2.2.2.1. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu xác định tỷ lệ hiện mắc [6]:
2 2 ) 2 / 1 ( ) ( ) 1 ( p p p Z n
(công thức 1) Trong đó:n: cỡ mẫu nghiên cứu
Z: Độ tin cậy lấy ở ngƣỡng =0,05 (Z1-α/2 = 1,96)
p: Tỷ lệ tăng acid uric trong cộng đồng, ƣớc tính p = 0,09 [21]
: là hệ số tƣơng đối so với p, chọn = 0,15
Cỡ mẫu nghiên cứu theo tính toán tối thiểu là 1.727 đối tƣợng, dự phòng 10% bỏ cuộc và 5% thuộc nhóm loại trừ hoặc thiếu mẫu huyết thanh (do huyết thanh vỡ hồng cầu, đục) nên làm tròn cỡ mẫu chọn trong điều tra là 2.000 đối
45
tƣợng. Thực tế, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu và phân tích trên 1.910 đối tƣợng, tỷ lệ đạt 95,5% và lớn hơn so với cỡ mẫu tính toán tối thiểu.
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp:
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính dựa trên sự khác biệt mong muốn về nồng độ acid uric huyết thanh sau can thiệp giữa 2 nhóm.
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu [6]: 2 2 1 2 2 ) , (
)
(
2
Z s
n
(Công thức 2) Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết.s: là độ lệch chuẩn ƣớc tính từ một nghiên cứu trƣớc [29] (trong trƣờng hợp này độ lệch chuẩn của 2 nhóm đƣợc coi là nhƣ nhau)
: chọn =0,05.
: chọn =0,1. tra bảng ta có Z2(,) = 10,5.
1: là nồng độ acid uric huyết thanh sau can thiệp ở nhóm chứng
2: là nồng độ acid uric huyết thanh sau can thiệp ở nhóm can thiệp
chọn s = 90 mol/l và ƣớc tính 1 - 2= 50mol/l [29]; tính ra n tối thiểu bằng 68 cho mỗi nhóm.
Đối tƣợng tham gia nghiên cứu can thiệp trong thời gian 6 tháng đƣợc lựa chọn là những ngƣời tăng acid uric huyết thanh. Do đó, chúng tôi dự phòng 10% đối tƣợng từ chối tham gia, bỏ cuộc và 5% thuộc nhóm loại trừ nên cần có 79 đối tƣợng cho nhóm can thiệp và 79 đối tƣợng cho nhóm đối chứng. Tổng cộng cần có là 158 đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh
Với tính toán cỡ mẫu lựa chọn trong điều tra cắt ngang là 2.000, ƣớc lƣợng tỷ lệ mắc là 9% thì có khoảng 180 đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh. Dự phòng trƣờng hợp tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong điều tra ban đầu thấp hơn 1% so với dự kiến thì số đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh là 160 đối tƣợng, vẫn đảm bảo cỡ mẫu can thiệp theo tính toán.
46
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu phối hợp phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên và chọn mẫu có chủ đích [6]. Cụ thể nhƣ sau:
Chọn mẫu cho giai đoạn 1:
+ Chọn mẫu có chủ đích: Chọn địa bàn huyện Vũ Thƣ đại diện cho vùng nông thôn Thái Bình xuất phát từ đặc điểm Thái Bình có 7 huyện trong đó các huyện đều có số xã tƣơng đƣơng, có đƣờng quốc lộ hoặc liên huyện thuận lợi, đều là huyện có sản xuất nông nghiệp là chủ yếu nên chọn 1 huyện bất kỳ cũng đều có thể đại diện cho vùng nông thôn Thái Bình [9].
+ Chọn ngẫu nhiên 4 xã trong huyện
+ Với cỡ mẫu 2000, đƣợc chia đều cho 4 xã nên chọn phát giấy mời tham gia nghiên cứu mỗi xã 500 đối tƣợng. Lập danh sách tất cả đối tƣợng trong độ tuổi nghiên cứu hiện đang sinh sống tại địa bàn nghiên cứu lần lƣợt theo giới tính và nhóm tuổi. Chọn ngẫu nhiên đơn bằng phần mềm R sao cho đủ cỡ mẫu 500 đối tƣợng/xã [38]. Trong quá trình lấy mẫu, có 65 đối tƣợng từ chối tham gia nghiên cứu, 8 đối tƣợng có huyết thanh đỏ do vỡ hồng cầu, 17 đối tƣợng thuộc tiêu chuẩn loại trừ nên kết quả có 1.910 đối tƣợng đƣợc đƣa vào phân tích.
Chọn mẫu giai đoạn 2:
Phân nhóm đối tƣợng nghiên cứu can thiệp và đối chứng dựa trên sự tƣơng đồng về tuổi, giới, nồng độ acid uric và tình trạng dinh dƣỡng bằng biện pháp ghép cặp theo nhóm xã. Từ 4 xã trong nghiên cứu ở giai đoạn 1, chọn ghép cặp để 2 xã can thiệp và 2 xã đối chứng có cùng điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội, hoạt động y tế và tƣơng đồng về đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh. Số đối tƣợng đƣợc phát hiện tăng acid uric huyết thanh qua đợt sàng lọc ở giai đoạn 1 là 175. Số đối tƣợng trong nhóm can thiệp là 89, số đối tƣợng trong nhóm đối chứng là 86.
Hai xã đƣợc chọn trong nghiên cứu can thiệp là Việt Hùng và Tân
Phong, 2 xã đƣợc chọn làm nhóm đối chứng là Minh Khai và Song Lãng.
47
Ở nhóm can thiệp: Có 4 đối tƣợng từ chối tham gia nghiên cứu, 6 đối tƣợng bỏ cuộc, loại trừ 2 đối tƣợng sử dụng thuốc hạ acid uric huyết thanh còn lại 77 đối tƣợng đƣợc đƣa vào phân tích.
Ở nhóm đối chứng: Có 6 đối tƣợng từ chối tham gia nghiên cứu, 6 đối tƣợng bỏ cuộc, loại trừ 1 đối tƣợng suy thận nặng, 1 đối tƣợng sử dụng thuốc hạ acid uric huyết thanh còn lại 72 đối tƣợng đƣợc đƣa vào phân tích.
Nhƣ vậy, số lƣợng đối tƣợng tuyển chọn đã đảm bảo đƣợc cỡ mẫu theo tính toán cả trong nghiên cứu mô tả và trong nghiên cứu can thiệp.
Trong 6 tháng nghiên cứu can thiệp, nếu đối tƣợng nào ở một trong 2 nhóm bị diễn biến bất thƣờng, lâm sàng và xét nghiệm xác định là gút thì đƣợc ghi nhận và đƣa vào điều trị và loại khỏi phân tích tại giai đoạn sau đó.
2.2.3. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Phỏng vấn
- Đánh giá khẩu phần của đối tƣợng nghiên cứu: bằng phƣơng pháp hỏi ghi 24 giờ qua, từ đó quy đổi, tính ra mức tiêu thụ lƣơng thực, thực phẩm, giá trị dinh dƣỡng, tính cân đối của khẩu phần theo "Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam" năm 2007 [43].
- Xác định tần số tiêu thụ thực phẩm trong tuần qua, tháng qua và trong 3 tháng, 6 tháng qua: Phỏng vấn trực tiếp các đối tƣợng theo bảng kiểm đã chuẩn bị sẵn với danh mục các thực phẩm phổ biến tại địa bàn nghiên cứu, chia theo nhóm thực phẩm [43],[56].
- Điều tra kiến thức, thái độ và thực hành ăn uống của các đối tƣợng, xác định các yếu tố liên quan (điều kiện sống, tập tính ăn uống, sinh hoạt, mức độ hoạt động thể lực....): phƣơng pháp phỏng vấn trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu thông qua bộ câu hỏi đƣợc thiết kế và thử nghiệm tại thực địa trƣớc khi tiến hành điều tra.
- Tiền sử bệnh lý của đối tƣợng đƣợc xác định qua phỏng vấn cùng với việc kiểm tra sổ khám sức khỏe cá nhân và sổ quản lý sức khỏe của trạm y tế xã.
48
2.2.3.2. Khám lâm sàng
Các đối tƣợng đƣợc khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng đặc hiệu, chẩn đoán sàng lọc một số bệnh lý liên quan nhƣ tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận, các rối loạn chuyển hóa. Quá trình khám bệnh do các bác sỹ lâm sàng bộ môn Nội của trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình đảm nhận.
2.2.3.3. Nhân trắc dinh dưỡng
+ Cân nặng: Sử dụng cân SECA (độ chính xác 0,1kg). Trọng lƣợng cơ thể đƣợc ghi theo kg với một số lẻ. Cân đối tƣợng vào buổi sáng, khi chƣa ăn uống. Khi cân chỉ mặc quần áo gọn nhất và trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả. Đối tƣợng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lƣợng phân bố đều cả 2 chân. Cân đƣợc đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng.
+ Đo chiều cao đứng bằng thƣớc gỗ 3 mảnh, độ chia chính xác tới milimet. Đối tƣợng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lƣng vào thƣớc đo. Gót chân, mông, vai, chẩm theo một đƣờng thẳng áp sát vào thƣớc đo, mắt nhìn thẳng, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình. Kéo cái chặn đầu của thƣớc từ trên xuống đến khi áp sát đỉnh đầu, nhìn vào thƣớc để đọc kết quả. Chiều cao đƣợc ghi theo cm với một số lẻ.
+ Đo vòng eo: Đo bằng thƣớc dây không co dãn, kết quả đƣợc ghi theo cm với một số lẻ. Vòng eo đo tƣơng ứng với điểm giữa của bờ dƣới xƣơng sƣờn cuối với bờ trên mào chậu theo đƣờng nách giữa. Đối tƣợng đứng ở tƣ thế thoải mái, hai tay buông thõng, vòng đo ở mặt phẳng nằm ngang [20].
+ Đo vòng mông: Đo bằng thƣớc dây không co dãn, kết quả đƣợc ghi theo cm với một số lẻ. Vòng mông đo tƣơng ứng với phần lớn nhất của mông. Đối tƣợng đứng ở tƣ thế thoải mái, hai tay buông thõng, vòng đo ở mặt phẳng nằm ngang [20].
2.2.3.4. Đo huyết áp
Đối tƣợng đƣợc ngồi nghỉ ngơi trƣớc khi đo 15 phút, đo huyết áp 2 lần cách nhau 2 phút. Kết quả ghi theo đơn vị mmHg. Số đo huyết áp của đối tƣợng
49
sẽ đƣợc tính là kết quả trung bình của 2 lần đo. Nếu kết quả giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, hoặc huyết áp tối đa trên 140 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg thì đối tƣợng sẽ đƣợc đo lại lần thứ 3 sau 15 phút và kết quả đƣợc tính là số đo huyết áp của lần đo thứ 3. Dụng cụ sử dụng là huyết áp kế đồng hồ hiệu ALPK2 của Nhật.
2.2.3.5. Xét nghiệm sinh hóa
Lấy 3ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng, khi đói (đối tƣợng nhịn đói ít nhất 10 tiếng trƣớc khi lấy máu nhƣng không quá 16 tiếng) và đƣợc nghỉ ngơi ít nhất 10 phút trƣớc khi tiến hành lấy máu. Cho máu vào ống nghiệm chứa các hạt nhựa chuyên dùng để tách huyết thanh. Các mẫu máu đƣợc ly tâm trong vòng 10 phút ngay tại thực địa để tách và bảo quản mẫu huyết thanh trong điều kiện lạnh 20C đến 80C và xét nghiệm đƣợc thực hiện ngay trong ngày. Mẫu huyết thanh lƣu đƣợc bảo quản ở - 800
C.
Các chỉ tiêu xét nghiệm đƣợc thực hiện tại Labo Hóa sinh trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình trên máy sinh hóa tự động AU 480. Toàn bộ các đối tƣợng tham gia nghiên cứu ở giai đoạn 1 đƣợc xét nghiệm các chỉ số sinh hóa máu bao gồm: acid uric, glucose, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C, LDL-C. Các đối tƣợng trong nhóm can thiệp đƣợc xét nghiệm thêm các chỉ số ure và creatinin huyết thanh. Đánh giá nồng độ acid uric huyết thanh trƣớc, sau can thiệp 6 tháng.
a) Kỹ thuật định lượng acid uric
Acid uric huyết thanh đƣợc định lƣợng theo phƣơng pháp enzym so màu. Phản ứng hóa học tạo phức màu hồng, đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ acid uric. Dựa vào mật độ quang đo đƣợc ở bƣớc sóng 546 nm để xác định nồng độ acid uric huyết thanh.
b) Kỹ thuật định lượng glucose
Glucose đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp glucose oxydase. Phản ứng hóa học tạo phức màu hồng cánh sen. Đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ
50
glucose trong máu. Dựa vào mật độ quang đo đƣợc ở bƣớc sóng 546nm để xác định nồng độ glucose.
c) Kỹ thuật định lượng cholesterol toàn phần
Cholesterol toàn phần đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp so màu dùng enzym (kỹ thuật CHOD -PAP: cholesterol oxydase phenazon amino peroxidase). Phản ứng hóa học tạo phức màu hồng cánh sen. Đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ cholesterol. Dựa vào mật độ quang đo đƣợc ở bƣớc sóng 546 nm để xác định nồng độ cholesterol toàn phần trong máu.
d) Kỹ thuật định lượng HDL – C
HDL-C đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp kết tủa. Chylomicron, lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (VLDL) và lipoprotein có tỷ trọng thấp (LDL) ở trong huyết thanh đƣợc kết tủa bởi acid phosphotungstic với sự có mặt của ion Mg++. Dịch trong thu đƣợc chứa lipoprotein có tỷ trọng cao là HDL- C. HDL-C đƣợc định lƣợng theo kỹ thuật CHOD – PAP nhƣ đối với cholesterol toàn phần.
e) Định lượng LDL- C
Sử dụng công thức của Friedewald để tính hàm lƣợng LDL-C đối với những đối tƣợng có kết quả xét nghiệm triglyceride < 4,5 mmol/l:
LDL-C = Cholesterol toàn phần – (HDL-C) – Triglycerid/2,2 (tính theo mmol/l) Những đối tƣợng có kết quả xét nghiệm triglyceride ≥ 4,5 mmol/l, tiến hành xét nghiệm định lƣợng trực tiếp theo nguyên tắc:
Kết tủa LDL-C, sau đó dùng trisodium citrate và sodium chloride để hòa tan tủa. LDL-C có trong dịch hòa tan tủa sẽ đƣợc định lƣợng theo kỹ thuật CHOD-PAP nhƣ đối với cholesterol toàn phần.
f)Kỹ thuật định lượng triglycerid
Triglycerid đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp so màu dùng enzym (kỹ thuật GPO-PAP: Glycerol phosphat oxidase phenazol amino peroxidase). Phản ứng hóa học tạo phức màu hồng cánh sen, đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ triglycerid. Dựa vào mật độ quang đo đƣợc ở bƣớc sóng 546 nm để xác định nồng độ triglycerid trong máu.
51
g)Định lượng ure huyết
Định lƣợng ure huyết dựa trên nguyên tắc các phản ứng hóa học trong môi trƣờng enzym. Phản ứng này có mật độ quang giảm dần. Đo mật độ quang theo phép đo động học xác định biến thiên, từ đó xác định nồng độ urê huyết thanh.
h) Định lượng creatinin trong máu
Creatinin trong dung dịch picrat kiềm tạo ra một phức màu đỏ da cam. Mật độ quang học tỷ lệ với nồng độ creatinin trong máu, đo mật độ quan để xác định nồng độ.
2.2.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá
Nhóm thông tin chung: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn
Nhóm thông tin về nhân trắc: cân nặng, chiều cao, vòng eo, vòng mông, từ đó tính ra các chỉ số BMI, chỉ số vòng eo/vòng mông (WHR)
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) đƣợc tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao)2
(m)
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng thông qua chỉ số khối cơ thể dựa theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1998 và thống nhất theo cách đánh giả của Viện Dinh dƣỡng nhƣ sau [20]:
+ 40: Béo phì độ III + 35-39,9: Béo phì độ II + 30 - 34,9: Béo phì độ I + 25 - 29,9: Tiền béo phì + 25: Thừa cân + 18,5 - < 25: Bình thƣờng + < 18,5: Gầy
- Xác định béo bụng khi chỉ số vòng eo > 90 cm đối với nam và > 80 cm đối với nữ [20].
- Chỉ số vòng eo/vòng mông đƣợc gọi là cao khi giá trị này > 0,9 đối với nam và 0,8 đối với nữ [20].
52
Nhóm thông tin về mức độ hoạt động thể lực: Dựa trên tính chất công việc hoạt động thƣờng ngày và chủ yếu của đối tƣợng cùng với mức độ tham gia hoạt động thể dục thể thao để phân nhóm đối tƣợng thành 4 mức độ hoạt động thể lực: Tĩnh tại, nhẹ, trung bình, nặng.
Thông tin về huyết áp
Phỏng vấn thông tin về tiền sử tăng huyết áp, cách thức điều trị hiện tại của đối tƣợng nghiên cứu.
Đo huyết áp tại thời điểm điều tra.
Đánh giá tình trạng tăng huyết áp dựa theo phân loại của JNC VII Phân loại tăng huyết áp Huyết áp tối đa
(mmHg)
Huyết áp tối thiểu (mmHg)
Bình thƣờng < 120 và < 80
Tăng giới hạn 120-139 hoặc 80-89
Tăng huyết áp độ I 140-159 hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ II > 160 hoặc > 100
Nhóm thông tin về tiền sử và bệnh tật hiện tại:
Khai thác tiền sử bản thân bị các bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đƣờng, bệnh lý thận, tăng acid uric huyết thanh, bệnh gút, tiền sử dùng thuốc thông qua phỏng vấn và kiểm tra thông tin từ sổ khám chữa bệnh của đối tƣợng và sổ quản lý sức khỏe của trạm y tế xã.
Các bệnh lý khác đƣợc phát hiện trong quá trình thăm khám lâm sàng.
Nhóm thông tin về tiêu thụ lương thực thực phẩm: Thông tin về mức độ sử dụng rƣợu, bia, tần xuất sử dụng một số nhóm thực phẩm đƣợc thiết kế để sử dụng cho đối tƣợng tham gia nghiên cứu giai đoạn 2 (nghiên cứu can thiệp). Các đối tƣợng đƣợc phỏng vấn về tần xuất tiêu thụ thƣờng xuyên một số nhóm thực phẩm trƣớc, sau can thiệp. Thông tin về mức tiêu thụ lƣơng thực, thực phẩm, cơ
53
cấu khẩu phần đƣợc xác đinh thông qua bộ phiếu ghi khẩu phần 24 giờ qua trƣớc,
