rối loạn dung nạp glucose [45]:
Cả vữa xơ động mạch và RLDNG đều là một quá trình mang tính tổng
hợp và hệ thống, ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan và con đường chuyển hoá.
Mỗi thành phần của hội chứng chuyển hoá, trong đó có ĐTĐ và RLDNG, đều
dẫn đến xơ vữa động mạch. Rối loạn đầu tiên là sự đề kháng insulin ở mức độ
tế bào mỡ làm tăng hấp thu triglicerid của nội bào và giải phóng acid béo tự
do vào vòng tuần hoàn. Acid béo tự do tăng lên do đề kháng insulin ở mô
mỡ, sẽ xâm nhập vào gan làm thay đổi quá trình sản xuất và chế tiết VLDL
(là những phần tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp). VLDL tăng lên dẫn đến tăng mỡ máu.
Hơn nữa, VLDL làm biến đổi protein vận chuyển cholesterol - ester từ
HDL và LDL thành VLDL. Sự biến đổi này dẫn đến giảm thấp HDL và làm
tăng LDL. Apoprotein A - I (ApoA-I), một lipoprotein chính của HDL cũng
bị thay đổi song song với HDL, chuyển cholesterol thừa từ trong tế bào và chuyển cholesterol từ các mô ngoại biên đến gan. ApoA-I thường được gọi là "yếu tố vận chuyển cholesterol ngược chiều". ApoA-I có thể làm mất liên kết
của triglicerid giàu HDL và có thể được lọc bởi thận và chuyển hoá bởi tế bào
ống thận. Như vậy sẽ làm giảm khả năng "vận chuyển ngược chiều" của HDL. Triglicerid giàu LDL dưới quá trình phân giải lipid sẽ trở nên nhỏ hơn và đặc hơn. Sự giảm thấp của HDL và LDL nhỏ hơn, đặc hơn là các yếu tố nguy cơ độc lập cho các nguy cơ tim mạch. Các yếu tố nguy cơ tuần hoàn như
rối loạn chuyển hoá lipid dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc của thành động
mạch. Sự tổn thương tế bào nội mạc do sự thay đổi tính thấm và do các
LDL có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành vữa xơ động mạch.
Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy, bằng cách làm giảm LDL- C thì tỷ lệ tử
vong do tim mạch giảm hẳn. LDL-C giảm thì số lượng các tổn thương ở
thành mạch cũng giảm và LDL bị oxy hoá qua các quá trình khác nhau. Quá trình oxy hóa sẽ làm tăng sự đề kháng insulin dẫn đến tăng oxy hóa LDL
trong thành mạch. Nó được đánh giá bởi các phần tử LDL-c nhỏ, đặc như một
dấu ấn của một thành phần của cholesterol dễ bị oxy hoá bởi vì nó có tỷ lệ lớn hơn apolipoprotein B.
Với LDL, tế bào đại thực bào trở nên rất quan trọng. Đại thực bào làm
tăng oxy hoá LDL-C và tăng đẩy LDL-C ra khỏi thành mạch, vùi nó vào tế
bào bọt. Những tế bào bọt này là nơi chứa lipid, nó bám dính vào thành mạch
và kết hợp lại tạo thành những vạch mỡ. Đó là nguyên nhân quan trọng đầu
tiên của sự thay đổi thành mạch và là dấu ấn thứ nhất của quá trình vữa xơ. Tế bào cơ trơn sẽ xâm nhập vào vùng của tế bào bọt và đầu của các dải xơ. Các
tế bào bọt thường chết, để lại những mẩu lipid để phát triển thành những
mảng xơ vữa. Cùng với sự tổn thương nội mạc mạch máu, các tế bào đơn
nhân sẽ bám dính vào thành mạch do các yếu tố bám dính được bài tiết ra. Đó
là một yếu tố quan trọng để bạch cầu bám dính và xâm nhập vào thành mạch.
Với quá trình tổn thương mạch máu, yếu tố MCP-1 được tiết ra từ tế bào nội
mạc và tế bào cơ trơn mạch máu tăng lên. Tế bào đơn nhân thay đổi hình dạng và hoạt hoá, kích ứng đại thực bào hấp thu LDL-C đã bị oxy hoá.
Hơn nữa, tế bào lympho T nhận được các tín hiệu hấp dẫn nó đến các tổ
chức viêm, làm tăng các yếu tố viêm như TNF , các yếu tố này có thể kích ứng đại thực bào và các tế bào thành mạch hoạt động. Trên thực tế các mô mỡ được coi như là một phức bộ chế tiết các cytokin viêm, bao gồm cả TNF . Tình trạng
RLDNG có rất nhiều các bất thường dẫn đến khởi phát quá trình vữa xơ động
Hình 1.4. Quá trình hình thành mảng xơ vữa và đáp ứng miễn dịch
với LDL oxy hoá
1.6.2 Các nghiên cứu liên quan đến đái tháo đường/ rối loạn dung nạp glucose và bệnh động mạch vành
Trên thế giới
ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ tương đương với bệnh ĐMV. Bệnh ĐMV
khi kết hợp với ĐTĐthì có tiên lượng xấu hơn nhiều, nguy cơ tử vong cũng như các biến cố tim mạch cao hơn một cách rõ rệt. Bệnh tim mạch nói chung
là nguyên nhân tử vong ở 75 % ở bệnh nhân ĐTĐ, trong đó nguyên nhân do
bệnh ĐMV chiếm phần lớn. Hầu hết các thăm dò trong chẩn đoán và điều trị
bệnh ĐMV đều đề cập đến nhóm bệnh nhân ĐTĐ như một nhóm đặc biệt đáng lưu ý.
Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có ĐTĐ
chiếm khoảng từ 20 – 30 % [22], [28], [51]. Trong nghiên cứu BARI (Bypass Receptor thu gom
yếu tố tiền viêm,cytokin yếu tố viêm, cytokin, KT, khởi phát qt bệnh Re thu gom kết dính và oxy hoá LDL TB bọt
Angioplasty revascularisation Investigation), bệnh nhân bị bệnh ĐMV có
ĐTĐ chiếm gần 20 % [19]. Một báo cáo khác của tác giả Henry về tình hình bệnh ĐMV và ĐTĐ tại bệnh viện Broussais ở Pháp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
bị ĐTĐ trong nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV là 22,6%; trong đó có tới
31,5 % bị bệnh cả 3 động mạch vành so với 22,3% ở nhóm không bị ĐTĐ[19]. Các nghiên cứu khác cũng đều cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có xu hướng
tổn thương nhiều động mạch vành hơn, động mạch vành thường nhỏ hơn, tổn
thương lan toả và phức tạp hơn. Nghiên cứu của tác giả Mousa, khi làm siêu âm trong lòng ĐMV thấy rằng đường kính lòng mạch ở nhóm ĐTĐ không nhỏ hơn so với nhóm không ĐTĐ, nhưng do mảng xơ vữa phát triển nhiều hơn nên đường kính thực của lòng mạch lại nhỏ hơn đáng kể[19].
Số lượng những nghiên cứu và những bài báo dành cho nhóm đối tượng bị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ kết hợp với bệnh ĐMV nói riêng, từ trước đến nay là rất nhiều, nhưng với nhóm đối tượng tiền ĐTĐ - RLDNG - thì ít
được quan tâm hơn; cho đến gần đây, khi mà người ta nhận thấy những hậu
quả cũng rất nặng nề ngay cả khi bệnh nhân mới chỉ có mức glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ và chưa có triệu chứng lâm
sàng, thì RLDNG mới được lưu ý.
Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm bị RLDNG có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn nhóm dung nạp glucose bình thường một cách có ý nghĩa. Đối tượng RLDNG có nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV cao hơn gấp hai lần so với người
có dung nạp glucose bình thường [50], [57].
Tăng glucose máu sau ăn thực sự khởi động cho các biến chứng ở mạch máu, đặc biệt là với mạch máu lớn. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự phát triển
của mảng xơ vữa động mạch thường xuất hiện trước khi chẩn đoán ĐTĐ, những thay đổi glucose máu sau ăn thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch trước khi glucose máu lúc đói bị ảnh hưởng[57], [59], [62].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng RLDNG là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong và sống còn do bệnh ĐMV [69]. Nguy cơ sống còn và tử
vong do bệnh ĐMV là tương tự nhau giữa nhóm bệnh nhân RLDNG và đái tháo đường mới được chẩn đoán.
Nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc trên 3.513 bệnh nhân có bệnh ĐMV cho thấy 24,02% tổng số bệnh nhân bị RLDNG, 17,34% bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nhờ NPDNG và 35,58% bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán lúc vào viện [27].
Nghiên cứu Euro Heart Survey thực hiện trên 110 trung tâm tại 25 nước Châu Âu, nghiên cứu trên 4.961 bệnh nhân có bệnh ĐMV, cho thấy tỷ lệ
RLDNG là 32%, tỷ lệ ĐTĐ phát hiện nhờ NPDNG là 17% và tỷ lệ ĐTĐ được
chẩn đoán lúc vào viện là 30,7% [51].
Nghiên cứu trên 11.216 người trưởng thành tại 6 thành phố lớn ở Ấn Độ, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ và tỷ lệ RLDNG lần lượt là 12,1%; 14,0%. Các tỷ lệ này tăng lên theo mức độ tuổi. Nghiên cứu còn chứng minh thấytuổi, BMI và tiền sử gia đình mắc ĐTD là yếu tố nguy cơ độc lập của RLDNG/ ĐTĐ[68].
Tại Việt Nam
Theo Nguyễn Quang Tuấn, tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ trong nhóm bệnh
nhân tổn thương ĐMV là 12,2 % [15].
Năm 1999, nghiên cứu của Nguyễn Quốc Thái với những bệnh nhân được tiến hành can thiệp ĐMV, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐtrong nhóm này là 8,6 %
(đứng thứ 3, sau tăng huyết áp và yếu tố gia đình) [14].
Năm 2002, trong nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh
nhân ĐTĐcủa Lê Thị Yến, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong số những bệnh nhân
ĐTĐ có số mạch bị tổn thương nhiều hơn (2,56 so với 1,89), tổn thương phức
tạp hơn (tỷ lệ type B và C cao hơn đáng kể: 79 % so với 18 %), tổn thương
thân chung ĐMV trái cao hơn, tỷ lệ tắc hoàn toàn cũng cao hơn so với nhóm
không bị ĐTĐ[19].
Ở Việt nam, bệnh ĐMV ở người có RLDNG cũng đã bắt đầu được
quan tâm. Nguyễn Thanh Huyền đã nghiên cứu đặc điểm tổn thương ĐMVở người có RLDNG, cho thấy số lượng ĐMV bị tổn thương có ý nghĩa cao hơn ở nhóm đối tượng này so với nhóm dung nạp glucose bình thường, tính chất
tổn thương cũng nặng hơn có ý nghĩa thống kê [5].
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu dịch tễ học điều tra tỷ lệ RLDNG/
ĐTĐ trên phạm vi toàn quốc và tại các thành phố lớn [1], [2], nhưng chưa có
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV nhập việntại Viện
Tim mạch Quốc Gia từ tháng 01/ 2009 đến tháng 09/ 2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn[64], [36], [51], [27].
Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV: bệnh nhân
được chụp ĐMV qua da có hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch ở ít nhất 1
nhánh ĐMV hoặc bệnh nhân đã có tiền sử can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu
thuật bắc cầu nối chủ - vành.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân
- Bệnh đi kèm nặng: tai biến mạch não mới, hôn mê, ung thư giai đoạn
cuối, suy gan, suy thận nặng...
- Bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường máu lúc đói.
- Bệnh nhân không làm được NPDNG (xuất hiện chóng mặt, buồn nôn
và nôn khi uống nước đường).
2.1.3. Chúng tôi không làm nghiệm pháp dung nạp glucose ở các bệnh nhân
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ
- Glucose huyết tương tĩnh mạch bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l hoặc glucose
huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l
- Bệnh nhân có hội chứng ĐMV cấp mà tình trạng lâm sàng chưa ổn định
- Các bệnh nội tiết ảnh hưởng đến glucose máu như: Cushing,
- Sốt, rối loạn nước và điện giải
- Có bệnh nhiễm trùng cấp tính
- Bệnh gan cấp tính.
- Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều tới
chuyển hóa glucose
- Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu,mô tả cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời
gian, không phân biệt tuổi, giới.
2.2.3.Các bước tiến hành nghiên cứu
Hỏi bệnh
- Khai thác tiền sử cá nhân (bệnh ĐMV, hút thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu lớn...) và tiền sử gia đình (có
người kế cận thuộc thế hệ thứ nhất mắc bệnh ĐMV sớm).
- Các dấu hiệu cơ năng của bệnh ĐMV: đặc điểm cơn đau ngực (thời điểm xuất hiện, thời gian đau, tính chất cơn đau, vị trí đau) và các triệu chứng
khác (khó thở, trống ngực...)
Khám lâm sàng
- Khám lâm sàng toàn diện và kỹ lưỡng, đặc biệt chú ý tới chỉ số huyết
áp, nhịp tim, dấu hiệu suy tim nếu có và đánh giá mức độ suy tim trên lâm
sàng theo phân độ Killip...và phát hiện các bệnh lý kèm theo.
-Đo chu vi vòng bụng. Đo chiều cao và cân nặng, từ đó tính ra chỉ số
Xét nghiệm cận lâm sàng
- Các bệnh nhân được làm các xét nghiệm cơ bản như công thức máu; sinh hóa máu (creatinnin, glucose máu lúc đói, phức hợp lipid máu, men tim, HbA1C, ... ), điện tim, siêu âm tim.
- Chụp ĐMV tại phòng chụp mạch - Viện Tim mạch Quốc Gia.
- Các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn như trên được làm NPDNG. Các kết quả được ghi chép lại theo một mẫu bệnh án riêng (xin xem phần phụ lục).
2.2.4. Phân loại và chẩn đoán bệnh ĐMV
Bệnh động mạch vành được chia làm 2 nhóm:
+ Đau thắt ngực ổn định (thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính).
+ Hội chứng ĐMV cấp, bao gồm:
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Hội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên (gồm NMCT không ST
chênh lên và ĐTNKÔĐ)
Chẩn đoán ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên dựa theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học
Việt Nam [9], [10], [11] (xem phần 1.3).
2.2.5.Phương pháp làm nghiệm pháp dung nạp glucose
Quy trình [2]
- Bệnh nhân nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ (ví dụ: từ 20 giờ hôm trước không ăn gì để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau).
- Xét nghiệm đường máu lúc đói trước khi làm nghiệm pháp.
- Cho bệnh nhân uống 82,5g đường loại dextrose monohydrat pha trong 250ml nước để nguội, uống trong vòng 5 phút.
- Xét nghiệm đường máu: bằng máy thử đường máu ACCU-CHECK Advantage II, kết quả được chuẩn hóa sang đường máu huyết tương
tĩnh mạch (tính theo đơn vị mmol/l) theo công thức: [71]
Glucose huyết tương tĩnh mạch = 0,102 + 1,066 × glucose máu mao mạch Glucose huyết tương tĩnh mạch = 0,558 + 1,119 × glucose máu toàn phần
Bảng 2.1. Đánh giá nghiệm pháp rối loạn dung nạp glucose [71]
Nồng độ ĐMTM (mmol/l)
Lúc đói ≥ 7,0
Đái tháo đường
2 giờ sau NPDNG ≥ 11,1 Rối loạn dung nạp
glucose Lúc đói và 2 giờ sau NPDNG <7,0 và ≥ 7,8 Lúc đói 5,6≤ ĐMTM < 7,0 Rối loạn dung nạp
glucose lúc đói 2 giờ sau NPDNG < 7,8
2.2.6. Phương pháp đánh giá tổn thương ĐMV qua
-Địa điểm: tại đơn vị tim mạch can thiệp - Viện Tim mạch quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai.
- Phương tiện: máy chụp mạch số hoá xoá nền của hãng Toshiba (Nhật Bản).
- Tiến hành:
+ Đường vào động mạch qua da theo phương pháp Seldinger, thường là chọc kim động mạch quay, một số được chọc từ động mạch đùi.
ĐMV được chụp ở góc độ (tư thế) cần thiết đủ để có thể bộc lộ rõ các
đoạn nhánh của ĐMV cũng như hình thái thương tổn.
- Đánh giá kết quả: chúng tôi phân tích các thông số sau:
+ Số lượng ĐMV bị tổn thương.
+ Vị trí ĐMV bị tổn thương.
+ Mức độ tổn thương (mức độ hẹp) của ĐMV:
Hình 2.1. Sơ đồ minh hoạ cách đo mức độ % hẹp theo đường kính
của ĐMV.
Mức độ hẹp (%) = (D1-D2)/D1
Vị trí D1: là vị trí ngay trước chỗ hẹp, không thấy thương tổn và được
coi là bình thường của ĐMV trên phim chụp mạch.. Vị trí D2: là vị trí tổn thương hẹp nhất. Đánh giá mức độ hẹp: 0: ĐMV bình thường 1: thành ĐMV không đều 2: hẹp nhẹ < 50% 3: hẹp vừa từ 50%- 70% 4: hẹp rất nhiều > 70% (> 95%: gần tắc) 5: tắc hoàn toàn
Hẹp ĐMV được coi là có ý nghĩa khi có hẹp ≥ 50% đường kính của