- Hệ thống các giải pháp thu hút nông dân tham gia BHYT tự nguyện;
4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1. Thực trạng triển khai các giải pháp thu hút nông dân tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện hiểm y tế tự nguyện
4.1.1. Xây dựng hệ thống mạng lưới đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện
Đại lý thu BHYTTN là người được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền thực hiện các hoạt động liên quan đến việc khai thác đối tượng tham gia BHYTTN, thu phí BHYT, chuyển thẻ BHYT và các hoạt động khác trong khuôn khổ về quyền, trách nhiệm của đại lý thu BHYTTN được nêu trong hợp đồng thu BHYT TN, cũng như trong các qui định về BHYT.
Là người được ủy quyền, đại lý thu BHYTTN không được phép nhân danh cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện các hoạt động khác ngồi những cơng việc được ủy quyền, chẳng hạn tự ý thay đổi, sửa đổi điều khoản BHYT, thay đổi mức phí...
Đại lý thu BHYT tự nguyện được cơ quan BHXH tổ chức tập huấn, đào tạo nghiệp vụ về BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nói riêng. Cuối chương trình tập huấn, các đại lý phải viết bài thu hoạch, nếu đạt sẽ được cấp chứng chỉ đại lý thu BHYT.
Đại lý thu BHYT tự nguyện có trách nhiệm tuyên truyền, hướng dẫn thủ tục đăng ký tham gia BHYT tự nguyện cho người tham gia BHYT tự nguyện; tổ chức thu phí từ người tham gia và nộp phí BHYT tự nguyện cho cơ quan BHXH theo đúng quy định.
Đại lý thu BHYT tự nguyện được % hoa hồng trên tổng doanh thu phí BHYT của người tham gia BHYT đóng nộp hàng tháng.
Ngay từ khi thực hiện BHYT theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ; Các Thơng tư, Hướng dẫn của các bộ, ngành liên quan đến thực hiện chính sách BHYT tự nguyện. Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Trường Đại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………. 49
đã ban hành văn bản hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc TW tổ chức triển khai mạng lưới đại lý thu BHYT tự nguyện tại địa bàn các xã, thị trấn trong tỉnh thuộc địa bàn quản lý. Ngay sau khi có hướng dẫn cũng như chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc TW đã chỉ đạo BHXH các huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh tổ chức triển khai cho UBND các xã, phường, thị trấn cử cán bộ làm đại lý thu BHYT tự nguyện (chủ yếu là cán bộ làm cơng tác văn hố xã). Ngay sau khi thống nhất với UBND các xã, thị trấn về cán bộ làm đại lý thu BHYT tự nguyện, cơ quan BHXH phối hợp với UBND các xã, phường, thị trấn tổ chức ký hợp đồng đại lý thu BHYT tự nguyện.
Thực hiện sự chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, sự quan tâm chỉ đạo của Tỉnh uỷ, HĐND, UBND tỉnh; Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương đã hướng dẫn BHXH các huyện, thị xã, thành phố làm việc với UBND các xã, phường, thị trấn thống nhất cử cán bộ làm công tác đại lý thu BHYT tự nguyện tại địa bàn các xã, phường, thị trấn.
Tính đến hết năm 2008 và duy trì từ đó đến nay, tồn ngành Bảo hiểm xã hội Hải Dương đã có 263 đầu mối (với tổng số người làm công tác đại lý thu BHYT tự nguyện là: 526 người) đại lý thu BHYT tự nguyện tại 263 xã, phường, thị trấn trong tỉnh.
Việc triển khai rộng rãi hệ thống đại lý thu BHYT tự nguyện trên toàn tỉnh đã góp phần quan trọng trong việc thực hiện hiệu quả chính sách BHYT cho người nơng dân trong tỉnh, tiến tới lộ trình thực hiện BHYT tồn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã đề ra trong chính sách an sinh xã hội của quốc giạ
4.1.2. Tổ chức công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Ngay từ khi thực hiện Nghị định số 62/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 của Chính phủ cho đến khi Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành có hiệu lực; Căn cứ Quyết điịnh số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng
Trường Đại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………. 50
khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. BHXH tỉnh và ngành y tế Hải Dương đã phối hợp triển khai nhiều biện pháp tích cực, cụ thể trong công tác khám, chữa bệnh BHYT cho người tham gia:
Ngành Y tế và BHXH tỉnh Hải Dương đã có công văn liên ngành số 129/LN-SYT-BHXH ngày 01/03/2006 chỉ đạo công tác KCB BHYT trên địa bàn tỉnh và ngày 15/2/2008 tiếp tục có cơng văn liên ngành số 01/LN-SYT- BHXH triển khai công tác KCB BHYT.
Tích cực mở rộng các cơ sở KCB BHYT: tính đến thời điểm năm 2007 tồn tỉnh đã có 38 cơ sở KCB BHYT trong đó 10 bệnh xá của các doanh nghiệp, 04 bệnh xá của các đơn vị sử dụng lao động 100% vốn đầu tư nước ngồi, 01 phịng khám bán cơng, 01 phịng khám tư nhân; 22 cơ sở y tế cơng lập. Cho đến nay, tồn tỉnh Hải Dương có 24 bệnh viện (tuyến tỉnh và tuyến huyện); 23 phòng khám, trạm y tế Doanh nghiệp và 263 tram y tế xã, phường, thị trấn thực hiện khám, chữa bệnh BHYT cho người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh.
Tích cực duy trì và phát triển cơng tác KCB tại tuyến xã nhằm đưa công tác KCB BHYT về gần dân: tại thời điểm hiện nay tổng số xã hiện đã ký hợp đồng KCB BHYT với các bệnh viện tuyến huyện là 263/263 (đạt tỷ lệ 100%). Việc định mức kinh phí KCB chuyển về Trạm Y tế xã, phường, thị trấn để sử dụng KCB BHYT ít nhất bằng 25% trên tổng quỹ KCB đã tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT được KCB tại cơ sở y tế gần nơi cư trú hoặc công tác, tránh hiện tượng quá tải ở tuyến tỉnh, tuyến huyện.
Hai ngành đã phối hợp thực hiện tốt công tác thông tin tuyên truyền cho người có thẻ BHYT và nhân dân về chính sách, chế độ KCB BHYT thơng qua nhiều kênh, bằng nhiều hình thức với nhiều nội dung phong phú trong đó tập trung vào việc thông báo công khai quyền lợi, nghĩa vụ, trách nhiệm của người bệnh có thẻ BHYT, hướng dẫn cơng khai các thủ tục hành chính, các dịch vụ kỹ
Trường Đại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………. 51
thuật được triển khai tại cơ sở KCB... Hiện nay mỗi cơ sở KCB BHYT (cả bệnh viện và các trạm y tế xã) đã được trang bị một bộ gồm 05 bảng hướng dẫn chế độ, quyền lợi và thủ tục thanh tốn BHYT trong đó có cả thủ tục hướng dẫn thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT theo yêu cầu riêng.
Hai ngành chỉ đạo các cơ sở y tế phối hợp với BHXH các huyện, thị, thành phố nâng cao tinh thần trách nhiệm phục vụ người bệnh và chất lượng KCB; thực hiện nghiêm túc quy chế chun mơn, quy trình khám chữa bệnh BHYT, tích cực cải cách hành chính và ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý, thanh tốn chi phí KCB BHYT. Đến nay 100% các cơ sở KCB đã áp dụng quy trình giám định KCB BHYT phối hợp với quy trình KCB của bệnh viện tạo thành một quy trình chung theo hướng một cửa nhằm bảo đảm thuận lợi cho người bệnh khi đi KCB BHYT; 100% các cơ sở KCB BHYT đã có phần mềm thanh tốn viện phí KCB BHYT, việc nhập số liệu, thanh toán KCB BHYT được thực hiện ngay bằng máy tính, do đó người bệnh được nắm bắt công khai chế độ BHYT đã được thụ hưởng trước khi tự ký xác nhận vào chứng từ dùng để thanh toán BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB bảo đảm nguyên tắc thanh tốn tay ba về tài chính.
Được sự nhất trí của UBND tỉnh, hai ngành BHXH-Y tế đã duy trì Quỹ KCB BHYT cho đối tượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo chung trong tỉnh. Quỹ thận nhân tạo đã hạn chế hiện tượng vượt quỹ cục bộ tại các cơ sở KCB, bảo đảm ln có đủ kinh phí chi cho hơn 100 bệnh nhân hiện đang chạy thận nhân tạo với mức phí bình qn là 84.368.000 đồng/người/năm. Hiện có 02 bệnh viện có máy chạy thận nhân tạo là Bệnh viện đa khoa tỉnh và Bệnh viện đa khoa thành phố Hải Dương với gần 20 giường bệnh.
Nhằm tạo điều kiện cho người có thẻ khơng phải đi tuyến TW và hạn chế việc chuyển tuyến trên, hai ngành đã phối hợp với Bệnh viện nội tiết TW và sau đó thành lập khoa nội tiết tại Bệnh viện tỉnh cấp thuốc cho bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường. Hiện có 1.259 bệnh nhân BHYT mắc bệnh tiểu đường đang điều trị
Trường Đại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………. 52
với mức chi phí bình qn là 4.583.600 đồng/người/ năm được cấp thuốc định kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, không phải đi KCB tại tuyến TW. Phát huy hướng KCB và cấp thuốc như trên, ngành y tế đã khuyến khích các bệnh viện tuyến huyện đào tạo cán bộ chuyên khoa để cấp thuốc tại huyện và cơ quan BHXH đã thực hiện việc thanh toán đầy đủ, kịp thời cho các cơ sở KCB BHYT.
Thường xuyên phối hợp thực hiện công tác kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh. Đặc biệt kết quả kiểm tra, khảo sát, công tác KCB BHYT tại các Bệnh viện tuyến tỉnh, Bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế xã theo kế hoạch số 05/KH-BHXH-SYT, ngày 03/5/2009 của Liên ngành Sở Y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh và việc tổ chức hội nghị đánh giá công tác phối hợp KCB BHYT giữa ngành BHXH tỉnh và ngành Y tế đã kịp thời uốn nắn, điều chỉnh một số tồn tại, giải toả nhiều vướng mắc trong KCB BHYT.
Liên ngành Y tế và BHXH tỉnh đã hướng dẫn thực hiện thành cơng Đề án thí điểm thanh tốn chi phí KCB BHYT theo định suất tại 02 Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách và huyện Thanh Miện theo chỉ đạo của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam là tiền đề cho việc nhân rộng phương thức thanh toán BHYT mới này tại các bệnh viện tuyến huyện trong tỉnh. Năm 2008 đã có 02 bệnh viện huyện là Bình Giang và Kinh Môn chủ động đề xuất xin thực hiện phương thức thanh toán này đưa tổng số lên 4 đơn vị trên 6 tháng đầu năm 2008, trong 6 tháng cuối năm 2008 có 12 cơ sở KCB thuộc 12 huyện, thị thực hiện khoán định suất.
4.1.3. Cải cách thủ tục hành chính và tổ chức thu phí tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện của người nông dân tế tự nguyện của người nông dân