Chẩn đoán NMCT cấp dựa vào đặc điểm cơn ĐTN, điện tâm đồ và kết quả định lượng các dấu ấn sinh học của tim. Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
(1). Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vánh không đỡ.
(2). Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp.
(3). Men tim tăng cao: CK-MB tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường.
Tuy nhiên, điện tâm đồ ban đầu bình thường cũng chưa loại trừ NMCT cấp, cần theo dõi sự thay đổi ST theo thời gian nếu bệnh nhân có cơn ĐTN gợi ý NMCT
Cần kết hợp bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh điện tâm đồ với kết quả định lượng các men tim để có được nhận định đúng nhất. Do có sự
giải phóng chồng chéo các men tim nên cần kết hợp giữa thời điểm bắt đầu triệu chứng của bệnh nhân và kết quả định lượng men tim.
Bảng 1.5. Các dấu ấn sinh học của tim [80]
Dấu ấn Thời điểm bắt
đầu tăng (h) Đỉnh (h) Thời gian về bình thường (ngày) Myoglobin 2 - 3 6 - 9 1 CK - MB 3 - 8 10 - 24 2 - 3 Troponin T 4 - 6 10 - 24 10 -15 Troponin I 4 - 6 10 - 24 10 - 15
Bảng 1.6 . Độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu ấn sinh học của tim [80]
Dấu ấn Ngưỡng Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Myoglobin Troponin I CK CK-MB 70 µg/l 1,0 µg/l 160 U/l 5 µg/l 82 59 36 54 55 100 66 77
Biểu đồ 1.1. Động học của các dấu ấn sinh học của tim
T ỷ lệ tă ng th eo n ồn g độ Giới hạn bình thường
1.4. Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành
Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7.733 người, tuổi từ 40 đến 94 khoẻ mạnh, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong cả đời [79].
Đối với người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại là 49% ở nam và 32% ở nữ. Ngay cả với những người không có biểu hiện bệnh
tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại vẫn
là 35% với nam và 24% với nữ. Những nguy cơ này biến động rất nhiều, phụ
thuộc nhiều vào các yếu tố nguy cơ tim mạch.
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được[7]
1.4.1.1. Tuổi (Lớn tuổi)
Bệnh ĐMV và RLDNG có liên quan trực tiếp đến tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV tăng lên theo tuổi. Khoảng 83% người tử vong vì bệnh ĐMV là từ 65 trở
lên. Nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc tim mạch. Tuổi ≥ 45 cũng là nguy cơ của bệnh đái tháo đường.
1.4.1.2. Giới tính (nam)
Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn và sớm hơn nữ giới. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong do bệnh tim ở nữ giới tăng lên thì cũng không bằng nam giới.
1.4.1.3. Yếu tố di truyền (kể cả chủng tộc)
Con của cha mẹ có bệnh ĐMV thì dễ bị mắc bệnh này. Người Mỹ gốc
Phi bị tăng huyết áp (THA) nặng hơn người gốc châu Âu và có nguy cơ mắc
bệnh ĐMV lớn hơn. Nguy cơ mắc bệnh ĐMV cũng cao hơn trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa và một số người Mỹ gốc Á. Điều này có liên quan một phần do tần suất béo phì và ĐTĐ cao hơn. Phần lớn những người có tiền sử gia đình rõ rệt là có người
Vì chúng ta không thể kiểm soát tuổi tác, giới tính hay sắc tộc, cũng như không thể kiểm soát tiền sử sức khỏe gia đình nên điều trị và kiểm soát tốt bất cứ yếu tố nguy cơ nào ta cólà điều quan trọng hơn cả.
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi được[7]
1.4.2.1. Hút thuốc lá
Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ
lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [30], [32], [54], [55], [56], [65]. Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người -
năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so
với người không hút, nguy cơ tương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 1,7
lần [65]. Tất cả những người hút thuốc lá phải được tư vấn và khuyến khích để ngừng hút thuốc vĩnh viễn. Ngừng hút thuốc ở bất kỳ lứa tuổi nào cũng đem lại lợi ích cho sức khỏe ngay tức thì và về lâu dài. Nguy cơ nhồi máu cơ
tim (NMCT) đã giảm xuống ngay trong ngày bỏ hút thuốc. Nguy cơ tim mạch
do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một năm và trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khi ngừng
thuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do đột quỵ
[44], [65]. Với những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốc làm giảm một
nửa nguy cơ NMCT tái diễn và tử vong.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ rõ ràng của bệnh ĐMV và đột quỵ nhưng chưa có nhiều tài liệu nói về nguy cơ của hút thuốc lá với rối loạn
chuyển hoá đường mặc dù đái tháo đường và bệnh mạch vành có rất nhiều
yếu tố nguy cơ chung.
1.4.2.2.Tăng huyết áp (THA)
Theo JNC VII, THA được chẩn đoán khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc khi bệnh nhân đang được điều trị
THA là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của các biến cố tim
mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim xung huyết,
đột tử [23], [26], [53]. Trong nghiên cứu INTERHEART, THA đóng góp tới 18 % nguy cơ quy thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu tiên) [79]. Số đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnh
các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi. THA tâm thu đơn độc giờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hại đối với đột quỵ và bệnh ĐMV [77]. Nhiều bằng chứng khác cho thấy chênh lệch số đo huyết áp tâm
thu - tâm trương, vốn chủ yếu thể hiện tình trạng cứng của các mạch máu lớn,
cũng như một yếu tố dự báo nguy cơ trên.
THA và đái tháo đường có thể là hai bệnh độc lập, nhưng cũng có thể
có mối liên quan. Nhiều nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ THA ở người ĐTĐ cao gấp hai lần so với người bình thường [2].
1.4.2.3. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu khi có tăng cholesterol máu và/ hoặc tăng triglycerid
máu và/ hoặc giảm HDL-C và/ hoặc giảm LDL-C, đặc biệt là LDL-C nhỏ, đậm đặc. Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, cũng là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường.
Rối loạn lipid máu liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu.
LDL - C có thể coi là yếu tố "chỉ điểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim
mạch, cứ tăng 10% LDL - C thì nguy cơ tim mạch tăng 20%. Người ta cũng
thừa nhận triglycerid cao luôn kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch. HDL - C vốn được xem là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơ vữa
và bệnh lý mạch vành. Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận lợi cho quá trình xơ vữa và hình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh ĐMV. Hầu như các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn dùng thuốc hạ lipid máu statin ở
những người không có bằng chứng lâm sàng của bệnh ĐMV đều cho thấy các
Ở những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc ĐTĐ týp 2, các chỉ số lipid
máu cần được can thiệp ở mức thấp hơn bình thường, theo đề xuất mục tiêu
điều trị và ngưỡng của LDL-C để chỉ định thay đổi lối sống và sử dụng thuốc trên cơ sở phân tầng nguy cơ mắc bệnh ĐMV [38], [70]. Đối với người có nguy cơ cao (Bệnh ĐMV hoặc tương đương bệnh ĐMV), mục tiêu LDL-C tối ưu cần can thiệp bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống là ≤70 mg% (1,8 mmol/l), mục tiêu HDL-C là ≥40 mg% (1,03 mmo/l).
1.4.2.4. Quá cân, béo phì
Béo phì là tình trạng thừa mỡ của cơ thể, là một bệnh thường gặp, nhất
là ở các nước phát triển, và tỷ lệ béo phì cũng đang tăng lên ở các nước đang
phát triển. Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức dễ bị bệnh ĐMV và đột
quỵ ngay cả khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác.
Béo phì liên quan đến một loạt các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động
mạch và bệnh tim mạch bao gồm THA, đề kháng insulin, RLDNG, tăng cholesterol, tăng triglycerid, giảm HDL-C và tăng fibrinogen trong huyết tương. Hơn nữa, kết quả từ các nghiên cứu Framingham Heart Study, Nurse'
Health Study và một số nghiên cứu khác cho thấy có mối liên quan thuận giữa
trọng lượng cơ thể và bệnh ĐMV [29], [42]. Phân bố mỡ trong cơ thể cũng là một yếu tố quan trọng, những người béo bụng (béo trung tâm) có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV cũng như ĐTĐ.
Năm 2000, WHO giới thiệu một phân loại dành riêng cho khu vực châu
Á, phân loại này không chỉ phản ánh tình trạng béo phì mà còn phản ánh tình trạng phân bố mỡ của cơ thể [78]. Béo phì được định nghĩa khi BMI ≥ 25
kg/m2, nhưng ở mức BMI ≥ 23 kg/m2 đã được coi là nguy cơ cao và cần can
1.4.2.5. Hoạt động thể lực
Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Hoạt động
thể lực thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch. Tác động này theo xu hướng tăng dần, mức độ hoạt động thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch càng thấp. Để dự phòng tiên phát, mức độ hoạt động thể lực phù hợp trong suốt đời là đi
bộ nhanh tối thiểu 20 phút/ ngày và từ 4- 6 ngày/ tuần. Vận động với cường độ vừa phải đã là đủ để có những lợi ích về tim mạch (ví dụ giảm huyết áp, tăng HDL - C trong máu...) chứ không phải với cường độ cao (vốn cần để duy
trì thể hình hoặc giảm cân)[39], [47].
1.4.2.6.Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose (xin xem mục 1.5).
1.4.3. Một số yếu tố nguy cơ khác
-Căng thẳng: Phản ứng của cá nhân đối với căng thẳng là một tác nhân
gây hại. Nhiều nhà khoa học đã lưu tâm đến mối liên hệ giữa nguy cơ bệnh ĐMV và căng thẳng trong cuộc sống, hành vi về sức khỏe và trạng thái kinh tế xã hội. Căng thẳng có thể có tác động tạo nên các yếu tố nguy cơ. Ví dụ, người bị căng thẳng có thể ăn quá nhiều, bắt đầu hút thuốc và hút nhiều hơn
bình thường.
- Rượu: Uống rượu quá nhiều có thể làm tăng huyết áp gây ra suy tim và dẫn đến đột quỵ. Nó có thể góp phần làm rối loạn lipid máu, rối loạn nhịp tim, ung thư và các bệnh khác. Nó đóng góp vào chứng béo phì, nghiện rượu, tự tử
và các tai nạn. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy những người uống một lượng nhỏ mỗi ngày sẽ có nguy cơ tim mạch thấp hơn, bao gồm cả giảm tỷ lệ
tử vong do nguyên nhân tim mạch [34], [60], [61. Nguy cơ bệnh tim ở người
uống một lượng rượu vừa phải (trung bình 1 ly đối với phụ nữ và 2 ly đối với
nam giới mỗi ngày) thấp hơn người không uống. 1 ly được xác định khoảng 1-
1/2 ouxơ chất lỏng (fl. oz.) rượu 80 độ cồn (như bourbon, Scotch, vodka, gin v.v..) 1 fl. oz. rượu 100 độ cồn, 4 fl. oz. rượu vang hay 12 fl. oz. bia.
- Chế độ ăn: nhiều bằng chứng thực tế cho thấy chế độ ăn dùng chất béo chưa bão hòa, ngũ cốc nguyên hạt, nhiều rau và hoa quả, thêm acid béo omega - 3 (từ cá, dầu cá hoặc dầu thực vật) có thể phòng ngừa hiệu quả bệnh ĐMV và đột quỵ [39], [41].
1.5.Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose1.5.1. Đại cương 1.5.1. Đại cương
ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăng
glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàn toàn hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa: Đái tháo đường là một
rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu kết hợp với
những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein; bệnh luôn
gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [31], [43].
Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm 1979, được đổi thành “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường ranh giới”….Định nghĩa này được đặt ra dựa trên bằng chứng cho thấy rằng các đối tượng RLDNG không làm tăng nguy cơ bệnh vi mạch nhưng có nguy cơ
cao tiến triển thành đái tháo đường týp 2 thực thụ và có liên quan đến tử vong
do nguyên nhân tim mạch, điển hình là tổn thương mạch máu lớn [52].
Trong gần 30 năm qua, một số nghiên cứu đã cho thấy bệnh tim mạch
cũng như tử vong do bệnh tim mạch cao hơn ở những đối tượng RLDNG so với
những người dung nạp glucose bình thường. Hiện nay, đã có sự quan tâm nhiều hơn đến mối liên quan giữa mức glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để
chẩn đoán ĐTĐ với nguy cơ bệnh tim mạch. Những trường hợp này có đường
pháp dung nạp glucose. Mức glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp có
giá trị tiên lượng bệnh lý tim mạch và tử vong, tin cậy hơn chỉ số glucose lúc đói. RLDNG sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới ĐTĐ týp 2.
Một số yếu tố nguy cơ cao dễ có khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐ
týp 2 là [62] : Tuổi ≥ 45
Người có BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 90 cm với nam và ≥ 80 với nữ
Có người thân thuộc thế hệ cận kề đã mắc bệnh ĐTĐ
Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: thai chết lưu, xảy thai, đái tháo đường thai kỳ, sinh con to (lớn hơn 4000g), tiền sử cân nặng khi sinh
thấp dưới 2500g
Tăng huyết áp vô căn
Người có tiền sử RLDNG hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói
Người có bệnh ĐMV hoặc đột quỵ.
1.5.2. Dịch tễ đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose
Trên Thế giới
Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21, ĐTĐ là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4- 5 ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát triển. Sự bùng nổ ĐTĐ týp 2 và những
biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng [2].
Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), số người
bị đái tháo đường trên toàn thế giới là [2]: - Năm 1994: 110 triệu.
- Năm 1995: 135 triệu. - Năm 2000: 151 triệu.
Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4 % dân số thế giới. Trong đó các nước phát triển tăng 42 %,
các nước đang phát triển tăng 170 %.
Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, RLDNG, trạng thái trung gian
giữa dung nạp glucose bình thường và đái tháo đường týp 2 thực thụ, cũng gia tăng nhanh chóng. Theo thống kê của Hội đái tháo đường toàn cầu WDF, năm