không lây nhiễm
Các bệnh lý không lây nhiễm nhƣ tim mạch, ung thƣ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đƣờng đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong tổng số 57 triệu trƣờng hợp tử vong toàn cầu năm 2008 thì có tới 36 triệu trƣờng hợp (chiếm 2/3) là do các bệnh lý không lây nhiễm.Trái với các quan niệm trƣớc đây cho rằng bệnh lý mạn tính không lây nhiễm gặp ở tầng lớp có thu nhập cao, WHO năm 2008 đã nhận thấy gánh nặng bệnh không lây nhiễm lớn nhất gặp ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp, chiếm ¾ tổng số trƣờng hợp tử vong do bệnh không lây nhiễm của toàn cầu [143]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu từ những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 đã cho thấy sự chuyển biến về cơ cấu bệnh tật khi các bệnh mạn tính không lây nhiễm đang gia tăng nhanh chóng. WHO ƣớc tính trong năm 2008 Việt Nam có tới 75% các trƣờng hợp tử vong là có liên quan đến các bệnh không lây nhiễm. Trong đó, nguyên nhân do bệnh lý tim mạch chiếm 40%, ung thƣ chiếm 14%, bệnh phổi mạn tính 8% và đái tháo đƣờng 3%. Do đó, các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hóa lipid, glucid... đang trở thành vấn đề quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng [2],[24].
Nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên hệ khá rõ ràng giữa tình trạng tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh mạn tính không lây nhiễm nhất là các bệnh lý tim mạch nhƣ suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ [105],[116],[132],[151]. Tăng acid uric huyết thanh đƣợc tìm thấy ở khoảng 60% bệnh nhân nhập viện vì suy tim mạn tính mất bù. Thêm vào đó, tăng acid uric huyết thanh liên quan tới
20
tình trạng đề kháng insulin, thiếu oxy mô, tăng sản xuất cytokine và các gốc tự do nên có thể ảnh hƣởng đến hệ thống tim mạch và làm tiên lƣợng ở những bệnh nhân này xấu đi. Nguy cơ tăng huyết áp cũng cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có acid uric huyết thanh cao > 400µmol/l so với những ngƣời có acid uric huyết thanh <200µmol/l. Trong số những bệnh nhân tăng huyết áp không điều trị, hiện tƣợng suy giảm dòng máu động mạch vành ở ngƣời có kèm tăng acid uric huyết thanh cao hơn nhiều so với ngƣời có acid uric huyết thanh bình thƣờng. Một số nghiên cứu cho thấy, khoảng 25% những ngƣời bị đái tháo đƣờng týp 2 có tăng acid uric huyết thanh, nồng độ acid uric huyết thanh liên quan trực tiếp với lƣợng albumin bài xuất ra nƣớc tiểu. Giảm acid uric huyết thanh làm giảm tổn thƣơng thận ở chuột bị đái tháo đƣờng. Mặt khác, ngày càng có nhiều nghiên cứu cho kết quả thuyết phục rằng tăng acid uric huyết thanh có liên quan chặt chẽ với hội chứng chuyển hóa và xơ vữa động mạch cảnh do làm tổn thƣơng lớp nội mô mạch máu. Nồng độ acid uric cao trong huyết thanh cũng có liên quan với tăng nguy cơ phát triển của gan nhiễm mỡ không do rƣợu, liên quan tới béo phì và rối loạn lipid máu.
Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và bệnh gút
Bệnh gút là một bệnh rối loạn chuyển hóa có liên quan đến việc tăng sản xuất hoặc giảm đào thải acid uric trong cơ thể, làm lắng đọng các tinh thể urat tại màng khớp và các tổ chức xung quanh khớp gây nên phản ứng viêm. Do vậy, các nghiên cứu về tăng acid uric huyết thanh thƣờng đƣợc gắn liền với việc xác định tỷ lệ mắc bệnh gút. Tăng acid uric huyết thanh là yếu tố nguy cơ trực tiếp của bệnh gút. Tuy nhiên, chỉ có dƣới 10% đối tƣợng tăng acid uric huyết thanh có biểu hiện gút phải điều trị. Và ngƣời ta cũng thấy có khoảng 30% bệnh nhân gút cấp có nồng độ acid uric huyết thanh bình thƣờng. Mức acid uric huyết thanh càng cao thì nguy cơ mắc bệnh gút càng cao. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ acid uric và nguy cơ bùng phát cơn gút cấp, một nghiên cứu tại Mỹ cho biết nguy cơ bị bệnh gút tăng 2,1 lần ở nhóm có nồng độ acid uric từ 6- 8,99mg/dl so với nhóm <6mg/dl. Nguy cơ này tăng lên 3,4 lần khi nồng độ acid
21
uric trên 9mg/dl [146]. Với xu hƣớng tăng nồng độ acid uric huyết thanh trung bình trong hơn 2 thập kỷ qua thì bệnh gút cũng đang ngày càng có xu hƣớng trẻ hoá. Một số nghiên cứu tại bệnh viện cũng cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ acid uric huyết thanh và nguy cơ bùng phát cơn gút cấp [34],[35],[41].
Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp
Rất nhiều các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đã đánh giá mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp. Tuy nhiên, hiện nay vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi tăng acid uric là nguyên nhân độc lập hay là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng tăng huyết áp. Việc xác định vai trò của acid uric trong tăng huyết áp khá phức tạp vì thực tế cả hai nguyên nhân này đều có liên quan đến chức năng thận và quá trình trao đổi chất thông thƣờng. Một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cho thấy khi điều trị giảm nồng độ acid uric huyết thanh thì huyết áp cũng hạ nên có thể thấy mối quan hệ nhân quả trong tăng huyết áp. Dữ liệu từ một mô hình thực nghiệm trên động vật cho thấy có sự co mạch qua trung gian acid uric dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, kích hoạt hệ thống renin-angio tensine và gây ra tăng huyết áp. Nhƣng một số tác giả vẫn chƣa nhất trí quan điểm này và cho rằng acid uric chỉ là một dấu hiệu cho thấy sự rối loạn chức năng thận sớm trong tăng huyết áp [49]. Nghiên cứu tại Thái Lan trên nhóm đối tƣợng trong lực lƣợng quân đội, kết quả cho thấy nồng độ acid uric huyết thanh có sự tƣơng quan thuận khá chặt chẽ với giá trị huyết áp tâm thu [114]. Tác giả Keenan đã xác định tăng acid uric là một nguy cơ độc lập với tăng huyết áp ở ngƣời da đen, phụ nữ và những đối tƣợng có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch. Nhƣng tác giả cũng cho biết nguy cơ này không điển hình trên nhóm đối tƣợng là ngƣời da trắng. Do đó, cần có những nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa chủng tộc, giới tính với tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp [90].
Nghiên cứu trên 2145 đối tƣợng tăng huyết áp từ 19 bệnh viện ở Đài Loan để đánh giá tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh và xác định xem đây có phải là yếu tố nguy cơ độc lập với tăng huyết áp hay không, tác giả Lin cho thấy, tăng acid uric
22
huyết thanh gặp ở 35% nam giới, 43% nữ tăng huyết áp. Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ trung bình trong quần thể tại cùng thời điểm từ 1,5-1,7 lần. Nồng độ acid uric huyết thanh, tỷ lệ mắc bệnh gút và tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh gặp cao nhất ở lứa tuổi 20-39 tuổi. Bằng chứng về mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng acid uric huyết thanh cũng đƣợc thể hiện mạnh mẽ hơn ở nhóm tuổi trẻ [98].
Nhiều tác giả trong nƣớc cũng đã đi sâu tìm hiểu mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và tăng huyết áp. Tác giả Châu Ngọc Hoa cho biết tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở ngƣời tăng huyết áp cao hơn rất nhiều so với nhóm bình thƣờng (tỷ lệ tƣơng ứng là 63% so với 18%) [16]. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Lƣơng Trung Hiếu, Hoàng Quốc Hòa [15],[17]. Tác giả Bùi Đức Thắng theo dõi trên 151 đối tƣợng là ngƣời cao tuổi đƣợc chăm sóc và quản lý sức khỏe tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội cho biết ở nhóm tăng huyết áp, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh chiếm tới 53,6% còn ở nhóm huyết áp bình thƣờng, tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh chỉ chiếm 17,1% [33]. Nghiên cứu của Lê Văn Đoàn trên các đối tƣợng các bộ quân đội tuổi trung niên từ 40 đến 55 tuổi tại quân khu 9 cũng cho thấy tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh ở nhóm tăng huyết áp cũng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tăng huyết áp (tỷ lệ tƣơng ứng là 39,4% so với 20,9%) [11].
Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với một số bệnh lý tim mạch
Một số thực nghiệm nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu trên động vật cho thấy acid uric là một hợp chất có hoạt tính sinh học có thể làm tăng trung gian gây viêm dẫn đến tổn thƣơng mạch máu nhƣng nó cũng có tác dụng nhƣ một chất chống oxy hóa mạnh, có khả năng bảo vệ. Vì vậy, nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan khá chặt chẽ đến các bệnh lý tim mạch [87],[92],[93],[133]. Alexander cho biết tăng acid uric huyết thanh cũng thƣờng xuyên quan sát thấy ở các đối tƣợng tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch. Do đó, giả thiết về mối liên quan giữa acid uric và các bệnh lý tim mạch đã đƣợc đặt ra
23
từ hơn 5 thập kỷ trƣớc nhƣng ngƣời ta còn chƣa chắc chắn đâu là quan hệ nhân quả và có phải là yếu tố nguy cơ độc lập không [49].
* Liên quan giữa tăng acid uric với nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh cấp cứu nội khoa thƣờng gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao nếu không đƣợc phát hiện xử trí kịp thời. Ngày nay NMCT không chỉ phổ biến ở các nƣớc phát triển mà đang có xu hƣớng gia tăng ở các nƣớc đang phát triển. Ở Mỹ mỗi năm có 1,5 triệu ngƣời bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp khoảng 30%, trong đó 1 nửa tử vong trong giờ đầu tiên. Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do NMCT cũng chiếm khoảng 30% tử vong nói chung. Một số nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh cao ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim với độ Killip và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân cùng với phân độ Killip, tuổi, nồng độ creatinine, men CK, acid uric đƣợc cho là giá trị tiên lƣợng. Tăng 1mg/dl làm tăng thêm 26% nguy cơ tử vong [109],[116].
Mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và chuyển hoá acid uric đƣợc giải thích nhƣ sau: adenosine tổng hợp tại chỗ, tại cơ tim nhanh chóng giảm xuống dƣới tác động của các yếu tố nội mô liên quan đến acid uric dẫn đến giảm pH trong tế bào và tăng hiệu điện thế âm bên trong màng tế bào. Xanthin oxydase hoạt hoá và acid uric tổng hợp tạo nên các nếp nhăn trong nền mạch nhỏ gây ra tình trạng thiếu máu. Nhƣ vậy, tăng acid uric có thể là một dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng thiếu máu của mô. Mặc dù, vai trò của các acid uric đối với các bệnh tim mạch chƣa rõ ràng lắm nhƣng chắc chắn tăng acid uric có liên quan với các phản ứng có hại trên nội mô gây các rối loạn chức năng, chuyển hoá oxi, kết dính tiểu cầu, các bệnh xuất huyết và yếu tố kết tụ. Acid uric còn kích thích quá trình viêm, cũng là một yếu tố chính thúc đẩy hình thành bệnh sinh của NMCT cấp [99],[109].
24
Một số nghiên cứu mới đây đã tìm thấy có tinh thể urat lắng đọng trong cơ tim và trong ổ nhồi máu nơi gây tắc mạch vành. Đồng thời cũng cho rằng acid uric là yếu tố làm tăng ngƣng tập tiểu cầu gây kết dính tiểu cầu và là yếu tố kích thích cerotonin, 5 - hydroxytryptamine cùng với những tổn thƣơng có sẵn của mạch càng làm yếu tố kích thích ngƣng tập tiểu cầu. Do phóng thích, 5 - hydroxytryptamine mà gây ra co mạch cục bộ. Những điều đó càng gây huyết khối trong lòng mạch và gây ra NMCT cấp [57],[152]. Nadkar (2008) nghiên cứu bệnh chứng để tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với phân độ Killip trên những bệnh nhân bị NMCT đã kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao ở bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip. Sự phối hợp phân độ Killip và nồng độ acid uric sau NMCT là yếu tố có giá trị tiên lƣợng tốt cho tỷ lệ tử vong đối với NMCT cấp [109].
Tại Việt Nam, trƣớc đây NMCT khá hiếm, song những năm gần đây bệnh NMCT có xu hƣớng tăng lên rõ rệt. Tỷ lệ tăng cao không chỉ ở các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà cả ở các bệnh viện đa khoa địa phƣơng. Một số nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới đã chỉ ra mối tƣơng quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với chức năng cơ tim, và coi nồng độ uric cao là một yếu tố tiên lƣợng xấu của bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh mạch vành. Tác giả Nguyễn Thị Thu Yến nghiên cứu trên 112 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim tại Viện Tim mạch đã chứng tỏ mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa việc tăng nồng độ acid uric huyết thanh với số các nhánh động mạch vành chính bị tổn thƣơng. Bệnh nhân có acid uric tăng cao thì tỷ lệ tổn thƣơng nhiều nhánh động mạch vành cao hơn hẳn so với những bệnh nhân có acid uric thấp. Điều này cho thấy vai trò của nồng độ acid uric huyết thanh nhƣ một yếu tố tiên lƣợng xa ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, nghiên cứu chƣa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ acid uric với các yếu tố nguy cơ tiên lƣợng nặng trong giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim và cũng chƣa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ acid uric huyết thanh với tỉ lệ tử vong
25
sau 30 ngày của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, mặc dù đã có xu hƣớng tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết thanh tăng [47].
* Liên quan giữa tăng acid uric và đột quỵ
Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân đột quỵ cũng đã đƣợc nhiều nghiên cứu chứng minh. Nhiều tác giả cho biết nồng độ acid uric huyết thanh cao là một nguy cơ độc lập ở bệnh nhân đột quỵ sau khi đã điều chỉnh các yếu tố khác nhƣ tuổi, giới, rối loạn lipid máu.... Đặc biệt, nguy cơ này đƣợc xác định rõ ràng hơn ở nhóm có tăng huyết áp hoặc có tiền sử điều trị tăng huyết áp [127]. Một nghiên cứu khác thực hiện trên nhóm bệnh nhân châu Á với chẩn đoán đột quỵ do thiếu máu cục bộ đã xác định một mối quan hệ hình chữ U giữa nồng độ acid uric và nguy cơ đột quỵ. Nhƣ vậy, tuy thuộc vào nồng độ trong huyết thanh mà acid uric thể hiện tác dụng bảo vệ hay nguy cơ đối với bệnh nhân đột quỵ [132]. Một nghiên cứu xác định giá trị tiên lƣợng acid uric huyết thanh trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính bằng cách phân tích mức độ acid uric trong các mẫu máu thu thập trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Nghiên cứu đã so sánh mức acid uric huyết thanh ở những bệnh nhân có và không có sự cải thiện các triệu chứng thần kinh sớm. Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,07) giữa 2 nhóm về mối liên hệ giữa mức acid uric huyết thanh khi nhập viện với kết quả điều trị sớm trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính [150].
Liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh với đái tháo đường
Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng
glucose máu, hậu quả của việc thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt
động của insulin hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thƣờng kết hợp với
sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan
