1.5.1. Đại cương
ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăng
glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàn toàn hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa: Đái tháo đường là một
rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu kết hợp với
những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein; bệnh luôn
gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [31], [43].
Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm 1979, được đổi thành “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường ranh giới”….Định nghĩa này được đặt ra dựa trên bằng chứng cho thấy rằng các đối tượng RLDNG không làm tăng nguy cơ bệnh vi mạch nhưng có nguy cơ
cao tiến triển thành đái tháo đường týp 2 thực thụ và có liên quan đến tử vong
do nguyên nhân tim mạch, điển hình là tổn thương mạch máu lớn [52].
Trong gần 30 năm qua, một số nghiên cứu đã cho thấy bệnh tim mạch
cũng như tử vong do bệnh tim mạch cao hơn ở những đối tượng RLDNG so với
những người dung nạp glucose bình thường. Hiện nay, đã có sự quan tâm nhiều hơn đến mối liên quan giữa mức glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để
chẩn đoán ĐTĐ với nguy cơ bệnh tim mạch. Những trường hợp này có đường
pháp dung nạp glucose. Mức glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp có
giá trị tiên lượng bệnh lý tim mạch và tử vong, tin cậy hơn chỉ số glucose lúc đói. RLDNG sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới ĐTĐ týp 2.
Một số yếu tố nguy cơ cao dễ có khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐ
týp 2 là [62] : Tuổi ≥ 45
Người có BMI ≥ 23, vòng eo ≥ 90 cm với nam và ≥ 80 với nữ
Có người thân thuộc thế hệ cận kề đã mắc bệnh ĐTĐ
Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: thai chết lưu, xảy thai, đái tháo đường thai kỳ, sinh con to (lớn hơn 4000g), tiền sử cân nặng khi sinh
thấp dưới 2500g
Tăng huyết áp vô căn
Người có tiền sử RLDNG hoặc suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói
Người có bệnh ĐMV hoặc đột quỵ.
1.5.2. Dịch tễ đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose
Trên Thế giới
Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21, ĐTĐ là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4- 5 ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát triển. Sự bùng nổ ĐTĐ týp 2 và những
biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng [2].
Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), số người
bị đái tháo đường trên toàn thế giới là [2]: - Năm 1994: 110 triệu.
- Năm 1995: 135 triệu. - Năm 2000: 151 triệu.
Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4 % dân số thế giới. Trong đó các nước phát triển tăng 42 %,
các nước đang phát triển tăng 170 %.
Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, RLDNG, trạng thái trung gian
giữa dung nạp glucose bình thường và đái tháo đường týp 2 thực thụ, cũng gia tăng nhanh chóng. Theo thống kê của Hội đái tháo đường toàn cầu WDF, năm
2003 có 194 triệu người mắc ĐTĐ thì có khoảng 314 triệu người bị RLDNG; và dự báo đến năm 2025 sẽ có tới 427 triệu người có tình trạng này trên thế
giới, có 60% RLDNG ở thời điểm hiện tại phát triển thành ĐTĐ [49]. Tại Việt Nam
Năm 2001, một điều tra dịch tễ đầu tiên về đái tháo đường của Việt Nam
được tiến hành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả đã thực sự là tiếng chuông
cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là 5,1 %, có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướng
dẫn điều trị [1].
Năm 2002 – 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường
và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả là [2]: tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7%. Đặc biệt tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao 10,5 %. Tỷ lệ RLDNG trên cả nước là 7,3 %. Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc ĐTĐ theo giới. Nhưng tỷ lệ
RLDNGở nữ cao hẳn so với nam (8,9 % so với 5,9 %).
Theo phân loại của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế và tổ chức Y tế
thế giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ của Việt nam nằm trong khu vực hai (tỷ lệ 2 – 4,99 %) giống các nước trong khu vực (Trung quốc, Thái lan, Indonesia) và thấp hơn các nước thuộc khu vực ba (5 – 7,99 %).
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose glucose
1.5.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán[71]
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh đái tháo đường của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm
1999, gồm 3 tiêu chí:
1. Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl).
2. Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7mmol/l (≥ 126 mg/dl).
3. Mức glucose huyết tương ở ≥ 11,1 mmol/l ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose.
Bảng 1.7. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và RLDNG
Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)] Máu toàn phần Tĩnh mạch Mao mạch Huyết tương tĩnh mạch Lúc đói ≥ 6,1 (110) ≥ 6,1 (110) ≥ 7,0 (126) Đái tháo đường 2 giờ sau NPDNG ≥ 10 (180) ≥ 11,1 (200) ≥ 11,1 (200) Rối loạn dung nạp glucose Lúc đói và 2 giờ sau NPDNG < 6,1 (110) và ≥ 6,7 (120) < 6,1 (110) và ≥ 7,8 (140) < 7,0 (126) và ≥ 7,8 (140) Lúc đói ≥ 5,6 (100) và < 6,1 (110) ≥ 5,6 (100) và < 6,1 (110) ≥ 5,6 (100) và < 7,0 (126) Giảm dung nạp glucose máu lúc đói 2 giờ sau NPDNG < 6,7 (120) < 7,8 (140) < 7,8 (140)
1.5.3.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG)
Đối tượng[62]
1. Nghiệm pháp nên được xem xét với tất cả những người trưởng thành thừa cân (BMI > 23) và có thêm các yếu tố nguy cơ khác:
- Ít hoạt động thể lực
- Thuộc nhóm người có nguy cơ cao
- Phụ nữ có tiền sử sinh con nặng trên 4000g hoặc được chẩn đoán đái tháo đường thai nghén
- Tăng huyết áp
- HDL – C < 0,9 mmol/l và/ hoặc LDL – C > 2,82 mmol/l - Phụ nữ có hội chứng đa nang buồng trứng
- Có các tình trạng khác liên quan đến đề kháng insulin
- Có bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ
- Có rối loạn dung nạp glucose lúcđói
2. Trong trường hợp không có các tiêu chuẩn trên thì nghiệm pháp nên
được bắt đầu từ 45 tuổi
3. Nếu nghiệm pháp bình thường thì nên được làm lại sau 3 năm hay ít
hơn, tuỳ thuộc vào tình trạng.
Quy trình[2]
- Bệnh nhân dừng tất cả các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều đến
chuyển hoá glucose
- Nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ (ví dụ: từ 20 giờ hôm trước không ăn gì để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau)
- Xét nghiệm glucose máu lúc đói trước khi làm nghiệm pháp
- Cho bệnh nhân uống 75g glucose khan hoặc 82,5g glucose loại
monohydrat pha trong 250ml nước để nguội, uống trong vòng 5 phút - Sau 2 giờ làm lại xét nghiệm glucose máu.
1.6. Vữa xơ động mạch với rối loạn dung nạp glucose và một số yếu tố khác1.6.1. Sinh bệnh học vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường và 1.6.1. Sinh bệnh học vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose [45]:
Cả vữa xơ động mạch và RLDNG đều là một quá trình mang tính tổng
hợp và hệ thống, ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan và con đường chuyển hoá.
Mỗi thành phần của hội chứng chuyển hoá, trong đó có ĐTĐ và RLDNG, đều
dẫn đến xơ vữa động mạch. Rối loạn đầu tiên là sự đề kháng insulin ở mức độ
tế bào mỡ làm tăng hấp thu triglicerid của nội bào và giải phóng acid béo tự
do vào vòng tuần hoàn. Acid béo tự do tăng lên do đề kháng insulin ở mô
mỡ, sẽ xâm nhập vào gan làm thay đổi quá trình sản xuất và chế tiết VLDL
(là những phần tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp). VLDL tăng lên dẫn đến tăng mỡ máu.
Hơn nữa, VLDL làm biến đổi protein vận chuyển cholesterol - ester từ
HDL và LDL thành VLDL. Sự biến đổi này dẫn đến giảm thấp HDL và làm
tăng LDL. Apoprotein A - I (ApoA-I), một lipoprotein chính của HDL cũng
bị thay đổi song song với HDL, chuyển cholesterol thừa từ trong tế bào và chuyển cholesterol từ các mô ngoại biên đến gan. ApoA-I thường được gọi là "yếu tố vận chuyển cholesterol ngược chiều". ApoA-I có thể làm mất liên kết
của triglicerid giàu HDL và có thể được lọc bởi thận và chuyển hoá bởi tế bào
ống thận. Như vậy sẽ làm giảm khả năng "vận chuyển ngược chiều" của HDL. Triglicerid giàu LDL dưới quá trình phân giải lipid sẽ trở nên nhỏ hơn và đặc hơn. Sự giảm thấp của HDL và LDL nhỏ hơn, đặc hơn là các yếu tố nguy cơ độc lập cho các nguy cơ tim mạch. Các yếu tố nguy cơ tuần hoàn như
rối loạn chuyển hoá lipid dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc của thành động
mạch. Sự tổn thương tế bào nội mạc do sự thay đổi tính thấm và do các
LDL có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành vữa xơ động mạch.
Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy, bằng cách làm giảm LDL- C thì tỷ lệ tử
vong do tim mạch giảm hẳn. LDL-C giảm thì số lượng các tổn thương ở
thành mạch cũng giảm và LDL bị oxy hoá qua các quá trình khác nhau. Quá trình oxy hóa sẽ làm tăng sự đề kháng insulin dẫn đến tăng oxy hóa LDL
trong thành mạch. Nó được đánh giá bởi các phần tử LDL-c nhỏ, đặc như một
dấu ấn của một thành phần của cholesterol dễ bị oxy hoá bởi vì nó có tỷ lệ lớn hơn apolipoprotein B.
Với LDL, tế bào đại thực bào trở nên rất quan trọng. Đại thực bào làm
tăng oxy hoá LDL-C và tăng đẩy LDL-C ra khỏi thành mạch, vùi nó vào tế
bào bọt. Những tế bào bọt này là nơi chứa lipid, nó bám dính vào thành mạch
và kết hợp lại tạo thành những vạch mỡ. Đó là nguyên nhân quan trọng đầu
tiên của sự thay đổi thành mạch và là dấu ấn thứ nhất của quá trình vữa xơ. Tế bào cơ trơn sẽ xâm nhập vào vùng của tế bào bọt và đầu của các dải xơ. Các
tế bào bọt thường chết, để lại những mẩu lipid để phát triển thành những
mảng xơ vữa. Cùng với sự tổn thương nội mạc mạch máu, các tế bào đơn
nhân sẽ bám dính vào thành mạch do các yếu tố bám dính được bài tiết ra. Đó
là một yếu tố quan trọng để bạch cầu bám dính và xâm nhập vào thành mạch.
Với quá trình tổn thương mạch máu, yếu tố MCP-1 được tiết ra từ tế bào nội
mạc và tế bào cơ trơn mạch máu tăng lên. Tế bào đơn nhân thay đổi hình dạng và hoạt hoá, kích ứng đại thực bào hấp thu LDL-C đã bị oxy hoá.
Hơn nữa, tế bào lympho T nhận được các tín hiệu hấp dẫn nó đến các tổ
chức viêm, làm tăng các yếu tố viêm như TNF , các yếu tố này có thể kích ứng đại thực bào và các tế bào thành mạch hoạt động. Trên thực tế các mô mỡ được coi như là một phức bộ chế tiết các cytokin viêm, bao gồm cả TNF . Tình trạng
RLDNG có rất nhiều các bất thường dẫn đến khởi phát quá trình vữa xơ động
Hình 1.4. Quá trình hình thành mảng xơ vữa và đáp ứng miễn dịch
với LDL oxy hoá
1.6.2 Các nghiên cứu liên quan đến đái tháo đường/ rối loạn dung nạp glucose và bệnh động mạch vành
Trên thế giới
ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ tương đương với bệnh ĐMV. Bệnh ĐMV
khi kết hợp với ĐTĐthì có tiên lượng xấu hơn nhiều, nguy cơ tử vong cũng như các biến cố tim mạch cao hơn một cách rõ rệt. Bệnh tim mạch nói chung
là nguyên nhân tử vong ở 75 % ở bệnh nhân ĐTĐ, trong đó nguyên nhân do
bệnh ĐMV chiếm phần lớn. Hầu hết các thăm dò trong chẩn đoán và điều trị
bệnh ĐMV đều đề cập đến nhóm bệnh nhân ĐTĐ như một nhóm đặc biệt đáng lưu ý.
Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có ĐTĐ
chiếm khoảng từ 20 – 30 % [22], [28], [51]. Trong nghiên cứu BARI (Bypass Receptor thu gom
yếu tố tiền viêm,cytokin yếu tố viêm, cytokin, KT, khởi phát qt bệnh Re thu gom kết dính và oxy hoá LDL TB bọt
Angioplasty revascularisation Investigation), bệnh nhân bị bệnh ĐMV có
ĐTĐ chiếm gần 20 % [19]. Một báo cáo khác của tác giả Henry về tình hình bệnh ĐMV và ĐTĐ tại bệnh viện Broussais ở Pháp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
bị ĐTĐ trong nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV là 22,6%; trong đó có tới
31,5 % bị bệnh cả 3 động mạch vành so với 22,3% ở nhóm không bị ĐTĐ[19]. Các nghiên cứu khác cũng đều cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có xu hướng
tổn thương nhiều động mạch vành hơn, động mạch vành thường nhỏ hơn, tổn
thương lan toả và phức tạp hơn. Nghiên cứu của tác giả Mousa, khi làm siêu âm trong lòng ĐMV thấy rằng đường kính lòng mạch ở nhóm ĐTĐ không nhỏ hơn so với nhóm không ĐTĐ, nhưng do mảng xơ vữa phát triển nhiều hơn nên đường kính thực của lòng mạch lại nhỏ hơn đáng kể[19].
Số lượng những nghiên cứu và những bài báo dành cho nhóm đối tượng bị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ kết hợp với bệnh ĐMV nói riêng, từ trước đến nay là rất nhiều, nhưng với nhóm đối tượng tiền ĐTĐ - RLDNG - thì ít
được quan tâm hơn; cho đến gần đây, khi mà người ta nhận thấy những hậu
quả cũng rất nặng nề ngay cả khi bệnh nhân mới chỉ có mức glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ và chưa có triệu chứng lâm
sàng, thì RLDNG mới được lưu ý.
Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm bị RLDNG có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn nhóm dung nạp glucose bình thường một cách có ý nghĩa. Đối tượng RLDNG có nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV cao hơn gấp hai lần so với người
có dung nạp glucose bình thường [50], [57].
Tăng glucose máu sau ăn thực sự khởi động cho các biến chứng ở mạch máu, đặc biệt là với mạch máu lớn. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự phát triển
của mảng xơ vữa động mạch thường xuất hiện trước khi chẩn đoán ĐTĐ, những thay đổi glucose máu sau ăn thúc đẩy quá trình vữa xơ động mạch trước khi glucose máu lúc đói bị ảnh hưởng[57], [59], [62].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng RLDNG là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong và sống còn do bệnh ĐMV [69]. Nguy cơ sống còn và tử
vong do bệnh ĐMV là tương tự nhau giữa nhóm bệnh nhân RLDNG và đái tháo đường mới được chẩn đoán.
Nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc trên 3.513 bệnh nhân có bệnh ĐMV cho thấy 24,02% tổng số bệnh nhân bị RLDNG, 17,34% bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nhờ NPDNG và 35,58% bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán lúc vào viện [27].
Nghiên cứu Euro Heart Survey thực hiện trên 110 trung tâm tại 25