[22] [36] [52] [53] [54][58] [59][60]
Đây là biện pháp khá phổ biến và đ−ợc ứng dụng nhiều nhất trong điều trị. Biện pháp này sử dụng quả lọc với diện tích lỗ lọc lớn (high flux) và đ. đ−ợc chứng minh vai trò, hiệu quả trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng, suy đa tạng... Tuy nhiên trên bệnh nhân NĐ cấp vẫn chỉ có những nghiên cứu về ca lâm sàng mà ch−a có nghiên cứu để chứng minh hiệu quả và ch−a có phác đồ điều trị. Nh−ng dựa trên cơ sở về khả năng lọc đ−ợc phân tử có kích th−ớc lớn đồng thời có những tính năng −u việt trong việc đảm bảo cân bằng nội môi, tại TTCĐ Bệnh Viện Bạch Mai đ. áp dụng biện pháp này và có tác dụng rất tốt trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp.
Hepari V V PV PA Pl S BL SAD Bộ phận làm ấm âấm Màng lọc Plasma PPL SAC Bilance
- Đánh giá −u điểm:
+ An toàn trên bệnh nhân nặng, đặc biệt trong những tr−ờng hợp có rối loạn huyết động vì dòng máu đ−ợc rút ra khỏi cơ thể bệnh nhân khá chậm và liên tục trong vòng 24h, các chất cần đào thải cũng nh− l−ợng n−ớc thừa liên tục đ−ợc rút ra, do vậy ít ảnh h−ởng tới huyết động, sự thay đổi chậm nên cơ thể dễ thích nghi, ít bị mất cân bằng. Có thể tốc độ dòng máu chỉ cần 60 đến 80 ml/phút trong tr−ờng hợp cần thiết
+ Tác dụng điều chỉnh n−ớc, điện giải, urê máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan tốt hơn so với lọc máu ngắt qụng và lọc màng bụng.
+ Còn có khả năng loại bỏ đ−ợc các yếu tố có hại của phản ứng viêm hệ thống mà các yếu tố này th−ờng gặp ở những bệnh nhân nặng, bệnh nhân suy đa tạng nh−: yếu tố hoại tử tổ chức (TNFα), các Cytokin, Interleukin… Do vậy nó có thể ngăn chặn quá trình tiến đến hội chứng suy đa cơ quan nếu đ−ợc điều trị sớm. T−ơng tự nh− vậy nó có thể lọc đ−ợc những độc chất có khối l−ợng phân tử tới 50.000 dalton trong khi quả lọc thận ngắt qụng thông th−ờng chỉ lọc đ−ợc độc chất có trọng l−ợng phân tử nhỏ hơn 5000 dalton!
- Nh−ợc điểm:
+ Trong quá trình lọc máu đòi hỏi bệnh nhân phải nằm bất động trên gi−ờng và khó can thiệp các biện pháp khác (chụp phim, can thiệp thủ thuật...)
+ Phải dùng liều chống đông cao, có nguy cơ rối loạn đông máu + Giá thành cao, tốn nhiều nhân công.
Tiến hành kỹ thuật:
* Đ−ờng vào mạch máu: Tĩnh mạch đùi + Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể:
- B−ớc 1: lắp màng lọc và dây vào máy lọc máu liên tục theo chỉ dẫn, màng lọc sử dụng cho kỹ thuật này có hiệu số siêu lọc cao chất liệu Cuprophane, Polysulfone, Polyacrylonitrile
- B−ớc 2: đuổi khí, t−ơng tự nh− ph−ơng pháp lọc máu ngắt qụng: th−ờng dùng dung dịch Natriclorua 0,9% có pha heparin 5000 đơn vị trong 1000 ml.
- B−ớc 3: Kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. - B−ớc 4: nối đ−ờng động mạch (đ−ờng ra) với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đ−ờng tĩnh mạch (đ−ờng về). Chú ý đối với các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nối đ−ờng động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thời điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.
* Đặt các thông số máy: các thông số có thể đặt và điều chỉnh theo từng giờ. - Đặt tốc độ máu: th−ờng bắt đầu 150ml/phút sau đó tăng dần để có thể đạt đến 250ml/phút.
- Chống đông: rất quan trọng bởi vì nó liên quan đến hiệu quả của cuộc lọc, thời gian sử dụng của màng đặc biệt là hạn chế tối đa biến chứng do dùng quá liều chống đông.
+ Heparin chuẩn: liều tấn công 1000 - 2000 đơn vị, sau đó duy trì 2-12 đơn vị/kg/giờ (tuỳ theo nguy cơ chảy máu thấp hay cao). Theo dõi chỉ số PTT (Partial Thromboplastin Time) ở đ−ờng máu tĩnh mạch mỗi 4 giờ. Duy trì PTT ở đ−ờng máu tĩnh mạch > 65 giây (PTT = 1,5 -2 lần chứng). PTT ở đ−ờng máu tĩnh mạch < 65 giây, tăng tốc độ heparin lên 100 đơn vị/giờ so với ban đầụ Nếu không làm đ−ợc xét nghiệm này thì có thể điều chỉnh tốc heparin từ 300 - 500 đơn vị/giờ.
+ Heparin trọng l−ợng phân tử thấp: 40 mg liều đầu tiên, 10-40 mg mỗi 4 giờ, theo dõi nồng độ yếu tố Xạ
+ Citrate: trisodium citrate 4% 150-180 ml/h, theo dõi TCA trong khoảng 200-250 giâỵ
- Đặt cân bằng dịch ra vào: nếu muốn lấy n−ớc ra khỏi bệnh nhân thì đặt bi lan âm. Ng−ợc lại nếu muốn thêm dịch vào cơ thể bệnh nhân thì đặt bi lan d−ơng.
- Đặt tốc độ thể tích dịch thay thế: Dịch bicarbonate hoặc acetate, bình th−ờng 25-35 ml/kg/h, gọi là thể tích cao (high volume) khi >35ml/kg/h. Dịch thay thế có thể vào ở tr−ớc màng lọc (predilution) hoặc có thể sau màng lọc (postdilution)
Ch−ơng 2
Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán là ngộ độc cấp có tổn th−ơng gan đ−ợc theo dõi và điều trị tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 1/ 2008 đến hết 8 tháng đầu năm 2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
* Bệnh nhân ngộ độc với các tiêu chuẩn :
1. Trong bệnh sử có tiếp xúc hoặc sử dụng chất gây ngộ độc. 2. Có các triệu chứng lâm sàng của ngộ độc.
3. Có tang vật mang đến : vỏ, lọ đựng chất độc, thuốc…
4. Xét nghiệm tìm thấy độc chất trong máu, n−ớc tiểu, hoặc dịch dạ dày của bệnh nhân bằng ph−ơng pháp định tính hoặc định l−ợng.
* Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán tổn th−ơng gan cấp khi có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:
1. Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, vàng da và niêm mạc…
2. Các xét nghiệm chức năng gan : AST, ALT, GGT, Bilirubin, tăng ≥ 3 lần so với giá trị bình th−ờng.
3. BN tổn th−ơng gan đ−ợc chia làm 3 nhóm : - Nhóm 1 : Có INR <1,5 - Nhóm 2 : Có INR:1,5 – 5 - Nhóm 3 : Có INR >5 * Bệnh nhân đ−ợc điều trị thay huyết t−ơng với quả lọc TPE 2000 của h.ng Gambro và dịch thay thế là Plasma t−ơi đông lạnh.
* Hoặc BN đ−ợc lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục với quả lọc AN69 HF diện tích 0,9 m và dịch thay thế là Heamosol của h.ng Gambro hoặc dịch tự phạ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đ. ngừng tuần hoàn hoặc mất n.o tr−ớc khi tới trung tâm - Các bệnh nhân bị bệnh m.n tính suy gan, suy thận từ tr−ớc.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Quan sát mô tả cắt ngang hồi cứu từ 01/ 2008 đến hết tháng 8/ 2009.
2.2.2. Cách thức nghiên cứu
2.2.3.1. Ph−ơng tiện nghiên cứu:
- Hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựu chọn từ năm 2008 - 2009. - Bệnh án nghiên cứu
2.2.3.2. Tiến hành nghiên cứu:
Ph−ơng pháp thu thập thông tin:
- Từ bảng thống kê các ngộ độc cấp có điều trị thay huyết t−ơng hay lọc máu liên tục hoặc cả hai tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai từ 01/ 2008 đến hết tháng 8/ 2009.
- Rút bệnh án từ phòng l−u trữ hồ sơ của Bệnh viện Bạch Maị
- Chọn các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có các tiêu chuẩn loại trừ để đ−a vào nghiên cứụ
- Thu thập lại các thông tin cần thiết vào biểu mẫu chung dùng nghiên cứu (Bệnh án nghiên cứu ở phần phụ lục)
2.2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Đặc điểm chung
* Thu thập các thông tin sau: - Giới: Nam, nữ
- Tuổi: Tính theo năm và sắp xếp theo các thang tuổi nh− sau: ( Dựa vào cách sắp xếp thang tuổi của IPCS)[18], [55]
+ 14 – 19 tuổi + 20 – 74 tuổi
+ > 74 tuổi
- Địa chỉ: Xếp thành 3 khu vực + Thành phố
+ Nông thôn + Miền núi
- Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện - Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc đ−ợc lọc máụ - Các tác nhân gây độc
- Nguyên nhân dẫn đến bị ngộ độc
- Độ nặng của ngộ độc: Chúng tôi dựa và bảng phân độ ngộ độc PSS (Poisoning Severity Score) [18], [55].
Đặc điểm phân độ nặng theo bảng PSS của Ch−ơng trình An toàn Hoá học Quốc tế – IPCS (International Programme on Chemical Safety) đ−ợc đ−a ra bởi Hiệp hội các Trung tâm Chống độc và các nhà độc chất học Châu Âu EAPCCT (European Association of Poisons Centrers and Clinical Toxicologists), cụ thể:
- Không ngộ độc (độ 0): không có triệu chứng của ngộ độc.
- Nhẹ (độ 1): nhẹ, thoáng qua , các triệu chứng có thể tự hồi phục. - Trung bình (độ 2): triệu chứng rõ hoặc kéo dàị
- Nặng (độ 3): triệu chứng nặng, đe doạ đến tính mạng. - Tử vong (độ 4): tử vong.
- Độ nặng theo điểm Apache II (Chi tiết trong phần phụ lục)
Đánh giá hiệu quả:
- So sánh tr−ớc và sau PEX.
- So sánh các thời điểm của lọc máu liên tục với thời điểm bắt đầu cuộc lọc (T0)
Các thông số sử dụng để đánh giá:
+ Các thông số cận lâm sàng (sinh hoá, đông máu cơ bản, tế bào) + Kết quả điều trị
Cụ thể:
- Các thông số lâm sàng nh− M, nhiệt độ, HA, nhịp thở, điểm Glasgows, SpO2,..vv sẽ đ−ợc ghi lại tr−ớc và sau mỗi lần PEX và sau các thời điểm 12h, 24h của quá trình lọc máu liên tục .
- Ghi lại bất cứ những diễn biến bất th−ờng nào xảy rạ - Các thông số cận lâm sàng:
+ Các chỉ số đông máu cơ bản, công thức máu sẽ đ−ợc đánh giá tr−ớc và sau mỗi lần PEX và đ−ợc đánh giá sau các thời điểm 12h và 24h của quá trình lọc máu liên tục
+ Các chỉ số sinh hoá máu cụ thể là Ure, Creatinin, Glucose, CK, Bilirubin, AST, ALT, điện giải đồ sẽ đ−ợc đánh giá tr−ớc và sau PEX và sau các thời điểm 12h, 24h trong quá trình lọc máu liên tục.
+ Các chỉ số về khí máu đ−ợc ghi lại sau 12h của lọc máu liên tục.
Đánh giá về kết quả điều trị:
- Tỉ lệ sống và tử vong ở các tác nhân gây độc - Tỉ lệ sống và tử vong theo nhóm INR
- Tỉ lệ sống và tử vong
2.2.3. Xử lý số liệu:
- Xử lý số liệu theo ph−ơng pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. - Các kết quả đ−ợc tính theo tỷ lệ phần trăm đối với các biến phân loại rời rạc. Tính giá trị trung bình, độ lệnh chuẩn với khoảng tin cậy 95%
- So sánh giá trị trung bình và tỷ lệ bằng thuận toán T – Test và Fisher’s exact test, chọn mức ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3. 3. 3.
3.1.1.1.Đặc điểm chung:1.Đặc điểm chung:Đặc điểm chung:Đặc điểm chung:
3.1.1. Giới: Giới 55,9% 44,1% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu (n=34) Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu hồi cứu của chúng tôi, nam có 19 BN chiếm 55,9%, nhiều hơn so với nữ có 15 BN chiếm 44,1%, khác biệt giữa 2 giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.1.2. Tuổi: 11,8% 8,8% 17,6% 47,1% 14,6% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 14 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 59 >60
Nhận xét:
Bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,1%), độ tuổi từ 30 – 39 chiếm 17,6%, nhóm tuổi > 60 chiếm tỷ lệ 14,6% và nhóm tuổi từ 14 – 19 chiếm 11,8%, thấp nhất là số BN ở tuổi 20 – 29 (8,8%). Tuổi trung bình của BN nghiên cứu là 42,4 ± 16,1 tuổị
3.1.3. Địa d−: 20(58,8%) 8(23,5%) 6(17,7%) Thanh pho,thi xa Nong thon Mien nui
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa d−
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN chủ yếu ở vùng nông thôn chiếm tỷ lệ 58,8% và miền núi chiếm tỷ lệ 23,5% cuối cùng thành phố, thị x. chiếm tỷ lệ 17,7%. 3.1.4. Độc chất: Bảng 3.1. Các loại độc chất n Tỷ lệ Thuốc nam 13 38,2% Paracetamol 5 14,7% Ong đốt 5 14,7% Nấm độc 3 8,8% Paraquat 2 5,9% Khác 6 17,6% Tổng 34 100%
Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu độc chất chủ yếu là thuốc nam chiếm 38,2%, Paracetamol và Nọc ong đều chiếm 14,7%, Nấm chiếm 8,8%, thấp nhất là Paraquat chiếm tỷ lệ 5,9%, và các loại khác chiếm 17,6%.
3.1.5. Nguyên nhân: 14,7% 23,5% 61,8% 0 5 10 15 20 25 Tự Tử Tai nạn Lạm dụng thuốc ủiều trị Nguyờn Nhõn Nguyờn Nhõn
Biểu đồ 3.4. Nguyên nhân bị ngộ độc Nhận xét:
Trong nhóm BN nghiên cứu nguyên nhân chủ yếu dẫn đến ngộ độc là do tình trạng lạm dụng thuốc điều trị chiếm 61,8%, do tai nạn chiếm 23,5% và nguyên nhân do tự tử chiếm 14,7%.
3.1.6. Mức độ nặng ban đầu:
Bảng 3.2. Đánh giá mức độ nặng ban đầu lúc nhập viện
TB Max - Min
PSS 3 3 - 3
APACHE II 11,7 ± 5,0 23 - 5
Thời gian từ khi bị bệnh đến lúc vào viện (ngày)
5,5 ± 2,8 20 - 1
Thời gian bị bệnh đến lúc đ−ợc lọc máu(ngày)
7,2 ± 4,8 22 - 1
Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu 34 BN vào viện trong tình trạng ngộ độc nặng với điểm PSS : 3, điểm Apache II trung bình là 11,7 ± 5,0 điểm thấp nhất là 5 và cao nhất là 23 điểm.
- Thời gian từ khi bị ngộ độc cho đến lúc vào viện trung bình (ngày): 5,5 ± 2,8 thời gian đến viện sớm nhất là 1 ngày lâu nhất là 20 ngàỵ
- Thời gian từ khi bị ngộ độc cho đến lúc đ−ợc lọc máu trung bình: 7,2 ± 4,8 (ngày), sớm nhất là 1 ngày và lâu nhất là 22 ngàỵ
3.1.7. Phân loại theo suy thận: 61,8% 61,8% 38,2% 0 5 10 15 20 25 Cú suy thận Khụng cú suy thận
Biểu đồ 3.5. Phân loại nhóm nghiên cứu theo suy thận. Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN thì trong đó có 21 BN là có suy thận chiếm 61,8% và 13 BN không có suy thận chiếm 38,2%.
3.1.8. Phân loại theo INR:
32,4% 52,9% 14,7% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
INR < 1,5 1,5 < INR <5 INR > 5
Biểu đồ 3.6. Phân loại mức độ nặng theo chỉ số INR Nhận xét:
Trong 34 BN nghiên cứu thì có 18 BN có chỉ số 1,5 < INR<5 chiếm 52,9%, có 11 BN có INR< 1,5 chiếm 32,4% và có 5 BN có chỉ số INR > 5.
3.1.9. Ph−ơng thức lọc: 14(41,2%) 14(41,2%) 11(32,4%) 9(26,4%) 0 2 4 6 8 10 12 14 PEX CVVH PEX + CVVH Biểu đồ 3.7. Các ph−ơng thức lọc Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN trong đó có 14 BN đ−ợc điều trị PEX, 11 BN đ−ợc điều trị CVVH và có 9 BN đ−ợc điều trị phối hợp PEX với CVVH.
3.1.10. Số lần thay huyết t−ơng và CVVH, thời gian lọc PEX và CVVH Bảng 3.3. Số lần thay huyết t−ơng và CVVH, thời gian học PEX và CVVH Bảng 3.3. Số lần thay huyết t−ơng và CVVH, thời gian học PEX và CVVH
TB Max - Min
Số lần PEX trên 1 BN 1,8 ± 0,9 4 - 1
Số lần CVVH trên 1 BN 1,4 ± 0,5 3 - 1
Thời gian lọc PEX(giờ) 3,2 ± 0,6 4,5 - 2
3. 3. 3.
3.2222. So sánh . So sánh . So sánh . So sánh tr−ớc và sau PEX tr−ớc và sau PEX tr−ớc và sau PEX ,,,, CVVHtr−ớc và sau PEX CVVHCVVH:::: CVVH
3.2.1. So sánh tr−ớc và sau PEX:
3.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.4. Đánh giá sự thay đổi ý thức, nhịp thở, nhiệt độ tr−ớc và sau PEX.