[43], [44], [50]
PEX là biện pháp dùng quả lọc có diện tích lỗ lọc t−ơng đối lớn để tách một l−ợng huyết t−ơng có gắn độc tố hoặc các thành phần cần loại bỏ ra, sau đó, các thành phần hữu hình là hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu sẽ đ−ợc đ−a lại cơ
thể cùng với một l−ợng dịch t−ơng ứng thay thế cho l−ợng huyết t−ơng mất đị Dịch thay thế th−ờng đ−ợc chọn là huyết t−ơng t−ơi (fresh frozen plasma-ffp) của những ng−ời cho máu khoẻ mạnh hoặc là albumin, dung dịch cao phân tử.
Vai trò của PEX trong ngộ độc cấp: PEX là biện pháp điều trị không đặc hiệu, bất cứ chất độc nào hoặc bệnh nào có tác nhân gây bệnh là những thành phần trong huyết t−ơng nh− các bệnh tự miễn (Lupus ban đỏ rải rác, Guillain Barrẹ..) đều có thể dùng biện pháp thay huyết t−ơng để điều trị [19]. Vì vậy PEX là biện pháp hỗ trợ, làm thải bỏ các yếu tố gây bệnh mà không phải là biện pháp điều trị nguyên nhân. Ngoài vai trò loại trừ tác nhân gây độc hoặc miễn dịch, trong quá trình bệnh lý, PEX còn có hữu ích trong việc làm cân bằng lại nội môi trong cơ thể, làm giảm nhanh chóng các thành phần độc hại và duy trì lại cân bằng nội môi cũng nh− bổ sung hữu hiệu các yếu tố đông máụ Huyết t−ơng là môi tr−ờng nội môi mà các phản ứng viêm hoặc các chu trình trong cơ thể sẽ thải ra đều qua huyết t−ơng. Vì vậy môi tr−ờng này rất dễ bị rối loạn, phá vỡ vì các bệnh lý có kèm theo tổn th−ơng các cơ quan đặc biệt là gan và thận. ứng dụng của PEX ngày càng rộng r.i hơn và hiện nay đ−ợc chỉ định cho hai nhóm bệnh chính nh− sau:
+ Trong giai đoạn ngắn cho những tr−ờng hợp cần làm giảm các tác nhân gây bệnh trong huyết t−ơng
+ Trong giai đoạn dài cho những bệnh lý mạn tính do rối loạn về miễn dịch Nh− vậy chỉ định dùng PEX trong điều trị ngộ độc cấp nằm ở chỉ định của nhóm 1. Trong đó vai trò thải trừ độc chất kể cả những độc chất có trọng l−ợng phân tử cao, và/hoặc gắn với protein trong huyết t−ơng mà các biện pháp khác nh− rửa dạ dày, lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục ít hoặc không có hiệu quả. PEX thậm chí có thể loại bỏ đ−ợc những thành phần lớn hơn 300.000 dalton. Trong thực tế, PEX rất hữu ích trong những tr−ờng hợp bệnh nhân có suy gan cấp. Rất nhiều loại chất độc không đ−ợc gan chuyển
hoá sẽ nằm trong huyết t−ơng, hơn nữa, các yếu tố đông máu do gan sản xuất ra đặc biệt là phức hợp prothrombin sẽ bị thiếu hụt trầm trọng gây rối loạn đông máu nặng. Khi dùng PEX chúng ta sẽ có cơ hội truyền trả lại cho bệnh nhân một số l−ợng khá lớn huyết t−ơng t−ơi có chứa nhiều yếu tố đông máụ
Sơ bộ về kỹ thuật: PEX đ−ợc tiến hành trên các máy với quả lọc chuyên dụng. Máu đ−ợc lấy ra từ tĩnh mạch đùi và về tĩnh mạch đùi cùng bên. L−ợng máu rút ra ngoài khoảng 200- 250ml. Tốc độ rút máu trung bình khoảng 100ml/phút. Tại quả lọc, huyết t−ơng bệnh nhân đ−ợc tách ra khỏi các thành phần hữu hình và đ−ợc đi ra túi lọc bỏ (UF). Các thành phần hữu hình gồm có hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ra khỏi quả lọc sẽ hoà cùng dịch thay thế (th−ờng là huyết t−ơng t−ơi) và đ−ợc quay trở về cơ thể bệnh nhân. Mỗi lần thay huyết t−ơng có thể đổi mới đ−ợc từ 2 đến 5 lít huyết t−ơng của bệnh nhân tuỳ theo chỉ định trong từng tr−ờng hợp cụ thể. Có thể tính thể tích cần thay thế trong một lần lọc theo công thức sau (đơn vị là lít):
EPV = 0,065 x P(kg) x (1- Ht)
Trong đó EPV là thể tích huyết t−ơng cần thay thế −ớc tính; P là trọng l−ợng cơ thể; Ht là chỉ số hematocrit của bệnh nhân trong thời điểm cần thay huyết t−ơng.
Khả năng lọc sạch độc chất của PEX phụ thuộc vào thể tích phân bố của độc chất đó, tính chất phân bố của độc chất trong các khoang cơ thể, khả năng gắn với protein huyết t−ơng và thể tích huyết t−ơng đ−ợc thay thế, cuối cùng là thời điểm tiến hành thay thế huyết t−ơng. Thông th−ờng, PEX sẽ có hiệu lực nếu độc chất có thể tích phân bố thấp, độ gắn với protein trong huyết t−ơng cao và tập trung ở khoang lòng mạch. Ví dụ nh− ngộ độc acetyl salicylic acid, chất này gắn với protein huyết t−ơng tới 90% và thể tích phân bố là 0,1- 0,2 lít/kg. Do vậy nếu dùng PEX hiệu quả sẽ rất caọ T−ơng tự nh− vậy trong cơn c−ờng giáp cấp, l−ợng L-thyroxine tăng rất cao trong máu mà độc chất này
gắn với protein máu tới 99% và cũng chỉ có thể tích phân bố là 0,1-0,2 lít/kg. Nh−ng ng−ợc lại, trong tr−ờng hợp ngộ độc Digoxin, chất độc này chỉ gắn 20-30% với protein trong huyết t−ơng và thể tích phân bố là 5-8 lít/kg. Trong tr−ờng hợp bệnh nhân nặng 70kg và hematocrit là 0,40. Thì l−ợng digoxin phân bố trong huyết t−ơng chỉ là 2,73 lít trong khi đó thể tích phân bố toàn cơ thể là 455 lít. Vì vậy biện pháp thay huyết t−ơng trong tr−ờng hợp này sẽ hầu nh− rất ít hiệu quả. Tuy nhiên, trong tr−ờng hợp có rất nhiều độc chất tr−ớc khi gắn vào các tổ chức trong cơ thể chúng tập trung nồng độ cao huyết t−ơng trong thời gian ngắn. Ví dụ nồng độ paraquat tập trung cao nhất trong huyết t−ơng trong vòng 5-7 giờ sau khi uống, sau đó nó gắn với các cơ quan đích nh− phổi, gan... vì vậy, PEX nếu đ−ợc tiến hành kịp thời trong thời gian này có thể loại trừ ra rất nhiều độc chất. Nh−ng trên thực tế điều này là rất khó vì để có huyết t−ơng t−ơi thay thế th−ờng phải liên hệ với bên cung cấp rất mất thời gian.
Những biến chứng của biện pháp thay huyết t−ơng bao gồm: sốc phản vệ, dị ứng, hạ canxi huyết, sốt, đau bụng, nhịp nhanh, sốc, rối loạn đông máụ Biến chứng th−ờng gặp là phản ứng dị ứng, đây là một biến chứng nhẹ và th−ờng đ−ợc xử lý không để lại di chứng gì. Đối với những bệnh lý tự miễn, các nhà lâm sàng còn thông báo phản ứng bật lại (rebound reaction) do hệ miễn dịch bị kích thích vì bị giảm nhanh kháng thể l−u hành trong máu gây tăng sản xuất và làm tăng rất nhanh trở lại l−ợng kháng thể và làm xấu đi tình trạng của bệnh. Vì vậy thông th−ờng trong điều trị các bệnh lý miễn dịch sẽ chỉ thay một ít thể tích huyết t−ơng và thay nhiều lần.
Sơ đồ kỹ thuật của biện pháp PEX