Trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 4/20 BN bị tắc quả lọc chiếm tỷ lệ 20% và 4/25 lần lọc chiếm tỷ lệ 16%.
Ngoài ra còn gặp biến chứng chảy máu với kết quả 1/20 BN (5%) và 1/25 lần điều trị (4%).
kết luận
Nghiên cứu hiệu quả của thay huyết t−ơng và lọc máu liên tục trong điều trị tổn th−ơng gan cấp do ngộ độc 34 BN điều trị tại Trung tâm Chống độc Bửnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 01/01/2008 đến hết 8 tháng đầu năm 2009, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1.Hiệu quả của thay huyết t−ơng và lọc máu liên tục
1.1. Hiệu quả của thay huyết t−ơng trong điều trị tổn th−ơng gan cấp do ngộ độc
Qua nghiên cứu 41 lần thay huyết t−ơng trên 23 BN điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi nhận thấy:
- Thay huyết t−ơng làm cải thiện đ−ợc xét nghiệm chức năng gan: Bilirubin, AST, ALT giảm rõ rệt sau lọc PEX
- Thay huyết t−ơng giúp loại bỏ các chất độc nh−: NH3...
- Thay huyết t−ơng là một tiếp cận có hiệu quả cho việc điều chỉnh rối loạn đông máụ
1.2.Hiệu quả của CVVH trong điều trị tổn th−ơng gan cấp do ngộ độc
Qua nghiên cứu 25 lần lọc máu liên tục trên 20 BN điều trị tại Trung tâm Chống độc chúng tôi nhận thấy :
- Lọc máu liên tục giúp cải thiện nhanh ý thức của bệnh nhân. - Lọc máu liên tục hỗ trợ tốt chức năng thận.
- Lọc máu liên tục giúp hồi phục tế bào gan: Các men gan AST và ALT giảm rõ rệt ở các thời điểm sau lọc máụ
- Không làm rối loạn huyết động.
1.3. Tỷ lệ sống và tử vong của nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN tỷ lệ sống tính tổng 55,9% và tỷ lệ tử vong chung là 44,1%.
2. Biến chứng của PEX và CVVH 2.1. Biến chứng của PEX
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 lần lọc PEX trên 23 BN, chúng tôi nhận thấy biến chứng hay gặp của thay huyết t−ơng là phản ứng dị ứng chiếm 17,1% số lần lọc.
- Ngoài ra không có biến chứng nào nguy hiểm khác.
2.2. Biến chứng của CVVH
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25 lần lọc trên 20 BN thì chúng tôi gặp chủ yếu các biến chứng:
- Tắc quả lọc chiếm tỷ lệ 16% số lần lọc.
Kiến nghị
- Để giảm tỷ lệ tử vong trong ngộ độc nặng cần phải tích cực tiến hành thay huyết t−ơng và lọc máu liên tục sớm để loại bỏ đ−ợc chất độc sớm làm giảm tỷ lệ tử vong do ngộ độc nặng.
1. Trần Duy Anh (2007): Liệu pháp thay thế thận liên tục. Tạp chí Y D−ợc lâm sàng 108, Tập 2 – Số 1/2007 tr 5 – 10.
2. Nguyễn Gia Bình, Nguyễn Đăng Tuân (2006): Nhận xét kỹ thuật lọc máu liên tục qua 190 lần lọc máu tại khoa ĐTTC – BVBM. Hội nghị Khoa học chuyên đề Lọc máu liên tục trong Hồi sức Cấp cứu, Hà Nội 10/2006.
3. Bộ Y tế (2000) ‘ Niêm giám thống kê y tế’, Tr 45.
4. Bộ môn Hóa sinh Tr−ờng Đại học Y Hà Nội (2001) ”Hóa sinh hệ thống gan mật” Hóa sinh, NXB Y học, Tr 665 – 84.
5. Bạch Văn Cam và cộng sự (2009): Thay đổi cytokin trong ong đốt suy đa cơ quan và vai trò của lọc máu liên tục. Hội nghị khoa học Hồi sức cấp cứu và Chống độc toàn quốc, Đà Nẵng 04/2009.
6. Vũ Văn Đính và Cộng sự (2005) “ Hồi sức cấp cứu toàn tập” NXB Y học Tr 437-441 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7. Vũ Văn Đính và Cộng sự (2005) “ Hồi sức cấp cứu toàn tập” NXB Y học Tr 348 – 356.
8. Nguyễn Thị Dụ (2003), “Thống kê tình hình ngộ độc cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh Viện Bạch Mai năm 2002 – 2003”. Tr 34 - 35 9. Nguyễn Thị Dụ (2006): Nghiên cứu triệu chứng và chẩn đoán ngộ độc
cấp tính mới đ−ợc phát hiện nereistoxin. Y học lâm sàng, volum 2, số đặc san – tập 2: 136 – 138.
10. Nguyễn Thị Dụ (2007): Ngộ độc do ăn nấm, bài giảng chuyên đề Hồi sức cấp cứu, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội
11. Nguyễn Thị Dụ (2007): Tình hình ngộ độc và ph−ơng h−ớng phát triển của chuyên ngành Độc học lâm sàng. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Hồi sức Cấp cứu và Chống độc toàn quốc lần thứ VI, tp HCM, 4/2007, trang 307 – 316.
12. Nguyễn Thị Hà (1999) “Gốc tự do và sự chống ôxy hóa trong sinh học, những vấn đề hóa sinh học hiện đại”. NXB Khoa học kỹ thuật Hà Nội Tr 437-441.
13. Ngô Hữu Hà (2004): Nghiên cứu tình hình ngộ độc cấp tính các thuốc th−ờng gặp tại trung tâm Chống độc, bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm 2002 - 2003. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội, 2004.
14. Đỗ Quốc Huy (2006): Liệu pháp hỗ trợ gan. Hội nghị khoa học chuyên đề lọc máu liên tục trong Hồi sức cấp cứu, Hà Nội 10/2006.
15. Lê Văn L−ơng và Cs (2001) “Paracetamol ngộ độc và xử trí ngộ độc” NXB Y học. Tr 383 – 387
16. Phạm Thị Minh (2005) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng và điều trị ngộ độc cấp paracetamol” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II Tr−ờng Đại Học Y Hà Nội
17. Sinh lý học tập I (2003) NXB Y học, Hà Nội, Tr 360 - 361
18. Nguyễn Thị Minh Tâm (2001).“Đánh giá mức độ nặng của ngộ độc cấp theo bảng điểm PSS của ICPS“ . Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa II Tr−ờng Đại Học Y Hà Nộị
19. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình và cs (2007): Đánh giá hiệu quả của thay huyết t−ơng trong hội chứng Guillain – Barré. Y học lâm sàng, 4/2007, số đặc san: 24 - 27.
20. Nguyễn Mạnh T−ởng (2006): Nghiên cứu hiệu quả chống đông của heparin trong lọc máu liên tục. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
21. Bế Hồng Thu, Nguyễn Thị Dụ (2007): Ngộ độc chì do uống thuốc nam. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Hồi sức Cấp cứu và Chống độc toàn quốc lần thứ VI, tp HCM, 4/2007, trang 293 – 300.
22. Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn, Nguyễn Gia Bình, Đào Xuân Cơ và cs (2007): Đánh giá tác dụng của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng tại khoa Điêù trị tích cực bệnh viện Bạch Maị Y học lâm sàng, 4/2007, số đặc san: 39 - 43.
23. Hoàng Đức Vinh (2007): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của AST, ALT, GGT trong chẩn đoán và theo dõi tổn th−ơng gan do ngộ độc cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viên Bạch Maị Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
24. Nguyễn Khắc Vĩnh (2007): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ngộ độc nấm tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Maị Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
25. Đặng Thị Xuân (2000) , “Tình hình ngộ độc cấp tại khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 1998 – 2000” Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, NXB Y học,Hà Nội
26. Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2007): Ngộ độc hoá chất diệt cỏ paraquat. Y học lâm sàng, 4/2007, số đặc san: 128 – 133.
Tiếng Anh
27. Adre A Kaplan,MD, Joy L Fridey,MD (2007), “Complications of Therapeutic plasma exchange”, 2007 UpToDate 15.1 .
28. Akdogan M, Camci C, Guraka A, Gilcher R, Alamian S, Wright H, Nour B, and Sebastian A: The Effect of Total Plasma Exchange on Fulminant Hepatic Failurẹ J Clin Apheresis 21:96 – 99, 2006.
29. Alander-S-W; Dowd, -M-D; Pratton, -S-K; Kearns, -G-L (2000) “Pediatric acetaminophen: risk factors associated with hepato-celluar injury”. Arch-pediatr-Adolese-Med. 154 (4): pp346-50.
30. Bianconfiore G, Bindi LM, Urbani L, Catalano G, Mazzoni A, Scatena F, Mosca F, Filipponi F. Combined twice – daily plasma exchange and continuous veno – venous hemodiafiltration for bridging severe acute liver failurẹ Transplant Proc 2003; 35: 3011 – 3014.
31. Broughan, - T – A; Soloway, - R – D (2000) “Acetaminophen hepatoxicity”, in Dig – Dis – Scị 45(8):1553-8.
32. Buckley N.Ạ; Ding G. (2005): “Evidence and consequencess of spectrum bias in studies of criteria for liver transplant in paracetamol hepatotoxicity” Report presented at the European Association of poisons centres and clinical toxicologists XXV International congress. Berlin, Germanỵ Pp 40 – 41.
33. Clemassen JO, Kondrup J, Nielsen LB, Larson FS, Ott P. Effects of high – volume plasmapheresis on Ammonia, urea and amino acids in patients with acute liver failurẹ Am J Gas-troenterol 2001; 96: 1217 – 1223.
34. Daher ẸF, Sylva Junior G.B, Bezerra G.P, Pontes L.B (2003) “Acute renal failure after massive honeybee stings” Rev.Inst. Med. Trop. S.Paulo Vol 45 pp 45-50. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
35. Escher M Desmeules J (2001). “Hepatitis associated with Kava, a herbal remedy for anxiety”. Br Med J. 2001; 322: 139
36. Gasparovic V, Filipovic-Grcic I, Merkler M, Fisl Z (2003),
“Continuous renal replacement therapy (CRRT) or intermittent hemodialysis (IHD) - What is the procedure of choice in critically ill patients ?”, Ren Fail. 2003 sep; 25 (5); 855-62.
37. Gines. P, GuevarạM, ArroyọV, Rodes.J (2003). “Hepatorenal syndrome”. Lancet 362: pp1819.
38. Indu .Ạ Chudha (2003) “ Poisoning”, India J . Areasth, 47(5), pp. 402 – 411
39. James F. , Winchester, Adin Boldur, Chima Oleru, Chagriya, Kitiyakara (2007) “Use of Dialysis and Hemoperfusion in Treatment of Poisoning” Handbook of Dialysis, 4th
40. Jander S ; Bischoff J (2000) “Plasmapheresis in the treatment of Amanita phalloides poisoning” Blackwell science, 11, pp. 308-312. 41. Joe Heit, Msc, MD, FACP (2008) “Acute liver failure” Critical care
medicine symposium , Ha Noi 4/2008.
42. John S. , Griesbach D. , Baumgartel M. , Weihprecht H. ,; Schmieder R.Ẹ , Geiger H. (2001), “Effect of continuous haemofiltration vs intermittent haemodyalysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial”, Nephrol Dial Transplant, 16: 320-327.
43. Joy L Fridey,MD, Adre A Kaplan,MD (2007), “Indication for therapeutic plasma exchange”, 2007 UpToDate 15.1.
44. Joy L Fridey,MD, Adre A Kaplan,MD (2007), “Prescription and technique of therapeutic plasma exchange”, 2007 UpToDate 15.1.
45. Khashab M, Tecter AJ, Kwo FY: “Epidemiology of acute liver failure”. Current Gastroenterol Rep 2007;9: 66–73.
46. Kathleen A Delaney(2006) “Hepatic principles” Goldfank’s Toxicologic Emergencies Eighth edition p412-426.
47. Lee WM (1993) “Acute liver failure failure”. N Engl J Med; 329: pp1862.
48. Martin J Smilkstein (1998) “Goldfrank’s toxicolgic emergencies 6th ed”, MC. Graw Hill, pp 543.
49. Nakae H, Yonekawa C, Wada H, Asanuma Y, Sato T, and Tanaka H: Effectiveness of Combining Plasma Exchange and Continuous Hemodiafiltration ( Combined Modality Therapy in a Parallel Circuit) in the Treatment of Patients with Acute Hepatic Failurẹ Therapeutic Apheresis, vol.5, Nọ6, 2001.
50. Nuhad Ismail, Dbri D. Kiprov, Raymond M. , Hakim (2007) “Plasmapheresis” Handbook of Dialysis, 4th
51. O’Grady (1993): “ Acute liver failure: Rederfining the syndromes” Lancet 342: pp273-275 .
52. Orlando regional Healthcare, education & Development (2005),
“Principles of continuous renal replacement therapy”, Self-learning packet 2005.
53. Palmer BF (2000), “Effectiveness of hemodialysis in the extracorporeal therapy of phenobarbital overdose”, Am J Kidney Dis. 2000 Sep;36(3), p640-3.
54. Paul M Palevsky, MD “ Continuous venovenous hemodiafiltration: Technical consideration”, 2007 UpToDate 15.1.
55. Persson. HE – Sjoberg G.K Haines .J.A Garbino .J (1998) “Poisioning Serverity Score, Grading of Acute Poisioning” Clinical Toxicology 36(3) 205 – 213
56. Poisindex management (2002) “Hymenoptera stings” Micromedex pp 1-32.
57. Ratanarat R. , Brendolan Ạ , Piccinni P. , Dan M. , et al. (2005),
“Pulse high-volume haemofiltration for treatment of severe sepsis: effects on hemodynamics and survival”, Critical Care, Vol 9 No 4: 294-302.
58. Thawee Chanchairujira, Ravindra L. Mehta (2004), “Continous Dialysis Therapeutic Techniques, Principles and practice of dialysis”, Third edition, Lippincott Williams & Wilkins, p162-180.
59. Thomas A Golper, MD “Continuous renal replacement therapy in
acute renal failure”, 2007 UpToDate 15.1.
60. Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R (2004), (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
“Continuous venovenous hemofiltration without anticoagulation”, Asaio J. 2004 Jan-Feb; 50(1): 76-80.
61. Victor J . Navaro and John R . Senior( 2006). Drug – Related Hepatotoxicitỵ N Engl J Med 2006; 354 : 731 – 9.
Mục lục
Đặt vấn đề ...1
Ch−ơng 1: Tổng quan ...3
1.1. Chức phận của gan ... 3
1.2. Cơ chế khử độc của gan: ... 3
1.3. Một số tác nhân th−ờng gặp gây độc gan... 4
1.3.1. Ngộ độc thuốc ... 4
1.3.2 Ngộ độc hóa chất... 9
1.3.3. Ong đốt... 9
1.3.4 . Nấm độc: Hai loại độc tố phallotoxins và amatoxins ... 10
1.3.5. Ngộ độc thuốc nam ... 12
1.4. Tổn th−ơng gan cấp ... 13
1.5. Các biện pháp điều trị tổn th−ơng gan trong ngộ độc cấp... 16
1.6. Các biện pháp lọc máu ngoài thận để tăng c−ờng đào thải độc chất và góp phần duy trì cân bằng nội môi hỗ trợ đa tạng nhằm hồi sức cho bệnh nhân NĐ Cấp ... 18
1.6.1. Các ph−ơng thức lọc máu liên tục... 19
1.6.2. Biện pháp thay huyết t−ơng ... 23
1.6.3. Biện pháp lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục ... 27
Ch−ơng 2: Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu ...31
2.1. Đối t−ợng nghiên cứụ... 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ... 32
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu ... 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứụ... 32
2.2.2. Cách thức nghiên cứu ... 32
Ch−ơng 3: kết quả nghiên cứu ...35 3.1.Đặc điểm chung: ... 35 3.1.1. Giới:... 35 3.1.2. Tuổi: ... 35 3.1.3. Địa d−:... 36 3.1.4. Độc chất: ... 36 3.1.5. Nguyên nhân: ... 37 3.1.6. Mức độ nặng ban đầu:... 38
3.1.7. Phân loại theo suy thận: ... 39
3.1.8. Phân loại theo INR:... 39
3.1.9. Ph−ơng thức lọc:... 40 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.10. Số lần thay huyết t−ơng và CVVH, thời gian lọc PEX và CVVH ...40
3.2. So sánh tr−ớc và sau PEX , CVVH: ... 41
3.2.1. So sánh tr−ớc và sau PEX:... 41
3.2.2. So sánh tr−ớc và sau CVVH:... 45
3.3. Nhận xét kết quả điều trị:... 49
3.3.1.Tỷ lệ sống và tử vong trong các nhóm độc chất:... 49
3.3.2. Tỷ lệ sống và tử vong ở bệnh nhân nặng theo INR:... 49
3.3.3 Tỷ lệ sống và tử vong ở các ph−ơng thức lọc:... 50
3.3.4. Tỷ lệ sống và tử vong chung: ... 51
3.4. Biến chứng của lọc máu ... 51
3.4.1. Biến chứng cửa PEX:... 51
3.4.2. Biến chứng cửa CVVH:... 52
Ch−ơng 4: Bàn luận ...53
4.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứụ... 53
4.1.1. Giớị... 53
4.1.2. Tuổi ... 54
4.1.4. Tác nhân gây ngộ độc ... 55
4.1.5. Nguyên nhân ... 56
4.1.6. Độ nặng lúc vào viện ... 56
4.1.7.Phân loại theo tình trạng suy thận ... 57
4.1.8. Phân loại mức độ nặng của nhóm nghiên cứu theo chỉ số INR. ... 57
4.2. So sánh lâm sàng và cận lâm sàng tr−ớc và sau PEX, CVVH ... 58
4.2.1. So sánh tr−ớc và sau PEX... 58
4.2.2. Bàn luận về sự thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng ở các thời điểm của lọc máu liên tục... 62
4.3. Bàn luận về kết quả điều trị... 66
4.3.1. Bàn luận về tỷ lệ sống và tử vong theo tác nhân gây độc ... 66
4.3.2. Bàn luận về tỷ lệ sống và tử vong theo mức độ nặng INR ... 67
4.3.3. Bàn luận về tỷ lệ sống và tử vong ở các ph−ơng thức lọc... 67
4.3.4. Tỷ lệ sống và tử vong chung ... 68
4.4. Nhận xét một số biến chứng của PEX và CVVH... 68 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.4.1. Nhận xét biến chứng của PEX ... 68
4.4.2. Nhận xét biến chứng của CVVH ... 69
Kết luận ...70
Kiến nghị ...72 Tài liệu tham khảo
Danh mục các bảng
Bảng 1.3 Các thuốc gây độc gan ...7
Bảng 3.1. Các loại độc chất...36
Bảng 3.2. Đánh giá mức độ nặng ban đầu lúc nhập viện...38
Bảng 3.3. Số lần thay huyết t−ơng và CVVH, thời gian học PEX và CVVH...40
Bảng 3.4. Đánh giá sự thay đổi ý thức, nhịp thở, nhiệt độ tr−ớc và sau PEX. ..41
Bảng 3.5. Thay đổi Mạch, huyết áp, tr−ớc và sau PEX...41
Bảng 3.6. Thay đổi Ure, Creatinin, Glucose, Albumin, CK tr−ớc và sau PEX...42
Bảng 3.7. Thay đổi Bilirubin, AST, ALT, GGT, NH3 tr−ớc và sau PEX ...43
Bảng 3.8. Thay đổi điện giải đồ tr−ớc và sau khi lọc PEX...43
Bảng 3.9. So sánh thay đổi về đông máu tr−ớc và sau lọc PEX...44
Bảng 3.10. So sánh về chỉ số huyết học tr−ớc và sau PEX...44
Bảng 3.11. Thay đổi ý thức, nhịp thở, nhiệt độ ở thời điểm lọc máụ...45
Bảng 3.12 Thay đổi Mạch, huyết áp, CVP ở thời điểm lọc máu ...45