Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV nhập việntại Viện
Tim mạch Quốc Gia từ tháng 01/ 2009 đến tháng 09/ 2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn[64], [36], [51], [27].
Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV: bệnh nhân
được chụp ĐMV qua da có hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch ở ít nhất 1
nhánh ĐMV hoặc bệnh nhân đã có tiền sử can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu
thuật bắc cầu nối chủ - vành.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân
- Bệnh đi kèm nặng: tai biến mạch não mới, hôn mê, ung thư giai đoạn
cuối, suy gan, suy thận nặng...
- Bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường máu lúc đói.
- Bệnh nhân không làm được NPDNG (xuất hiện chóng mặt, buồn nôn
và nôn khi uống nước đường).
2.1.3. Chúng tôi không làm nghiệm pháp dung nạp glucose ở các bệnh nhân
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ
- Glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l hoặc glucose
huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l
- Bệnh nhân có hội chứng ĐMV cấp mà tình trạng lâm sàng chưa ổn định
- Các bệnh nội tiết ảnh hưởng đến glucose máu như: Cushing,
- Sốt, rối loạn nước và điện giải
- Có bệnh nhiễm trùng cấp tính
- Bệnh gan cấp tính.
- Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều tới
chuyển hóa glucose
- Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu,mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời
gian, không phân biệt tuổi, giới.
2.2.3.Các bước tiến hành nghiên cứu
Hỏi bệnh
- Khai thác tiền sử cá nhân (bệnh ĐMV, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu lớn...) và tiền sử gia đình (có
người kế cận thuộc thế hệ thứ nhất mắc bệnh ĐMV sớm).
- Các dấu hiệu cơ năng của bệnh ĐMV: đặc điểm cơn đau ngực (thời điểm xuất hiện, thời gian đau, tính chất cơn đau, vị trí đau) và các triệu chứng
khác (khó thở, trống ngực...)
Khám lâm sàng
- Khám lâm sàng toàn diện và kỹ lưỡng, đặc biệt chú ý tới chỉ số huyết
áp, nhịp tim, dấu hiệu suy tim nếu có và đánh giá mức độ suy tim trên lâm
sàng theo phân độ Killip...và phát hiện các bệnh lý kèm theo.
-Đo chu vi vòng bụng. Đo chiều cao và cân nặng, từ đó tính ra chỉ số
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu; sinh hóa máu (creatinnin, glucose máu lúc đói, phức hợp lipid máu, men tim, HbA1C, ... ), điện tim, siêu âm tim.
- Chụp ĐMV tại phòng chụp mạch - Viện Tim mạch Quốc Gia.
- Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn như trên được làm NPDNG. Các kết quả được ghi chép lại theo một mẫu bệnh án riêng (xin xem phần phụ lục).
2.2.4. Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐMV
Bệnh động mạch vành được chia làm 2 nhóm:
+ Đau thắt ngực ổn định (thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính).
+ Hội chứng ĐMV cấp, bao gồm:
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Hội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên (gồm NMCT không ST
chênh lên và ĐTNKÔĐ)
Chẩn đoán ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên dựa theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học
Việt Nam [9], [10], [11] (xem phần 1.3).
2.2.5.Phương pháp làm nghiệm pháp dung nạp glucose
Quy trình [2]
- Bệnh nhân nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ (ví dụ: từ 20 giờ hôm trước không ăn gì để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau).
- Xét nghiệm đường máu lúc đói trước khi làm nghiệm pháp.
- Cho bệnh nhân uống 82,5g đường loại dextrose monohydrat pha trong 250ml nước để nguội, uống trong vòng 5 phút.
- Xét nghiệm đường máu: bằng máy thử đường máu ACCU-CHECK Advantage II, kết quả được chuẩn hóa sang đường máu huyết tương
tĩnh mạch (tính theo đơn vị mmol/l) theo công thức: [71]
Glucose huyết tương tĩnh mạch = 0,102 + 1,066 × glucose máu mao mạch Glucose huyết tương tĩnh mạch = 0,558 + 1,119 × glucose máu toàn phần
Bảng 2.1. Đánh giá nghiệm pháp rối loạn dung nạp glucose [71]
Nồng độ ĐMTM (mmol/l)
Lúc đói ≥ 7,0
Đái tháo đường
2 giờ sau NPDNG ≥ 11,1 Rối loạn dung nạp
glucose Lúc đói và 2 giờ sau NPDNG <7,0 và ≥ 7,8 Lúc đói 5,6≤ ĐMTM < 7,0 Rối loạn dung nạp
glucose lúc đói 2 giờ sau NPDNG < 7,8
2.2.6. Phương pháp đánh giá tổn thương ĐMV qua
-Địa điểm: tại đơn vị tim mạch can thiệp - Viện Tim mạch quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai.
- Phương tiện: máy chụp mạch số hoá xoá nền của hãng Toshiba (Nhật Bản).
- Tiến hành:
+ Đường vào động mạch qua da theo phương pháp Seldinger, thường là chọc kim động mạch quay, một số được chọc từ động mạch đùi.
ĐMV được chụp ở góc độ (tư thế) cần thiết đủ để có thể bộc lộ rõ các
đoạn nhánh của ĐMV cũng như hình thái thương tổn.
- Đánh giá kết quả: chúng tôi phân tích các thông số sau:
+ Số lượng ĐMV bị tổn thương.
+ Vị trí ĐMV bị tổn thương.
+ Mức độ tổn thương (mức độ hẹp) của ĐMV:
Hình 2.1. Sơ đồ minh hoạ cách đo mức độ % hẹp theo đường kính
của ĐMV.
Mức độ hẹp (%) = (D1-D2)/D1
Vị trí D1: là vị trí ngay trước chỗ hẹp, không thấy thương tổn và được
coi là bình thường của ĐMV trên phim chụp mạch.. Vị trí D2: là vị trí tổn thương hẹp nhất. Đánh giá mức độ hẹp: 0: ĐMV bình thường 1: thành ĐMV không đều 2: hẹp nhẹ < 50% 3: hẹp vừa từ 50%- 70% 4: hẹp rất nhiều > 70% (> 95%: gần tắc) 5: tắc hoàn toàn
Hẹp ĐMV được coi là có ý nghĩa khi có hẹp ≥ 50% đường kính của ĐMV (tương ứng trên lâm sàng có thể biểu hiện đau thắt ngực như đã trình bày ở phần 1.3.2).
2.2.7.Phương pháp đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch
Chúng tôi đánh giá các YTNC như sau:
- Tuổi ở mức nguy cơ: nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi
- Tiền sử gia đình có người thuộc thế hệ cận kề mắc bệnh ĐMV sớm (< 55 tuổi ở nam, < 65 tuổi ở nữ)
- Tiền sử hút thuốc lá (đã bỏ hoặc đang hút)
- Tăng huyết áp: khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân đang điều trị bệnh THA[75].
- Rối loạn lipid máu: bệnh nhân đang điều trị rối loạn lipid máu hoặc
kết quả xét nghiệm máu có biểu hiện rối loạn lipid máu như sau: (dựa theo tiêu chuẩn ATPIII, NCEP 2004 cho người mắc bệnh ĐMV) [38], [70].
Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l và/ hoặc
Triglycerid ≥ 1,73 mmol/l và/ hoặc
HDL-C < 1,03 mmol/l và/ hoặc
LDL-C ≥ 1,8 mmol/l.
- Đo chu vi vòng bụng, chu vi vòng bụng ≥ 80 cm với nữ và ≥ 90 cm ở nam được coi là béo trung tâm [78].
- Đo chiều cao, cân nặng để tính ra chỉ số khối cơ thể (BMI). Phân loại
BMI dựa theo tiêu chuẩn WHO 2000 dành cho người châu Á, chỉ số BMI ≥
23 kg/m2 được coi là quá cân, và cần phải can thiệp(bảng 2.2)[78].
Công thức tính BMI:
m m: trọng lượng cơ thể (kg)
BMI = --- h: chiều cao (m)
Bảng 2.2. Phân loại béo phì theo tình trạng phân bố mỡ trên cơ thể dành cho người châu Á
Yếu tố nguy cơ mắc bệnh Số đo vòng bụng Phân loại theo trọng lượng BMI (kg/m2) Nam < 90cm, Nữ < 80cm Nam ≥ 90cm, Nữ ≥ 80cm Nhẹ < 18.5 Thấp Bình thường
Bình thường 18.5 - 22.9 Bình thường Tăng
Quá cân ≥ 23
Nguy cơ 23 - 24.9 Nhẹ Vừa Béo độ I 25 - 29.9 Vừa Nặng Béo độ II ≥ 30 Nặng Rất nặng
- ĐTĐ và RLDNG: tiêu chuẩn chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO 1999 (xin xem bảng 1.7 - trang 26).
2.3. Xử lý số liệu:
Số liệu thu được từ nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS16.0.
Các tham số là biến liên tục được tính theo công thức: Trị số trung bình
± độ lệch chuẩn (X SD).
Các tham số là biến logic được tính theo tỷ lệ phần trăm (%)
Để phân tích mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với các yếu
tố nguy cơ khác, chúng tôi đã chia đối tượng nghiên cứu ra làm 4 nhóm:
Nhóm 2: nhóm những bệnh nhân có RLDNG.
Nhóm 3: nhóm những bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 bằng
NPDNG.
Nhóm 4: nhóm các bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ týp 2 hoặc được chẩn đoán ĐTĐ khi nhập viện nhưng không phải bằng NPDNG (Gọi chung là nhóm
được chẩn đoán ĐTĐ lúc vào viện).
Để so sánh hai giá trị trung bình chúng tôi dùng "test T - student".
Để so sánh các biến định tính chúng tôi dùng thuật toán khi bình
phương (2).
Chúng tôi sử dụng phép phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến để tìm hiểu mối liên quan giữa RLDNG/ ĐTĐ với một số yếu tố nguy cơ tim
mạch khác.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân
Trong thời gian từ tháng 01/ 2009 đến tháng 09/ 2009, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu trên 240 bệnh nhân có bệnh ĐMV. Các bệnh nhân có các đặc điểm sau:
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi
Đặc điểm về giới:
Trong số 240 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 156 bệnh nhân
nam (65%) và 84 bệnh nhân nữ (35%), tỷ lệ nam/ nữ là 1,86/ 1.
65.0%
35.0%
Nữ Nam
Đặc điểm về tuổi: 0 25,0 28,8 37,2 0,6 6,0 38,1 40,5 17,9 3,6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 <40 40-49 50-59 60-69 >=70 Tuổi Tỷ lệ % Nam Nữ
Biểu đồ3.2: Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhận xét:
- Tuổi trung bình là 64,6 ± 10,0; tuổi thấp nhất là 39, tuổi cao nhất là 89. Tuổi trung bình của nam 63,9 ± 9,9; của nữ là 66,5 ± 11,1; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Tỷ lệ bệnh nhân tăng theo tuổi.
- Chúng tôi không thấy bệnh nhân nữ nào dưới tuổi 40. Dưới 60 tuổi
tỷ lệ bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ, tỷ lệ nam nữ tương đương nhau ở tuổi
60 (p > 0,05), nhưng từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ bệnh ở nữ giới lại cao hơn ở
3.1.2. Phân bố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu49 49 20,4% 24 10% 49 20,4% 118 49,2% ĐTNÔĐ ĐTNKÔĐ
NMCT không ST chênh NMCT có ST chênh
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Trong 240 bệnh nhân nghiên cứu, có 49 ca ĐTNÔĐ (20,4%); 118 ca
ĐTNKÔĐ (49,2%); 24 ca NMCT không ST chênh lên (10%) và 49 ca NMCT có ST chênh lên (20,4%). 3.1.3. Đặc điểm về các chỉ số sinh học Bảng 3.1. Các chỉ số sinh học Các chỉ số Trung bình HA tâm thu (mmHg) 127,2 ± 16,8 HA tâm trương (mmHg) 75,5 ± 8,9 Tần số tim (chu kì/ phút) 74,7 ± 8,2 Độ Killip 1,0 ± 0,2 Độ NYHA 1,5 ± 0,5 Bạch cầu (G/l) 8,3 ± 2,5 Hồng cầu (T/l) 4,5 ± 0,7 Tiểu cầu (G/l) 236,5 ± 69,6 Creatinin (µmol/l) 98,5 ± 20,2 HBA1C (%) 6,2 ± 1,0 Nhận xét:
Các chỉ số trên cho thấy các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi
có tình trạng lâm sàng ổn định. Các bệnh nhân có mức suy tim I-II theo phân
3.2. Nhận xét về tình trạng RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV3.2.1. Nhận xét về tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV 3.2.1. Nhận xét về tỷ lệ RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV
Trong thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2009, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu trên 240 bệnh nhân. Các bệnh nhân được chia làm 4 nhóm:
Nhóm 1: nhóm những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường
Nhóm 2: nhóm những bệnh nhân có RLDNG
Nhóm 3: nhóm những bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 bằng NPDNG
Nhóm 4: nhóm các bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ týp 2 hoặc được chẩn đoán khi
nhập viện nhưng không phải bằng NPDNG (gọi chung là nhóm ĐTĐ được
chẩn đoán lúc vào viện).
Bảng3.2. Tỷ lệ các nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm 1 77 32,1 Nhóm 2 70 29,2 Nhóm 3 43 17,9 Nhóm 4 50 20,8 Tổng số 240 100% Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân RLDNG chiếm tỷ lệ khá cao (29,2%), không có sự
khác biệt so với tỷ lệ bệnh nhân có dung nạp glucose bình thường (p > 0,05). - Tỷ lệ bệnh nhân mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 nhờ NPDNG tương
đương với tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán lúc vào viện (17,9% so với
- Có gần một nửa số bệnh nhân nghiên cứu có tình trạng rối loạn
chuyển hóa glucose không được biết từ trước (47,1%).
3.2.2. Nhận xét về tổn thương ĐMV ở bệnh nhân có RLDNG Số động mạch vành bị tổn thương: Số động mạch vành bị tổn thương: Bảng 3.3. Tỷ lệ số mạch bị tổn thương ở 4 nhóm bệnh nhân. Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Số mạch bị tổn thương n % n % n % n % 1 nhánh 54 70,1 36 51,4 14 32,6 12 24,0 2 nhánh 18 23,4 24 34,3 19 44,2 18 36,0 3 nhánh 5 6,5 10 14,3 10 23,3 20 40,0 Tổng 77 100 70 100 43 100 50 100 Nhận xét:
- Tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh ĐMV (≥ 2 nhánh) tăng dần từ nhóm 1
đến nhóm 4.
- Tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 (p= 0,02) và thấp hơn so với nhóm 4 (p = 0,002).
- Tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh ở nhóm 2 và nhóm 3 không có sự khác
2,16 1,91 1,63 1,36 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm Số mạch Số mạch trung bình
Biểu đồ3.4. Số ĐMV tổn thương trung bình của các 4 nhóm bệnh nhân
Nhận xét:
- Chúng tôi nhận thấy số ĐMV tổn thương trung bình tăng dần từ nhóm 1 đến nhóm 4. Số ĐMV bị tổn thương ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (p < 0,05). Số ĐMV bị tổn thương ở nhóm 2 thấp hơn so với nhóm 4 (p < 0,001). Không có sự khác biệt giữa số ĐMV bị tổn thương ở nhóm 2 và nhóm 3 (p > 0,05).
-Như vậy mức độ tổn thương ĐMV ở nhóm có RLDNG và nhóm ĐTĐ
mới phát hiện ở trạng thái trung gian giữa mức độ tổn thương ĐMV ở nhóm
Vị trí động mạch vành bị tổn thương:
Bảng 3.4. Số ĐMV bị tổn thương theo vị trí của 4 nhóm bệnh nhân.
Nhóm 1 (n = 77) Nhóm 2 (n = 70) Nhóm 3 (n = 43) Nhóm 4 (n = 50) ĐM tổn thương N % n % n % n % Tổng LM 5 6,5 7 10,0 6 14,0 7 14,0 25 LAD 53 68,8 54 77,1 36 83,7 42 84,0 185 LCX 22 28,6 24 34,3 17 39,5 28 56,0 93 RCA 32 41,6 30 42,9 24 55,8 33 66,0 120 28,6 6,5 68,8 41,6 34,3 10,0 77,1 42,9 39,5 83,7 14,0 55,8 56,0 14,0 84,0 66,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 LM LAD LCX RCA Nhóm Tỷ lệ % Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tổn thương ở các động mạch vành Nhận xét:
- Tỷ lệ tổn thương động mạch liên thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất, sau
đó là động mạch vành phải, và tiếp đến là động mạch mũ.
- Tỷ lệ tổn thương ở cả 3 nhánh động mạch vành (LAD, LCX và RCA)