ng−ời cho/BN/năm), cao nhất là
nhóm nhiễm HBV hoặc HCV (127.08 ± 43.41 ng−ời cho/BN/năm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0.05.
3.5. Tình hình xuất hiện kháng thể bất th−ờng
Trong 6 tháng (từ tháng 1 đến hết tháng 6 năm 2008), những bệnh nhân có biểu hiện không đáp ứng với liều điều trị thông th−ờng chúng tôi tiến hành xét nghiệm tìm kháng thể kháng VIII ở bệnh nhân Hemophilia A và kháng thể kháng IX ở bệnh nhân Hemophilia B. Chúng tôi thu đ−ợc kết quả nh− sau: không có bệnh nhân nào có kháng thể kháng IX, có 5 bệnh nhân có kháng thể kháng VIII (chiếm 1.17%), định l−ợng kháng thể kháng VIII cho những bệnh nhân này đ−ợc kết quả nh− sau:
Bảng 3.17. Định l−ợng kháng thể kháng VIII Thể bệnh Kháng thể kháng VIII (BU/ml) Bệnh nhân số 1 nhẹ 3.2 Bệnh nhân số 2 nhẹ 2.0 Bệnh nhân số 3 trung bình 4.0 Bệnh nhân số 4 trung bình 3.1 Bệnh nhân số 5 Nặng 8.0
Bảng 3.18. Tỷ lệ kháng VIII d−ơng tính theo thể bệnh
Kháng VIII (+) Kháng VIII (-) Thể bệnh Số BN Số BN Tỷ lệ(%) Số BN Tỷ lệ(%) p Thể nhẹ 190 2 1.05 188 98.95 Thể trung bình 219 2 0.91 217 99.09 Thể nặng 20 1 5.00 19 95.00 Tổng số 429 5 1.17 424 98.83 >0.05
Nhận xét: số liệu ở bảng trên cho chúng ta thấy bệnh nhân Hemophilia A
bình và thể nhẹ có tỷ lệ kháng thể kháng VIII thấp hơn (t−ơng ứng là: 0.91%, 1.05%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0.05.
Bảng 3.19. L−ợng CP trung bình/BN/năm của từng nhóm
Số bệnh nhân L−ợng CP tb/BN/năm p
Kháng VIII âm tính 424 9.23 ± 6.61
Kháng VIII d−ơng tính 5 27.78 ± 9.46
< 0.05 So sánh l−ợng chế phẩm trung bình sử dụng cho mỗi bệnh nhân trong một năm giữa hai nhóm kháng thể kháng VIII âm tính và nhóm kháng thể kháng VIII d−ơng tính chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05, số liệu t−ơng ứng là: 9.23 ± 6.61 đơn vị/BN/năm và 27.78 ± 9.46 đơn vị/BN/năm.
Ch−ơng 4 bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1. Khái quát chung
Tổng số bệnh nhân Hemophilia đến khám, điều trị và đ−ợc quản lý tại trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đến tháng 6 năm 2008 là 518 bệnh nhân Hemophiliạ Trong đó có 429 bệnh nhân là Hemophilia A (chiếm 82.8%) và 89 bệnh nhân là Hemophilia B (chiếm 17.2%), 100% là nam giớị
Jones P. cho thấy bệnh Hemophilia A chiếm khoảng 80 - 85%, còn bệnh Hemophilia B chiếm khoảng 15 - 20% , 100% bệnh nhân là nam giới [46] .
Theo nghiên cứu của Holly Ạ Hill và Sidney F. Stein tại Georgia trên 336 bệnh nhân thì có 279 bệnh nhân Hemophilia Ă83%), 57 bệnh nhân Hemophilia B(17%) [42].
Cung Thị Tý nghiên cứu về tình hình phân bố thể loại bệnh Hemophilia ở miền Bắc Việt Nam cho kết quả nh− sau: trong số 152 bệnh nhân Hemophilia có 86.84% là Hemophilia A và 13,16% là Hemophilia B, 100% bệnh nhân là nam giới [25].
Theo số liệu báo cáo của Trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu trung −ơng tháng 11 năm 2007, có 75.56% bệnh nhân Hemophilia A và 18.54% bệnh nhân hemophilia B , còn lại là bệnh nhân bị các bệnh rối loạn đông cầm máu khác [54].
Nh− vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả t−ơng tự với kết quả của các tác giả trong và ngoài n−ớc khác.
4.1.2. Tuổi
Chúng tôi gặp bệnh nhân ở đủ các lứa tuổi, trong đó số bệnh nhân ở tuổi lao động chiếm phần lớn (64.8%), tiếp theo là số bệnh nhân ở các lứa tuổi học sinh (31.7%). Tuổi học sinh là lứa tuổi rất hiếu động, các em nô đùa cùng bạn bè và tham gia các hoạt động văn thể mỹ, trong khi đó các em lại ch−a ý thức hết về bệnh và ch−a biết cách phòng ngừa chảy máụ Vì vậy việc t− vấn phòng tránh chấn th−ơng cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân là rất cần thiết. ở tuổi lao động, bệnh nhân đ{ ý thức đ−ợc về bệnh song do yêu cầu của công việc và nghề nghiệp ch−a phù hợp nên bệnh nhân vào viện ở lứa tuổi này vẫn chiếm tỷ lệ lớn. Con số 64.8% trong tổng số bệnh nhân là ở tuổi lao động cho chúng ta thấy ảnh h−ởng của bệnh tật đối với cuộc sống gia đình họ và gánh nặng cho x{ hội là không nhỏ.
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 22.87 ± 12.65, thấp nhất là 1 tuổi, cao nhất là 82 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân ≥ 40 tuổi là 11.6%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai (2002) cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân ≥ 40 tuổi là 10.9%. Nh− vậy tuổi của bệnh nhân Hemophilia ở n−ớc ta ngày càng cao, điều đó chứng tỏ họ đ{ đ−ợc quan tâm chăm sóc và điều trị tốt hơn. Tuy nhiên tỷ lệ này còn thấp hơn nhiều so với tỷ lệ của Hiệp hội Hemophilia Hàn Quốc: số bệnh nhân ≥ 40 tuổi khoảng 40% [9].
4.1.3. Thể bệnh
Chúng tôi đ{ phân loại thể bệnh: nhẹ, trung bình, nặng dựa vào nồng độ yếu tố VIII / IX huyết t−ơng ở thời điểm tr−ớc truyền chế phẩm thay thế cho bệnh nhân (theo tiêu chuẩn của WFH). Kết quả đ−ợc thể hiện ở biểu đồ 3.2.
Thể nhẹ có 214 bệnh nhân (chiếm 41.3%)
Thể trung bình có 280 bệnh nhân (chiếm 54.1%) Thể nặng có 24 bệnh nhân (chiếm 4.6%).
Bảng 4.1. Phân loại bệnh nhân theo thể bệnh theo nghiên cứu của một số tác giả
Tác giả Địa điểm nghiên cứu Thểnhẹ
(%)
Thể trung bình(%)
Thể nặng (%)
Nilsson ỊM. (1981-1990) [56] Thuỵ Điển 54 16 30
Cung Thị Tý và cs (1997) [25] Cộng đồng-Miền Bắc 39.5 35,5 25 Vũ Thị Minh Châu (2001) [3] Viện Huyết học–
Truyền máu
50.6 38.3 11.1
Nguyễn Thị Mai (2007) [54] Viện Huyết học– Truyền máu
37.9 56.7 5.4
Nguyễn Thị H−ơng Quế (2008) Viện Huyết học– Truyền máu
41.3 54.1 4.6
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai (nghiên cứu trên cả bệnh nhân Hemophilia A và Hemophilia B). Tỷ lệ bệnh nhân thể nặng của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả khác. Sự khác nhau này có thể do điều kiện kinh tế khó khăn vì phải điều trị từ nhỏ nên bệnh nhân thể nặng th−ờng chỉ đến viện khi có chảy máu nặng.
4.1.4. Nhóm máu
Chúng tôi gặp bệnh nhân ở đủ các nhóm máu khác nhaụ Tỷ lệ th−ờng gặp theo thứ tự là: nhóm máu O (46.1%), nhóm máu B (27.4%), nhóm máu A (20.5%), nhóm máu AB (6.0%)(biểu đồ 3.3). Tỷ lệ này t−ơng ứng với tỷ lệ nhóm máu trong quần thể ng−ời Việt Nam.
Hiện nay, Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng vẫn sản xuất tủa VIII từ huyết t−ơng của ng−ời cho có cùng nhóm máụ Tuy nhiên, trong tr−ờng hợp viện không đủ tủa VIII cùng nhóm để cung cấp, bệnh nhân vẫn đ−ợc truyền bằng tủa VIII khác nhóm và chúng tôi ch−a thấy phản ứng xảy ra ở những bệnh nhân nàỵ Tại trung tâm Truyền máu – Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Định (năm 1994) đ{ nghiên cứu pool huyết t−ơng khác nhóm để sử dụng cho bệnh nhân mà không cần làm phản ứng chéo vì so với
huyết t−ơng, l−ợng kháng thể nhóm máu trong tủa VIII ít hơn nhiềụ Vấn đề này cũng đ−ợc Sally V. Rudmann đề cập tới năm 1995 [65].
4.2. Tình hình sử dụng các loại chế phẩm máu
4.2.1. Tình hình bệnh nhân đ−ợc quản lý tại Trung tâm Hemophilia
Trung tâm Hemophilia viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng đ−ợc thành lập và hoạt động từ tháng 11 năm 1999. Đến năm 2004, số l−ợng bệnh nhân Hemophilia đ−ợc quản lý và điều trị là 276 ng−ờị Đến hết tháng 6 năm 2008, số l−ợng bệnh nhân là 518 ng−ờị Nh− vậy, sau 4 năm l−ợng bệnh nhân của trung tâm đ{ tăng gần gấp 2 lần (Biểu đồ 3.4). ở Việt Nam, −ớc tính toàn