Để phân tích mối liên quan giữa RLDNG/ ĐTĐ với một số YTNC
khác, chúng tôi gộp chung nhóm ĐTĐ được chẩn đoán bằng NPDNG và
nhóm ĐTĐ được chẩn đoán lúc vào viện thành 1 nhóm. Chúng tôi so sánh các thông số của nhóm RLDNG/ hoặc của nhóm ĐTĐ với các thông số của nhóm
bình thường.
Khi phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến (RLDNG hoặc ĐTĐ
là biến phụ thuộc, các YTNC tim mạch khác là biến độc lập), chúng tôi thu
Bảng 3.8. Phân tích hồi qui logistic đơn biến
RLDNG Đái tháo đường
YTNC Odd Ratio
(95% CI) p Odd Ratio (95% CI) P Tuổi ≥ 70 1,89 (1,22 - 4,20) 0,01 3,71 (1,83 - 8,48) < 0,001 THA 2,65 (1,24 - 5,66) 0,01 2,91 (1,43 - 5,90) < 0,01 Tiền sử gia đình 0,94 (0,29 - 2,94) > 0,05 2,4 (0,94 - 6,09) 0,06 Hút thuốc lá 1,01 (0,53 - 1,94) > 0,05 0,94 (0,51 - 1,72) > 0,05 BMI ≥ 23 2,52 (1,27 - 5,00) < 0,01 2,39 (1,26 - 4,57) < 0,01 VB ≥ 90 với nam; ≥ 80 với nữ 2,23 (1,13 - 4,41) < 0,05 2,91 (1,53 - 5,52) 0,001 Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l 1,65 (0,85 - 3,23) > 0,05 1,31 (0,69 - 2,47) > 0,05 Triglycerid ≥ 1,73 mmol/l 2,16 (1,10 - 4,23) < 0,05 2,56 (1,36 - 4,83) < 0,01 HDL -C ≤ 1,04 mmol/l 1,38 (0,71 - 2,73) > 0,05 2,04 (1,09 - 3,81) < 0,05 LDL - C ≥ 1,8 mmol/l 2,03 (1,05 - 3,93) < 0,05 2,52 (1,35 - 4,71) < 0,01 Biến cố mạch máu lớn 2,02 (1,01 - 4,05) < 0,05 2,91 (1,53 - 5,52) 0,01 Nhận xét:
Chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan giữa hầu hết các YTNC với
Không thấy mối liên quan giữa hút thuốc lá, tăng cholesterol với
RLDNG/ ĐTĐ.
Giảm HDL-C có liên quan với ĐTĐ nhưng không thấy liên quan với
RLDNG.
Bảng 3.9. Phân tích hồi qui logistic đa biến
RLDNG Đái tháo đường
YTNC OR hiệu chỉnh p OR hiệu chỉnh P Tuổi ≥ 70 2,20 (1,20 - 6,78) 0,02 4,43 (2,49 - 11,08) < 0,001 Tiền sử gia đình 0,88 (0,24 - 3,33) > 0,05 1,20 (0,39 - 3,23) > 0,05 THA 3,01 (1,22 - 8,08) < 0,05 1,32 (0,59 - 2,97) > 0,05 Hút thuốc lá 1,50 (0,6 - 3,4) > 0,05 0,94 (0,51 - 1,72) > 0,05 BMI ≥ 23 2,45 (1,07 - 5,63) < 0,05 2,67 (1,26 - 4,57) < 0,01 VB ≥ 90 với nam; ≥ 80 với nữ 1,48 (0,65 - 3,36) > 0,05 2,67 (0,72 - 3,43) > 0,05 Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l 2,21 (0,98 - 4,95) 0,06 1,54 (0,70 - 3,39) > 0,05 Triglycerid ≥ 1,73 mmol/l 1,45 (0,66 - 3,17) > 0,05 2,06 (0,94 - 4,53) 0,07 HDL -C ≤ 1,04 mmol/l 1,93 (0,81 - 4,56) > 0,05 1,88 (0,89 - 4,00) > 0,05 LDL - C ≥ 1,8 mmol/l 1,71 (0,77 - 3,7) > 0,05 1,56 (0,72 - 3,37) > 0,05 Biến cố mạch máu lớn 3,07 (1,32 - 7,12) < 0,01 2,18 (1,07 - 4,47) < 0,05
Nhận xét:
Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa tuổi ≥ 70, BMI ≥ 23 và biến
cố mạch máu lớn với RLDNG cũng như với ĐTĐ.
- Tuổi ≥ 70 có nguy cơ bị RLDNG gấp 3,2 lần so với người < 70 tuổi
(OR h/c = 3,2; 95%CI = 1,20 - 8,78).
-Người có BMI ≥ 23 có nguy cơ bị RLDNG gấp 2,45 lần so với người
có BMI < 23 (OR h/c = 2,45; 95%CI = 1,07 - 5,63).
-Người có biến cố mạch máu lớn có nguy cơ bị RLDNG gấp 3 lần so
với những người chưa có biến cố mạch máu lớn (OR h/c = 3,07; 95%CI = 1,32 - 7,12).
Chúng tôi còn nhận thấy có mối liên quan giữa THA với RLDNG. Bệnh nhân THA có nguy cơ bị RLDNG cao gấp 3 lần so với người không có THA (OR h/c = 3,01; 95%CI = 1,22 - 8,08)
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân4.1.1. Tuổi và giới
4.1.1. Tuổi và giới
Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu trong nghiên cứu là 64,6. Tuổi trung bình của nữ cao hơn của nam (66,5 so với 63,9; p < 0,05). Phân bố bệnh ở nam giới cao hơn ở nữ giới (65% so với 35%). Tuổi trung
bình của các bệnh nhân nghiên cứu tương tự nhau ở 4 nhóm.
Tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm đa số (65%), tỷ lệ nam/ nữ là 1,86/1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của các nghiên cứu khác:
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong các nghiên cứu
Tuổi trung bình Nam giới Nữ giới Cả nam và nữ
Chúng tôi 63,9 63,9 64,6
Nguyễn Thanh Huyền [5] 64,9 China Heart Survey [27] 68
(56 -75)
71 (65 -77)
69 (59 -76) Euro Heart Survey [51] 64
(56 -73)
70 (63 -76)
66 (57 - 74)
4.1.2. Phân bố bệnh ĐMV của các đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân có hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên chiếm tỷ lệ cao nhất (59,2%), sau đó đến NMCT có ST chênh lên (20,4%) vàĐTNÔĐ (20,4%).
Nghiên cứu China Heart Survey cũng có phân bố bệnh tương tự, tỷ lệ
bệnh nhân có hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên chiếm tỷ lệ cao nhất
(46,7%), sau đó đến đau thắt ngực ổn định (25,4%), rồi đến NMCT cấp
(17,2%).
4.1.3. Đặc điểm các chỉ số sinh học
Nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân có tình trạng lâm
sàng ổn định, do đó các chỉ sinh học cũng nằm gần giới hạn bình thường. Các bệnh nhân đều mức phân độ suy tim NYHA I - II, và độ killip I - II, không có bệnh nhân nào ở mức độ killip III - IV.
Công thức máu cho thấy các chỉ số trong giới hạn bình thường: bạch
cầu 8,3 G/l, hồng cầu 4,5 T/l và tiểu cầu 236,5 G/l.
4.2. Tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp ≥ 50% ĐMV4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có rối loạn dung nạp glucose 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có rối loạn dung nạp glucose
Nghiên cứu trên 240 bệnh nhân nhập viện có bệnh ĐMV, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có RLDNG khá cao 29,1%, số lượng bệnh nhân
ĐTĐmới được chẩn đoán bằng NPDNGchiếm tỷ lệ tương đương với số bệnh
nhân được chẩn đoán ĐTĐ lúc vào viện (19,7% so với 20,8%, p > 0,05)
(Bảng 3.2).
Tỷ lệ các bệnh nhân chưa được phát hiện tình trạng bất thường về
đường máu (nhóm có RLDNG và nhóm ĐTĐ được chẩn đoán bằng NPDNG)
là khá lớn, chiếm 47,1% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả này cho thấy
gần một nửa số bệnh nhân đã bị bệnh ĐMV không được phát hiện tình trạng
bất thường chuyển hoá glucose. Đây thực sự là vấn đề cần được quan tâm, vì
đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng RLDNG là một yếu tố nguy cơ độc
cơ tử vong do bệnh ĐMV cao hơn hai lần so với những người có dung nạp
glucose bình thường [39], [50], [67].
Nguyễn Thanh Huyền đã nghiên cứu trên 245 bệnh nhân có tổn thương động mạch vành cũng cho kết quả tương tự. Tỷ lệ RLDNG là 29,8%, tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán bằng NPDNG 22,9% và tỷ lệ ĐTĐ lúc nhập viện là 23,7% [5].
Một số nghiên cứu khác trên thế giới về RLDNG ở người có bệnh ĐMV cũng cho kết quả tương tự, có khoảng một nửa số bệnh nhân nghiên cứu không biết có tình trạng rối loạn chuyển hoá glucose (xem bảng 4.2).
Bảng 4.2. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có bệnh động
mạch vành trong một số các nghiên cứu
Tác giả RLDNG ĐTĐ mới ĐTĐ
Chúng tôi 29,1% 19,7% 20,8%
Bartnik [51]
(Euro Heart Survey) 32% 17% 30,7%
Da-Yi Hu [27]
(China Heart Survey) 24,02% 17,34% 35,58%
Nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc trên 3513 bệnh nhân có bệnh ĐMV cho thấy 24,02% tổng số bệnh nhân bị RLDNG, 17,34% bệnh nhân
được chẩn đoán ĐTĐ nhờ NPDNG và 35,58% bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán lúc vào viện [27].
Một nghiên cứu lớn khác thực hiện trên 110 trung tâm tại 25 nước
Châu Âu, có 4961 bệnh nhân có bệnh ĐMV tham gia, cho thấy tỷ lệ RLDNG
là 32%, tỷ lệ ĐTĐ phát hiện nhờ NPDNG là 17% và tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán lúc vào viện là 30,7% [51].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phản ánh thực trạng chung tại
Việt Nam cũng như trên thế giới về bệnh ĐTĐ, về hiểu biết của người dân về
bệnh, về thực trạng chẩn đoán và quản lý ĐTĐ. Theo báo cáo của WDF tại
Hội nghị thượng đỉnh Đái tháo đường Hà Nội 2006, tỷ lệ ĐTĐ đang tăng
nhanh ở mọi quốc gia trên thế giới; đặc biệt là khu vực Đông Nam Á, dự đoán
từ 2007 - 2025, số người bị ĐTĐ sẽ tăng từ 43 triệu lên 78,5 triệu. Dự đoán
tại Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ sẽ tăng lên gấp đôi đến năm 2025. Bên cạnh đó, tỷ lệ
RLDNG cũng gia tăng nhanh chóng, dự báo có khoảng 60% RLDNG ở thời điểm hiện tại sẽ phát triển thành ĐTĐ vào năm 2025[49].Như vậy cũng đồng
nghĩa với một số lượng lớn người sẽ có tổn thương mạch máu âm thầm, thậm
chí, có thể dẫn đến biến chứng tim mạch nặng nề nếu không được phát hiện
và can thiệp kịp thời.
4.2.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có RLDNG
Về số lượng động mạch vành bị tổn thương
Tỷ lệ số mạch vành bị tổn thương có ý nghĩa (hẹp ≥ 50%) và số động
mạch vành trung bình bị tổn thương của bệnh nhân bị RLDNG thể hiện ở
bảng 3.3 và biểu đồ 3.4.
Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương 1 nhánh ĐMV giảm
dần từ nhóm bệnh nhân có dung nạp glucose bình thường, đến nhóm có
RLDNG, tiếp đến là các nhóm bệnh nhân ĐTĐ (với tỷ lệ lần lượt là 70,1%, 51,4%, 32,6% và 24,0%). Ngược lại, ở lần lượt 4 nhóm đó, tỷ lệ bệnh nhân bị
tổn thương nhiều nhánh (≥ 2 nhánh) lại tăng dần (với tỷ lệ lần lượt là 29,9%, 38,6%, 67,5% và 76,0%).
Tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh ở nhóm bệnh nhân có RLDNG cao hơn
so với nhóm bệnh nhân không có RLDNG có ý nghĩa thống kê (p = 0,02), và thấp hơn so với nhóm được chẩn đoán ĐTĐlúc vào viện (p = 0,002).
Tương tự khi tính số động mạch vành tổn thương trung bình của các
nhóm bệnh nhân, chúng tôi cũng ghi nhận số động mạch vành tổn thương của
nhóm có rối loạn dung nạp glucose cao hơn nhóm không có rối loạn dung nạp
glucose (1,63 so với 1,36, p < 0,05 ), và thấp hơn rất có ý nghĩa thống kê so với nhóm đái tháo đường đã được chẩn đoán (p < 0,001).
Nguyễn Thanh Huyền nghiên cứu về đặc điểm tổn thương động mạch
vành ở bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose cũng ghi nhận tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân này ở trạng thái trung gian giữa nhóm RLDNG và nhóm bệnh nhân ĐTĐ [5]. Tuy nhiên số ĐMV tổn thương trung bình của
nhóm RLDNG trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (1,63 so với 1,38, p < 0,05). Chúng tôi tính tỷ lệ này trên các bệnh nhân có bệnh động mạch vành (có hẹp ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh ĐMV khi chụp ĐMV qua da), Nguyễn
Thanh Huyền tính tỷ lệ này ở các bệnh nhân có hẹp ≥ 70% ĐMV trên phim chụp ĐMV, đây có thể là lý do giải thích cho sự khác biệt này.
Về vị trí tổn thương ĐMV
Khi nghiên cứu kết quả chụp động mạch vành của các bệnh nhân,
chúng tôi thấy vị trí tổn thương hay gặp nhất là ĐMVLTTr (78,8% tổng số
bệnh nhân), thứ hai đến ĐMV phải (49,2%), và sau cùng là ĐM mũ (37,5%). Tỷ lệ tổn thương của các nhánh ĐMVLTTr, ĐMV phải và ĐM mũ ở
nhóm có rối loạn dung nạp glucose cao hơn so với nhóm không có rối loạn dung nạp glucose, và thấp hơn so với nhóm đái tháo đường, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Các nghiên cứu về chụp và can thiệp động mạch vành trong nước và trên thế giới cũng cho kết quả tương tự. Tổn thương hay gặp nhất ở ĐMVLTTr, sau đó là ĐMV phải, cuối cùng là ĐM mũ [4], [5], [16].
4.3. Bàn luận về các yếu tố nguy cơ tim mạch, và mối liên quan giữa các yếu tố này với RLDNG yếu tố này với RLDNG
4.3.1. Về tuổi
Phân bố về tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu thể hiện ở biểu đồ 3.2 và 3.6. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng theo tuổi. Phần lớn bệnh nhân ở mức tuổi nguy cơ bệnh ĐMV (nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi), chiếm 92,5% tổng số bệnh nhân nghiên cứu.
Ở độ tuổi dưới 60, tỷ lệ bệnh gặp nhiều ở nam hơn ở nữ. Tỷ lệ mắc
bệnh ở nam và nữ giới tương tự nhau ở độ tuổi 60 (p > 0,05). Nhưng đặc biệt ở tuổi trên 70, tỷ lệ nam giới cao hơn hẳn (38,1% so với 28,8%, p < 0,05).
Tỷ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi ở 2 nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm RLDNG (p <
0,05). Tỷ lệ này ở nhóm RLDNG cũng cao hơn ở nhóm dung nạp glucose
bình thường (p < 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu về
bệnh ĐMV. Nguyễn Quang Tuấn và Phạm Quang Huy nghiên cứu về NMCT
cấp được can thiệp ĐMV qua da, cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng theo tuổi
[4], [16]. Nguyễn Quang Tuấn còn chứng minh rằng tuổi ≥ 70 là yếu tố tiên
lượng độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp qua da.
4.3.2. Về giới
Qua phần trên cho thấy bệnh ĐMV có liên quan đến tuổi và giới tính. Tuy nhiên chúng tôi không thấy mối liên quan giữa giới và RLDNG/ ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân nữ giới ở nhóm RLDNG không có sự khác biệt so với các
nhóm khác (p > 0,05) (Biểu đồ 3.6).
Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình năm 2001, tỷ lệ ĐTĐ ở nữ và ở nam tương đương nhau nhưng tỷ lệ RLDNG ở nữ cao hơn hẳn ở nam (8,9% so với
5,9%), tuy nhiên đây là nghiên cứu thực hiện trên đối tượng dân cư độ tuổi 30
- 64 ở 4 thành phố lớn tại Việt Nam [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh
Huyền cũng cho kết quả tương tự chúng tôi, chưa thấy mối liên quan giữa
giới tính với RLDNG/ ĐTĐ[5].
Các nghiên cứu khác về RLDNG ở bệnh nhân có bệnh ĐMV cũng cho
kết quả tương tự [27], [51]. Nghiên cứu Euro Heart Survey và China Heart Survey này cũng thấy rằng phân bố nam và nữ tương tự nhau ở các nhóm rối
loạn chuyển hoá đường (RLDNG, ĐTĐ chẩn đoán bằng NPDNG và ĐTĐ có
từ trước) [27].
4.3.3. Về hút thuốc lá
Tỷ lệ chung các bệnh nhân hút thuốc lá trong nghiên cứu là 46,3%, tất cả đều là nam giới (chiếm 71,2% số bệnh nhân nam). Trong đó có 62
bệnh nhân đã ngừng hút thuốc, 49 bệnh nhân đang hút thuốc (chiếm lần lượt 39,7% và 31,4% tổng số bệnh nhân nam). Tỷ lệ hút thuốc lá không có
sự khác biệt giữa nhóm RLDNG và các nhóm khác khi so sánh từng cặp
một.
Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như
trong một số nghiên cứu về bệnh ĐMV khác. Nguyễn Thanh Huyền nghiên cứu thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân có tổn thương ĐMV là 49,4%, không thấy sự khác biệt về tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm RLDNG so với các nhóm có
Bảng 4.3. Tỷ lệ hút thuốc lá trong các nghiên cứu
Tỷ lệ chung (%) Đang hút (%) Đã ngừng hút (%)
Của chúng tôi 46,3 31,4 39,7
Da-Yi Hu [27] 50 20 30
Bartnik [51] 62 22 40
Tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như
của Da- Yi Hu, nhưng thấp hơn nhiều so với của Bartnik. Nghiên cứu của
chúng tôi và Da-Yi Hu có đặc điểm chung là nghiên cứu trên người Châu Á
do vậy có nhiều nét tương đồng về văn hoá, tập quán. Trong nghiên cứu của
chúng tôi tất cả bệnh nhân hút thuốc lá đều là nam giới, không có bệnh nhân
nữ giới hút thuốc. Cũng gần như vậy, Da- Yi Hu thống kê thấy đa số bệnh
nhân hút thuốc là nam giới, chỉ có 9% tổng số nữ giới có hút thuốc lá. Khác
hẳn với nghiên cứu của Bartnik trên người Châu Âu, có tới 33% tổng số bệnh
nhân nữ hút thuốc lá.
4.3.4. Về tiền sử gia đình
Chúng tôi nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm ở nhóm RLDNG không khác biệt so với nhóm dung nạp glucose
bình thường (8,6% so với 9,1%; p > 0.05), không khác biệt có ý nghĩa so với nhóm ĐTĐ phát hiện bằng NPDNG (8,6% so với 16,3%, p > 0,05). Tỷ lệ
bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐMV sớm ở nhóm ĐTĐ chẩn đoán
lúc vào viện cao hơn hẳn so với nhóm RLDNG và nhóm dung nạp glucose
4.3.5. Về tăng huyết áp
Nghiên cứu trên 240 bệnh nhân có bệnh động mạch vành, chúng tôi thấy có số lượng lớn, 181 bệnh nhân bị THA chiếm tỷ lệ 75,4%. Trong đó, hơn một phần ba số bệnh nhân THA (27,9%) không được điều trị hoặc mới được phát hiện THA lần đầu lúc vào viện. Tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm
RLDNG cao hơn ở nhóm dung nạp glucose bình thường (81,4% so với
62,3%, p < 0,05). Tỷ lệ THA ở nhóm RLDNG và ở nhóm ĐTĐ mới phát hiện
và ĐTĐ cũ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch, đặc biệt đối với
bệnh ĐMV. THA đóng vai trò bệnh sinh quan trọng trong hình thành bệnh
tim thiếu máu cục bộ cũng như bệnh lý mạch máu não, suy tim, suy thận. Tuy
