- Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa tỷ lệ phản ứng do truyền các chế phẩm máu và thể bệnh (biểu đồ 3.5). Kết quả này t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Minh Châu [3]. Trong phần trình bày về các tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân đ−ợc truyền các chế phẩm máu (ch−ơng1), chúng tôi cũng đ{ chỉ ra rằng chính một số thành phần trong các chế phẩm đ{ gây nên biểu hiện phản ứng của bệnh nhân, nhất là ở bệnh nhân đ−ợc truyền máu nhiều lần nên đ{ có sự mẫn cảm tạo ra kháng thể tham gia phản ứng truyền máu khi bệnh nhân đ−ợc truyền lần saụ Trong điều kiện của n−ớc ta, l−ợng chế phẩm sử dụng cho bệnh nhân không t−ơng ứng với thể bệnh vì l−ợng chế phẩm mỗi bệnh nhân đ−ợc sử dụng còn phụ thuộc: điều kiện kinh tế của bệnh nhân, bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không, loại chế phẩm đó có đ−ợc bảo hiểm y tế thanh toán không, tại thời điểm đó l−ợng chế phẩm có đ−ợc cung cấp đầy đủ hay không…
- Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy, ở nhóm bệnh nhân có phản ứng, l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng hàng năm (22.03 túi,lọ) cao hơn
rất nhiều so với bệnh nhân nhóm không có phản ứng (8.79 túi, lọ). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Nh− vậy chúng ta có thể thấy l−ợng chế phẩm sử dụng cho mỗi bệnh nhân có liên quan đến tỷ lệ phản ứng truyền máu khi truyền các chế phẩm: những bệnh nhân đ−ợc truyền máu và chế phẩm máu càng nhiều thì nguy cơ có phản ứng truyền máu càng caọ
- Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy phản ứng truyền máu xảy ra ở bệnh nhân Hemophilia còn phụ thuộc vào loại chế phẩm mà bệnh nhân đ{ sử dụng. Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và huyết t−ơng đông lạnh là hai chế phẩm gây tỷ lệ phản ứng cao nhất so với các chế phẩm khác đ−ợc dùng cho bệnh nhân Hemophiliạ
4.4.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm một số tác nhân lây qua đ−ờng truyền máu
- Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa tỷ lệ nhiễm virus viêm gan do truyền các chế phẩm máu và thể bệnh (bảng 3.14). ở nhóm bệnh nhân Hemophilia thể nặng, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan là 29.17%, cao hơn so với thể trung bình (27.86%), và thể nhẹ (22.43%). Theo chúng tôi, có thể do bệnh nhân Hemophilia thể nặng th−ờng truyền chủ yếu là Cryo, ít truyền huyết t−ơng t−ơi đông lạnh mà Cryo đ−ợc điều chế từ nhiều ng−ời cho máu hơn nên nguy cơ lây nhiễm virus cao hơn. Nghiên cứu của Vũ Thị Minh Châu cũng cho kết quả t−ơng tự [3]. Tác giả Holly Ạ Hill và Sidney F. Stein nghiên cứu trên bệnh nhân Hemophilia tại Geogia cũng chỉ ra rằng : ở những bệnh nhân thể nặng thì tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV cao hơn so với bệnh nhân thể trung bình và nhẹ [42].
- Có tới 95% viêm gan sau truyền máu là do HCV [16]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân Hemophilia A có anti-HCV d−ơng tính là 22.38%, cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân Hemophilia B có anti-HCV d−ơng tính (19.1%) (bảng 3.11). Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy l−ợng chế phẩm trung bình mỗi bệnh nhân Hemophilia B nhận hàng năm (13.50 túi, lọ) cao hơn ở
bệnh nhân Hemophilia A (9.76 túi, lọ). Tuy nhiên do bệnh nhân Hemophilia A đ−ợc điều trị chủ yếu bằng tủa VIII, còn bệnh nhân Hemophilia B đ−ợc điều trị chủ yếu bằng huyết t−ơng đông lạnh (mà tủa VIII đ−ợc sản xuất từ huyết t−ơng của 8 ng−ời cho máu, huyết t−ơng đông lạnh đ−ợc sản xuất từ huyết t−ơng của 2 ng−ời cho máu) nên ch−a kể đến việc sử dụng yếu tố VIII cô đặc (cũng đ−ợc sản xuất từ huyết t−ơng của nhiều ng−ời) thì số l−ợng l−ợt ng−ời cho máu trung bình mà mỗi bệnh nhân Hemophilia A nhận hàng năm (70.19 ng−ời) cao hơn hẳn so với bệnh nhân Hemophilia B (26.44 ng−ời). Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy l−ợng chế phẩm trung bình mà mỗi bệnh nhân của nhóm nhiễm 1 virus viêm gan (HBV hoặc HCV) là 19.19 (túi, lọ), và của nhóm nhiễm 2 virus (16.3 túi, lọ) cao hơn nhiều so với nhóm không nhiễm virus (7.21 túi, lọ). Kết quả ở bảng 3.16 cũng cho thấy, số l−ợng l−ợt ng−ời cho máu trung bình mà mỗi bệnh nhân của nhóm nhiễm 1 virus viêm gan (127.08 ng−ời), và của nhóm nhiễm 2 virus (74.93 ng−ời), cao hơn rất nhiều so với nhóm không nhiễm virus viêm gan (39.95 ng−ời). Nh− vậy, chúng tôi nhận thấy l−ợng chế phẩm sử dụng cho bệnh nhân Hemophilia,đặc biệt l−ợng ng−ời cho máu có liên quan đến tỷ lệ nhiễm virus truyền qua đ−ờng truyền máu: những bệnh nhân nhận các chế phẩm máu từ l−ợng ng−ời cho càng nhiều thì nguy cơ nhiễm các bệnh truyền qua đ−ờng truyền máu càng lớn.
4.4.3. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện kháng thể kháng VIII
Kháng VIII xuất hiện ở bệnh nhân Hemophilia A phụ thuộc nhiều yếu tố: tổn th−ơng di truyền, tuổi bắt đầu điều trị, độ nặng của bệnh, loại chế phẩm truyền vàọ Các chế phẩm có độ tinh chế cao có nguy cơ tạo kháng thể cao hơn các chế phẩm có độ tinh chế thấp do quá trình can thiệp và bất hoạt virus gây biến đổi kháng nguyên yếu tố VIII [71]. Một số tác giả còn cho rằng yếu tố môi tr−ờng cũng ảnh h−ởng tới sự hình thành yếu tố ức chế [31], [58], [59]. Theo Oldenburg J và Pavlova A (2006), ở bệnh nhân Hemophilia A và Hemophilia B thể nặng, sự đột biến mất đoạn của gen yếu tố VIII/IX có liên
quan tới 20-80% nguy cơ hình thành yếu tố ức chế, còn ở thể nhẹ và trung bình tỷ lệ này chỉ khoảng 5% [58].
Theo Oldenburg J (2004), yếu tố ức chế xuất hiện với tỷ lệ 20-30% ở Hemophilia A thể nặng và 3% ở Hemophilia B [59].
Samantha C. Gouw và cộng sự (2007) còn cho rằng ph−ơng thức phẫu thuật và c−ờng độ điều trị làm tăng nguy cơ hình thành yếu tố ức chế và điều trị dự phòng th−ờng xuyên làm giảm nguy cơ hình thành yếu tố ức chế [66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân Hemophilia A có kháng VIII d−ơng tính, trong đó có 2 bệnh nhân thể nhẹ (chiếm 1.05%), 2 bệnh nhân thể trung bình (chiếm 0.91%), và 1 bệnh nhân thể nặng (chiếm 5.0%)(bảng 3.18). Nếu tính theo số bệnh nhân có kháng VIII d−ơng tính thì tỷ lệ bệnh nhân thể nặng là 1/5=20%. Do số l−ợng bệnh nhân có kháng VIII d−ơng tính mà chúng tôi phát hiện ra còn thấp nên sự so sánh này không có ý nghĩ thống kê. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân thể nặng có kháng VIII d−ơng tính mà chúng tôi nhận đ−ợc t−ơng tự nh− kết quả nhiên cứu của Oldenburg J (2004) [59].
Có tác giả cho rằng có sự khác biệt về tỷ lệ kháng VIII khi sử dụng các loại chế phẩm khác nhaụ So sánh tỷ lệ kháng VIII ở bệnh nhân Hemophilia A dùng các chế phẩm khác nhau theo nghiên cứu của một số tác giả chúng tôi có bảng sau:
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ kháng VIII ở bệnh nhân Hemophilia điều trị bằng các chế phẩm khác nhau
Tác giả Chế phẩm sử dụng Tỷ lệ kháng VIII
Lusher và cs (1990) [71] MonoclateR(tinh chế cao bằng sắc kí miễn dịch)
18%
Ađiego và cs (1993) [71] Yếu tố VIII tinh chế thấp 28%
Peerlinck (1993) [71] Tủa VIII khô 6%
Nguyễn Thị Mai (2002) [8] Tủa lạnh yếu tố VIII 0%
Nguyễn Thị H−ơng Quế (2008) Nhiều loại 1.17%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của các tác giả khác. Điều này có thể do bệnh nhân của chúng tôi đ−ợc điều trị chủ yếu bằng tủa VIII có thành phần hoàn toàn từ huyết t−ơng ng−ời có yếu tố von-Willebrand nên làm giảm khả năng sinh kháng thể kháng VIII, cũng có thể do thời gian nghiên cứu còn hạn chế (từ tháng1 đến tháng 6/2008) nên chúng tôi chỉ phát hiện ra ít bệnh nhân có kháng thể kháng VIIỊ
Bảng 3.19 cho kết quả nh− sau: l−ợng chế phẩm trung bình hàng năm mỗi bệnh nhân của nhóm có kháng VIII nhận đ−ợc là 27.78 (túi,lọ), cao hơn rất nhiều so với bệnh nhân thuộc nhóm không có kháng VIII (9.23 túi, lọ). Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Nh− vậy l−ợng chế phẩm bệnh nhân Hemophilia A sử dụng có liên quan tới sự hình thành kháng thể kháng VIII: những bệnh nhân đ−ợc truyền máu và chế phẩm máu càng nhiều thì nguy cơ hình thành kháng thể kháng VIII càng caọ
Kết luận
Qua nghiên cứu tác dụng không mong muốn khi truyền chế phẩm máu cho 518 bệnh nhân Hemophilia (gồm 429 bệnh nhân Hemophilia A và 89 bệnh nhân Hemophilia B) tại Trung tâm Hemophilia Viện Huyết học – Truyền máu Trung −ơng, chúng tôi rút ra một số kết luận nh− sau:
1. Một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân Hemophilia đã đ−ợc sử dụng chế phẩm máu:
1.1. Tình hình phản ứng do truyền các chế phẩm máu:
- Có 73 bệnh nhân có phản ứng khi truyền máu và chế phẩm máu (chiếm tỷ lệ chung là 14.09% tính theo số bệnh nhân), gồm 53 bệnh nhân Hemophilia A (chiếm tỷ lệ12.35%) và 20 bệnh nhân Hemophilia B (chiếm tỷ lệ 22.47%).
- Gặp phản ứng truyền máu ở bệnh nhân sử dụng các chế phẩm: khối hồng cầu, huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, huyết t−ơng đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc.
- Biểu hiện lâm sàng của các phản ứng truyền máu là: mẩn ngứa (11.2%), rét run (1.93%), sốt (0.58%), sốc (0.38%).
1.2. Tình hình nhiễm virus , giang mai:
- Có 27 bệnh nhân Hemophilia có HbsAg d−ơng tính (chiếm tỷ lệ 5.21%), gồm 21 bệnh nhân Hemophilia A (chiếm tỷ lệ 4.90%) và 6 bệnh nhân Hemophilia B (chiếm tỷ lệ 6.74%).
- Có 113 bệnh nhân Hemophilia có anti-HCV d−ơng tính (chiếm tỷ lệ 21.81%), gồm 96 bệnh nhân Hemophilia A (chiếm tỷ lệ 22.38%) và 17 bệnh nhân Hemophilia B (chiếm tỷ lệ 19.10%). Trong hai nhóm trên có 7 bệnh nhân nhiễm cả virus HBV và HCV (chiếm tỷ lệ 1.35%).
- Không có bệnh nhân nào nhiễm HIV. - Không có bệnh nhân nào nhiễm giang maị
1.3. Tình hình xuất hiện kháng thể kháng VIII:
Có 5 bệnh nhân có kháng thể kháng VIII (chiếm tỷ lệ 1.17%). Cả 5 bệnh nhân này đều có hiệu giá kháng thể kháng VIII thấp (<10 BU/ml).
2. Các yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn trên:
- Những bệnh nhân đ−ợc truyền máu và chế phẩm máu càng nhiều thì nguy cơ có phản ứng truyền máu càng caọ
Huyết t−ơng t−ơi đông lạnh và huyết t−ơng đông lạnh là hai chế phẩm gây phản ứng nhiều nhất (tỷ lệ t−ơng ứng là: 0.99%, 0.34%).
- Tỷ lệ nhiễm virus HCV cao ở những bệnh nhân đ−ợc truyền nhiều chế phẩm máu và có số l−ợng l−ợt ng−ời cho máu caọ
- Bệnh nhân thể nặng đ−ợc truyền nhiều máu và các chế phẩm máu có tỷ lệ xuất hiện kháng thể kháng VIII cao hơn bệnh nhân thể trung bình và thể nhẹ (5% so với 0.91% và 1.05%).
Kiến nghị
Trong điều kiện của Việt Nam hiện nay và sắp tới bệnh nhân Hemophilia còn tiếp tục phải sử dụng huyết t−ơng t−ơi đông lạnh, huyết t−ơng đông lạnh và tủa lạnh yếu tố VIII là chủ yếụ Vì vậy, để nâng cao hơn nữa độ an toàn và hiệu quả sử dụng các chế phẩm máu cần:
- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, vận động hiến máu nhân đạo để có nguồn ng−ời cho máu an toàn, chất l−ợng.
Nâng cao hơn nữa chất l−ợng sàng lọc các bệnh truyền qua đ−ờng truyền máu nhằm rút ngắn thời gian cửa sổ để giảm tỷ lệ mắc các bệnh truyền qua đ−ờng truyền máu, đặc biệt là tỷ lệ nhiễm HCV. Vấn đề áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử để sàng lọc HCV cho ng−ời cho máu là rất cần thiết và cấp thiết.
Quan tâm hơn nữa và có biện pháp cách ly phòng lây chéo HCV trong bệnh viện.
- Thực hiện đúng quy chế truyền máu để đảm bảo truyền máu an toàn và hiệu quả.
Tài liệu tham khảo I. Tiếng Việt:
1. Bùi Thị Mai An, Đỗ Trung Phấn (2001), “Tình hình nhiễm các virus truyền qua đ−ờng máu ở bệnh nhân Hemophilia”, Thông tin Hemophilia Việt Nam, 1, tr. 25-29.
2. Trần Văn Bình (1993), “Tình hình bệnh Hemophilia tại TP Hồ Chí Minh”, Y học Việt Nam, số 1, tr.26-29.
3. Vũ Thị Minh Châu (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh Hemophilia A gặp ở viện Huyết học - Truyền máu”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
4. Vũ Thị Minh Châu, Đỗ Trung Phấn, Cung Thị Tý và cộng sự (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàngcủa bệnh Hemophilia A gặp ở viện Huyết học- Truyền máu năm 2000”, Thông tin Hemophilia Việt Nam, 1, tr.18. 5. Doãn Huy Chung (1999), “Chiết tách và l−u trữ tủa lạnh yếu tố VIII từ
huyết t−ơng ng−ời để điều trị bệnh nhân Hemophilia A tại viện Nhi khoa”,
Luận án tiến sĩ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
6. Phan Quang Hòa (2003), “Nghiên cứu phản ứng truyền máu tại khoa lâm sàng bệnh máu viện Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1999-2003”, Luận văn thạc sĩ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị 7. Nguyễn Cao Luận (2002), “Tình trạng lây nhiễm virus viêm gan C và
biện pháp phòng lây chéo tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai 2001 - 2002”, Luận văn tốt ngiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
8. Nguyễn Thị Mai (2002), “Đánh giá hiệu quả sử dụng tủa lạnh yếu tố VIII sản xuất tại viện Huyết học - Truyền máu TW trong điều trị và dự phòng chảy máu ở bệnh nhân Hemophilia A”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
9. Nguyễn Ngọc Minh (2006), “Kinh nghiệm điều trị Hemophilia ở các n−ớc đang phát triển, các chế phẩm và kế hoạch điều trị cần tham khảo cho Việt Nam”, Một số chuyên đề Huyết học – Truyền máu, Nhà xuất bản y học, tr. 89 – 100.
10. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “Bệnh Hemophilia”, Bài giảng Huyết học - Truyền máu (sau đại học), Nhà xuất bản Y học, tr. 539 - 548.
11. Nguyễn Thị Nữ (1997), “Sinh lí đông máu và các tình trạng xuất huyết”,
Tài liệu dịch Huyết học của viện Huyết học - Truyền máu TW, Patriciạ M. Catalano, tr. 232 - 242.
12. Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Y Lăng, Bùi Thị Mai An, Thái Quý và cộng sự (1995), “Tình hình nhiễm các virus truyền qua đ−ờng máu qua nghiên cứu một số đối t−ợng tại viện Huyết học-Truyền máu”, Tạp chí Y học Việt Nam, 9(196), tr.15-18.
13. Đỗ Trung Phấn (1996), Chăm sóc bệnh nhân Hemophilia, Báo cáo tai Hội thảo thành lập Hội Hemophilia, Viện Huyết học – Truyền máu, Hà Nộị
14. Đỗ Trung Phấn (2000), “HIV và an toàn truyền máu”, An toàn truyền máu, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, tr. 46-92.
15. Đỗ Trung Phấn (2000), “Các virus gây viêm gan và an toàn truyền máu”,
An toàn truyền máu, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, tr. 93 - 157. 16. Đỗ Trung Phấn (2000), “Hậu quả không mong muốn do truyền máu-
cách xử trí”, An toàn truyền máu, nhà xuất bản Khoa học và kỹ thuật, tr.224-233.
17. Thái Quý, Đỗ Mạnh Tuấn, Bùi Thị Mai An, Nguyễn Thị Y Lăng
(2005), “Kỹ thuật sàng lọc các bệnh nhiễm trùng truyền qua đ−ờng máu”,
Kỹ thuật xét nghiệm huyết học và truyền máu ứng dụng trong lâm sàng,
18. Nguyễn Hữu Toàn (1997), “ứng dụng truyền máu trong lâm sàng”, Tài liệu dịch Huyết học của viện Huyết học - Truyền máu TW, Leigh C.Jefferies, tr. 282 - 310.
19. Phan Ngọc Trân (1993), “Điều chế và sử dụng tủa lạnh giàu yếu tố VIII trong điều trị bệnh Hemophilia”, Y học Việt Nam, số 1, tr. 44-47.
20. Nguyễn Anh Trí (2000), “Sinh lí quá trình đông máu”, Đông máu ứng dụngtrong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 40-63.
21. Bạch Quốc Tuyên (1994), “Bệnh −a chảy máu (Hemophilia)”, Bách khoa th−bệnh học, tập 2, tr. 132 - 136.
22. Bạch Quốc Tuyên (1991), “Nhân một tr−ờng hợp Hemophilia A có kháng thể kháng VIII - Bàn về: Vấn đề kháng đông l−u hành”, Bài giảng Huyết học- Truyền máu, tr. 189 - 198.
23. Bùi Trang T−ớc (1993), “Tình hình bệnh máu điều trị năm1990 - 1991”,
Y học Việt Nam, số 1, tr. 3 - 8.
24. Cung Thị Tý, Vũ Thị Minh Châu, Nguyễn Thị Nữ và cộng sự (1990), “Theo dõi quản lý và điều trị bệnh nhân Hemophilia ở viện Huyết học- Truyền máu 1985-1989”, Y học Việt Nam, số 4, tr. 2- 6.