Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm 1,5 < INR < 5 có 18 BN chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9% sau đến nhóm INR < 1,5 có 11 BN chiếm tỷ lệ 32,4%, nhóm INR > 5 có 5 BN chiếm tỷ lệ thấp nhất 14,7%. Từ tỷ lệ này ta nhận
thấy phần lớn BN trong nhóm nghiên cứu có rối loạn đông máu với INR > 1,5 chiếm đa số 67,6% điều này cũng nói lên đa số BN trong nhóm nghiên cứu nhập viện với tình trạng ở giai đoạn nặng của bệnh có rối loạn đông máu và đ−ợc thực hiện thay huyết t−ơng 23/34 BN chiếm tỷ lệ 67,6% trong đó có 14 BN đ−ợc chỉ định PEX và 9 BN đ−ợc chỉ định phối hợp PEX với CVVH (Biểu đồ 3.7).
4.2. 4.2. 4.2.
4.2. So sánhSo sánhSo sánhSo sánh lâm sàng và cận lâm sàng lâm sàng và cận lâm sàng lâm sàng và cận lâm sàng tr−ớc và sau PEX, CVVH lâm sàng và cận lâm sàng tr−ớc và sau PEX, CVVH tr−ớc và sau PEX, CVVH tr−ớc và sau PEX, CVVH
4.2.1. So sánh tr−ớc và sau PEX
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 lần lọc PEX ở 23 BN ngộ độc có tổn th−ơng gan cấp ( Bảng 1.10) số lần lọc trung bình trên một BN là 1,8 ± 0,9 nhiều nhất là 4 lần lọc và ít nhất là 1 lần lọc. Thời gian trung bình một cuộc lọc PEX ( giờ) là 3,2 ± 0,6 lâu nhất là 4,5 giờ ngắn nhất là 2 giờ.
4.2.1.1. Bàn luận về thay đổi lâm sàng tr−ớc và sau PEX (bảng 3.4 và bảng 3.5)
Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng, có thể thấy rõ một điều rằng các chỉ số về mạch, huyết áp, điểm Glasgows, nhiệt độ, nhịp thở không thay đổi nhiều tr−ớc và sau lọc PEX. Kết quả này của chúng tôi cũng trùng với nhiều tác giả nh− Nguyễn Công Tấn nghiên cứu về hiệu quả của thay huyết t−ơng trong điều trị hội chứng Guillain – Barre[19] và Akdogan M trong nghiên cứu hiệu quả của thay huyết t−ơng ở bệnh nhân suy gan cấp [28].
Theo chúng tôi sở dĩ thay huyết t−ơng ít ảnh h−ởng tới lâm sàng của bệnh nhân là bởi vì thời gian thay huyết t−ơng trung bình 3,2 ± 0,6 giờ và lâu nhất là 4,5 giờ. Thời gian này là t−ơng đối ngắn, hơn nữa huyết t−ơng của bệnh nhân đ−ợc lấy ra sẽ thay thế vào ngay bằng huyết t−ơng của ng−ời bình th−ờng tr−ớc khi trở về bệnh nhân. Mà huyết t−ơng của ng−ời bình th−ờng thì hiển nhiên sẽ bù lại tốt các thể tích mất đi cũng nh− các thành phần chức năng cần thiết, do vậy khi thể tích tuần hoàn đ−ợc bù lại nguyên vẹn thì hầu nh− không ảnh h−ởng tới huyết động.
4.2.1.2. Bàn luận về thay đổi cận lâm sàng tr−ớc và sau PEX 4.2.1.2.1 Thay đổi về sinh hoá (Bảng 3.6, Bảng 3.7 và bảng 3.8)
Bàn luận về sự thay đổi các chỉ số về sinh hoá tr−ớc tiên chúng tôi xin bàn luận về sự thay đổi của Ure, Creatinin, CK, đây là những chỉ số đại diện cho sự thay đổi của chức năng thận tr−ớc và sau PEX. Theo nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.6 thì chúng ta nhận thấy rằng Ure, Creatinin, CK có thay đổi tr−ớc và sau PEX nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Quan điểm này của chúng tôi cũng trùng nghiên cứu của các tác giả nh− Akdogan M [28] và Clemassen JO [33]. Theo chúng tôi nhận thấy rằng thể tích thay thế của huyết t−ơng chỉ th−ờng là vài lít (2lít – 3 lít) với số l−ợng này thì không có ý nghĩa gì trong việc thải trừ Creatinin, Ure, CK. So với lọc thẩm tách và lọc liên tục, l−ợng dịch đối l−u và thay thế rất lớn và liên tục theo thời gian. Do vậy rõ ràng rằng PEX rât ít có tác dụng hỗ trợ chức năng thận.
Vậy thì chức năng gan sẽ chịu tác động của PEX nh− thế nàỏ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở các chỉ số sinh hoá chúng tôi lấy các chỉ số Bilirubin, AST, ALT, NH3 ra làm đại diện cho chức năng gan.Kết quả nghiên cứu ở bảng 2.1.2.2 cho thấy là Bilirubin giảm rất rõ rệt sau lọc (p<0,001), trung bình sau mỗi lần lọc PEX Bilirubin giảm từ 30% đến 60% mức trong huyết t−ơng, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng với nghiên cứu của các tác giả nh− Akdogan M [28] và Clemassen JO [33]. Đây chính là một −u thế tuyệt đối của biện pháp PEX mà rất ít ph−ơng pháp khác có đ−ợc, ngay cả các biện pháp lọc máu liên tục với màng lọc cải tiến, diện tích lỗ lọc lớn cũng không cải thiện đ−ợc tình trạng tăng Bilirubin máụ Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.7 cũng cho thấy rằng chỉ số NH3 cũng giảm rất rõ rệt sau lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p< 0,01 kết quả này của chúng tôi cũng trùng với nghiên cứu của Clemassen JO [33]. Điều này cũng cho thấy rằng PEX có tác dụng rất tốt trong việc loại trừ các chất độc, các chất
có liên quan gây ra bệnh n.o gan là mức độ nặng của suy gan cấp, quan điểm này cũng trùng với quan điểm của Akdogan M[28] và Clemassen JO[33].
Còn về các enzyme có liên quan nhiều tới tế bào gan nh− AST, ALT, GGT cũng đ−ợc cải thiện đáng kể sau lọc PEX. Nồng độ các enzyme này giảm rõ rệt sau các lần lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 kết quả này cũng trùng với kết quả nghiên cứu của Akdogan M [28] và Clemassen JO [33]. Nhiều tác giả quan tâm đến sự ức chế tổng hợp của ADN tế bào gan, trong khi đó PEX có tác dụng mạnh trong thải trừ các chất độc gây ức chế sự tổng hợp ADN tế bào gan chính vì vậy làm tăng khả năng tái sinh của tế bào gan và giúp cho tế bào gan đ−ợc phục hồi, quan điểm này của chúng tôi cũng giống quan điểm nghiên cứu của Akdogan M [28].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.6 thấy rằng Glucose máu cũng tăng đáng kể sau lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p<0,05. Chúng tôi nhận thấy Glucose máu tăng sau lọc PEX là do trong thành phần của huyết t−ơng thay thế cũng có đầy đủ các yếu tố trong đó có Glucosẹ Còn về Albumin máu (Bảng 3.6) chúng tôi nhận thấy rằng Albumin máu có xu h−ớng tăng lên sau lọc PEX nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê vì trong huyết t−ơng thay thế cũng có đủ l−ợng Albumin cần thiết để thay thế và khi sau PEX chức năng gan ổn định thì sẽ làm giảm sự mất Albumin và tăng tổng hợp Albumin cho cơ thể. Cũng có thể các khâu làm xét nghiệm Albumin gặp phải khó khăn nên chúng tôi chỉ nghiên cứu đ−ợc 26/41 lần lọc PEX do đó sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
Về sự thay đổi điện giải đồ máu tr−ớc và sau lọc PEX ( Bảng 3.8) chúng ta dễ dàng nhận thấy rằng qua các lần lọc PEX thì Na, K, Cl, Ca có thay đổi nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê do vậy PEX hầu nh− không ảnh h−ởng tới điện giải đồ vì l−ợng huyết t−ơng thay thế cũng có đủ các yếu tố cần thiết để nh− các thành phần của huyết t−ơng kể cả các yếu tố điện giải, nhận xét này của chúng tôi cũng giống nh− các tác giả Nguyễn Công Tấn [19].
4.2.1.3 Bàn luận về sự thay đổi đông máu cơ bản tr−ớc và sau PEX (Bảng 3.9)
Trong các yếu tố đông máu cơ bản, tỷ lệ prothrombin( PT%) cũng là một yếu tố quan trọng để đánh giá chức năng gan. Trong nghiên cứu của chúng tôi dễ dàng nhận thấy tỷ lệ prothrombin tăng rõ rệt sau mỗi lần lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p<0,01 kết quả này cũng trùng với nghiên cứu của các tác giả nh− Akdogan M [28] và Clemassen JO [33]. Tuy nhiên việc tăng tỷ lệ prothrombin không đồng nghĩa với việc cải thiện chức năng gan vì bản thân huyết t−ơng t−ơi thay thế có nhiều yếu tố đông máu vì vậy việc tăng là kết quả của việc pha trộn giữa huyết t−ơng BN và huyết t−ơng thay thế. Mặc dù vậy, việc tăng tỷ lệ prothrombin cũng có một ý nghĩa quan trọng là đảm bảo quá trình đông cầm máu trong cơ thể, hạn chế đ−ợc các biến chứng chảy máu vốn rất hay gặp trong suy gan cấp nặng.
Bàn thêm về vấn đề đông máu cơ bản chúng tôi cũng đ. khảo sát các yếu tố INR, APTT, APTT (b/c), và Fibrinogen, kết quả INR, APTT, APTT (b/c) cũng giảm đi rõ rệt và có xu h−ớng ổn định sau mỗi lần lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p< 0,01 kết quả này cũng trùng với kết quả nghiên cứu của Akdogan M [28] và Clemassen JO[33]. Điều này cũng chính vì trong huyết t−ơng t−ơi thay thế có nhiều yếu tố đông máu nên sau khi lọc PEX thì bồi phụ lại đ−ợc các yếu tố đông máu cần thiết trong quá trình đông và cầm máụ Còn về yếu tố Fibrinogen chúng tôi nhận thấy có xu h−ớng tăng nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
4.2.1.4. Bàn luận về sự thay đổi các chỉ số huyết học (Bảng 3.10)
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng các chỉ số huyết học nh− hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin, tiểu cầu có thay đổi tr−ớc và sau lọc PEX nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, kết quả này của chúng tôi cũng trùng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Công Tấn[19]. Vì
tính chất của màng lọc PEX có lỗ lọc rất lớn có thể cho mọi phân tử có trọng l−ợng phân tử lớn đi qua, tuy nhiên các thành phần hữu hình bị cản lạị Chính vì vậy nó đảm bảo cho toàn bộ tế bào máu quay về nguyên nh− ban đầu vì vậy mà không làm ảnh h−ởng tới công thức máụ
4.2.2. Bàn luận về sự thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng ở các thời điểm của lọc máu liên tục của lọc máu liên tục
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN thì có 20 BN đ−ợc tiến hành lọc máu liên tục (CVVH) đ−ợc thực hiện 25 lần lọc máu liên tục trong đó có 9 BN đ−ợc điều trị phối hợp lọc máu liên tục với PEX (Biểu đồ 3.7).
Số lần lọc trung bình trên một BN là 1,4 ± 0,5 nhiều nhất là 3 lần và ít nhất là 1 lần, thời gian lọc trung bình là 32,5 ± 2,3 giờ, thời gian lọc lâu nhất là kéo dài 84 giờ và ít nhất là 12 giờ (Bảng 3.3). Vì phạm vi đề tài nên ở nghiên cứu của chúng tôi xin chỉ đánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng ở 2 thời điểm của lọc máu liên tục là sau 12h và 24h, mặt khác do nhiều tác giả cũng cho rằng hiệu quả tốt nhất của quả lọc là trong vòng 24 giờ.
4.2.2.1. Bàn luận về sự thay đổi lâm sàng ở các thời điểm lọc máu (Bảng 3.11 và bảng 3.12)
Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy rằng lọc máu đ. giúp cải thiện đ−ợc ý thức rõ rệt. Chúng tôi so sánh ở hai thời điểm sau 12h và 24h với thời điểm bắt đầu cuộc lọc (T0) thì nhận thấy sự khác biệt với mức ý nghĩa thống kê p<0,05, kết quả này của chúng tôi cũng trùng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê. T. Diễm Tuyết[22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm BN nghiên cứu là những BN bị ngộ độc nặng mà quả lọc dùng trong CVVH là quả lọc có lỗ lọc lớn, và thời gian lọc kéo dài nên có thể thải trừ đ−ợc các độc chất tác động lên cơ quan thần kinh. Đây cũng là lý do để các thông số nh− nhiệt độ, nhịp thở cũng giảm sau 12h và 24h lọc máu liên tục và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động của BN, về các thông số huyết động cơ bản tại các thời điểm từ khi bắt đầu lọc cho tới khi kết thúc mà điển hình ở hai thời điểm sau 12h và sau 24h thì thấy gần nh− không có sự biến động nhiều, không những thế CVVH còn giúp cải thiện tuần hoàn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả n−ớc ngoài nh− John S [42] và Ratanarat R[56], trong n−ớc có tác giả Lê. T. Diễm Tuyết cũng cho rằng CVVH giúp cải thiện đ−ợc huyết động [22]. Nh− vậy, CVVH có một −u điểm tuyệt đối là có thể áp dụng cho những BN ngộ độc có rối loạn huyết động, một tình huống rất hay gặp ở BN ngộ độc.
4.2.2.2. Bàn luận về diễn biến cận lâm sàng ở các thời điểm lọc máu
Để tìm hiểu tác động của lọc máu liên tục tới chức năng gan và thận, chúng tôi đánh giá các thông số nh− Ure, Creatinin, Bilirubin, AST, ALT, prothrombin....trong quá trình lọc.
4.2.2.2.1. Sinh hoá (Bảng 3.13, bảng 3.14 và bảng 3.15)
Tr−ớc tiên chúng tôi xin đề cập đến chức năng thận, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng Ure, Creatinin giảm rõ rệt sau lọc 12h và 24h, sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,01 tức là lọc máu liên tục hỗ trợ chức năng thận một cách khá hiệu quả. (Bảng 3.13).
Đề cập tới chức năng gan trong sinh hoá chúng tôi lấy các thông số bilirubin, AST, ALT. Tr−ớc tiên chúng tôi xin bàn về sự thay đổi của Bilirubin trong quá trình lọc máụ Theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng (bảng 3.14), các thời điểm từ lúc bắt đầu lọc Bilirubin toàn phần có thay đổi theo xu h−ớng giảm dần nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, tất cả các phân tích đều cho kết quả p>0,05. Chúng tôi cho rằng Bilirubin ít qua đ−ợc màng lọc, ngay cả khi màng lọc liên tục đ. có lỗ lọc lớn hơn rất nhiều so với lọc máu thông th−ờng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả nh− Ravidra L[58] và Palmer BF [53]. Tuy nhiên khảo sát
AST, ALT qua các thời điểm lọc máu liên tục chúng tôi nhận thấy AST và ALT giảm rõ rệt ở các thời điểm sau 12h và 24h sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có thể thấy rằng lọc máu liên tục với màng lọc có diện tích lỗ lọc lớn và thời gian lọc kéo dài nên đ. loại trừ những chất độc nên giúp gan có thời gian hồi phục. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê. T. Diễm Tuyết [22] và Bạch Văn Cam [5]. Nh− vậy lọc máu liên tục (CVVH) cũng có giá trị hỗ trợ tổn th−ơng gan ở bệnh nhân ngộ độc.
ở bảng 3.14 chúng ta thấy rằng CK sau 12h lọc máu liên tục có giảm nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, sau 24h thì CK mới giảm rõ rệt với mức thống kê p<0,05.
Bàn luận về sự thay đổi điện giải đồ máu ở các thời điểm của lọc máu liên tục, chúng ta nhận thấy rằng CVVH đ−ợc coi là biện pháp giúp điều hoà nội môi, đặc biệt là điều chỉnh n−ớc, điện giải và thăng bằng kiềm toan. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.15, đánh giá những thay đổi về điện giải đồ máu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) về sự thay đổi của bộ 3 điện giải Natri, Kali, Clo giữa các thời điểm lọc máu liên tục cho thấy rằng CVVH hoàn toàn không gây ảnh h−ởng tới cân bằng nội môị Hơn nữa, trên thực tế những rối loạn về điện giải đ. đ−ợc chúng tôi điều chỉnh tốt bằng thay đổi nồng độ chất điện giải trong dịch thay thế hoặc bằng đ−ờng truyền tĩnh mạch, điều này cũng giải thích rằng Canxi ỏ thời điểm lọc 12h xu h−ớng tăng dần nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê đến thời điểm sau 24h lọc máu liên tục thì Canxi tăng rõ ràng hơn về với mức bình th−ờng (p<0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc.
4.2.2.2.2. Bàn luận về thay đổi khí máu động mạch (Bảng 3.16)
Về vấn đề thay đổi toan kiềm trong CVVH, trong phạm vi của đề tài chúng tôi chỉ đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch ở thời điểm sau 6h lọc máu liên tục. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sự thay đổi của các
thông số PH, PCO2, PO2, HCO3 trong lọc máu liên tục ở thời điểm 6h, một cách rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này cũng chứng tỏ rằng lọc máu liên tục ( CVVH) có tác dụng thăng bằng kiềm toan, đây cũng là một