của lọc máu liên tục
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN thì có 20 BN đ−ợc tiến hành lọc máu liên tục (CVVH) đ−ợc thực hiện 25 lần lọc máu liên tục trong đó có 9 BN đ−ợc điều trị phối hợp lọc máu liên tục với PEX (Biểu đồ 3.7).
Số lần lọc trung bình trên một BN là 1,4 ± 0,5 nhiều nhất là 3 lần và ít nhất là 1 lần, thời gian lọc trung bình là 32,5 ± 2,3 giờ, thời gian lọc lâu nhất là kéo dài 84 giờ và ít nhất là 12 giờ (Bảng 3.3). Vì phạm vi đề tài nên ở nghiên cứu của chúng tôi xin chỉ đánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng ở 2 thời điểm của lọc máu liên tục là sau 12h và 24h, mặt khác do nhiều tác giả cũng cho rằng hiệu quả tốt nhất của quả lọc là trong vòng 24 giờ.
4.2.2.1. Bàn luận về sự thay đổi lâm sàng ở các thời điểm lọc máu (Bảng 3.11 và bảng 3.12)
Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy rằng lọc máu đ. giúp cải thiện đ−ợc ý thức rõ rệt. Chúng tôi so sánh ở hai thời điểm sau 12h và 24h với thời điểm bắt đầu cuộc lọc (T0) thì nhận thấy sự khác biệt với mức ý nghĩa thống kê p<0,05, kết quả này của chúng tôi cũng trùng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê. T. Diễm Tuyết[22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm BN nghiên cứu là những BN bị ngộ độc nặng mà quả lọc dùng trong CVVH là quả lọc có lỗ lọc lớn, và thời gian lọc kéo dài nên có thể thải trừ đ−ợc các độc chất tác động lên cơ quan thần kinh. Đây cũng là lý do để các thông số nh− nhiệt độ, nhịp thở cũng giảm sau 12h và 24h lọc máu liên tục và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động của BN, về các thông số huyết động cơ bản tại các thời điểm từ khi bắt đầu lọc cho tới khi kết thúc mà điển hình ở hai thời điểm sau 12h và sau 24h thì thấy gần nh− không có sự biến động nhiều, không những thế CVVH còn giúp cải thiện tuần hoàn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả n−ớc ngoài nh− John S [42] và Ratanarat R[56], trong n−ớc có tác giả Lê. T. Diễm Tuyết cũng cho rằng CVVH giúp cải thiện đ−ợc huyết động [22]. Nh− vậy, CVVH có một −u điểm tuyệt đối là có thể áp dụng cho những BN ngộ độc có rối loạn huyết động, một tình huống rất hay gặp ở BN ngộ độc.
4.2.2.2. Bàn luận về diễn biến cận lâm sàng ở các thời điểm lọc máu
Để tìm hiểu tác động của lọc máu liên tục tới chức năng gan và thận, chúng tôi đánh giá các thông số nh− Ure, Creatinin, Bilirubin, AST, ALT, prothrombin....trong quá trình lọc.
4.2.2.2.1. Sinh hoá (Bảng 3.13, bảng 3.14 và bảng 3.15)
Tr−ớc tiên chúng tôi xin đề cập đến chức năng thận, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng Ure, Creatinin giảm rõ rệt sau lọc 12h và 24h, sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,01 tức là lọc máu liên tục hỗ trợ chức năng thận một cách khá hiệu quả. (Bảng 3.13).
Đề cập tới chức năng gan trong sinh hoá chúng tôi lấy các thông số bilirubin, AST, ALT. Tr−ớc tiên chúng tôi xin bàn về sự thay đổi của Bilirubin trong quá trình lọc máụ Theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng (bảng 3.14), các thời điểm từ lúc bắt đầu lọc Bilirubin toàn phần có thay đổi theo xu h−ớng giảm dần nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, tất cả các phân tích đều cho kết quả p>0,05. Chúng tôi cho rằng Bilirubin ít qua đ−ợc màng lọc, ngay cả khi màng lọc liên tục đ. có lỗ lọc lớn hơn rất nhiều so với lọc máu thông th−ờng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả nh− Ravidra L[58] và Palmer BF [53]. Tuy nhiên khảo sát
AST, ALT qua các thời điểm lọc máu liên tục chúng tôi nhận thấy AST và ALT giảm rõ rệt ở các thời điểm sau 12h và 24h sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có thể thấy rằng lọc máu liên tục với màng lọc có diện tích lỗ lọc lớn và thời gian lọc kéo dài nên đ. loại trừ những chất độc nên giúp gan có thời gian hồi phục. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Lê. T. Diễm Tuyết [22] và Bạch Văn Cam [5]. Nh− vậy lọc máu liên tục (CVVH) cũng có giá trị hỗ trợ tổn th−ơng gan ở bệnh nhân ngộ độc.
ở bảng 3.14 chúng ta thấy rằng CK sau 12h lọc máu liên tục có giảm nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, sau 24h thì CK mới giảm rõ rệt với mức thống kê p<0,05.
Bàn luận về sự thay đổi điện giải đồ máu ở các thời điểm của lọc máu liên tục, chúng ta nhận thấy rằng CVVH đ−ợc coi là biện pháp giúp điều hoà nội môi, đặc biệt là điều chỉnh n−ớc, điện giải và thăng bằng kiềm toan. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.15, đánh giá những thay đổi về điện giải đồ máu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) về sự thay đổi của bộ 3 điện giải Natri, Kali, Clo giữa các thời điểm lọc máu liên tục cho thấy rằng CVVH hoàn toàn không gây ảnh h−ởng tới cân bằng nội môị Hơn nữa, trên thực tế những rối loạn về điện giải đ. đ−ợc chúng tôi điều chỉnh tốt bằng thay đổi nồng độ chất điện giải trong dịch thay thế hoặc bằng đ−ờng truyền tĩnh mạch, điều này cũng giải thích rằng Canxi ỏ thời điểm lọc 12h xu h−ớng tăng dần nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê đến thời điểm sau 24h lọc máu liên tục thì Canxi tăng rõ ràng hơn về với mức bình th−ờng (p<0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc.
4.2.2.2.2. Bàn luận về thay đổi khí máu động mạch (Bảng 3.16)
Về vấn đề thay đổi toan kiềm trong CVVH, trong phạm vi của đề tài chúng tôi chỉ đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch ở thời điểm sau 6h lọc máu liên tục. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy sự thay đổi của các
thông số PH, PCO2, PO2, HCO3 trong lọc máu liên tục ở thời điểm 6h, một cách rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này cũng chứng tỏ rằng lọc máu liên tục ( CVVH) có tác dụng thăng bằng kiềm toan, đây cũng là một trong các tác dụng của lọc máu liên tục.
4.2.2.2.3. Bàn luận về thay đổi đông máu cơ bản ở các thời điểm lọc máu liên tục (Bảng 3.17)
Về đông máu kết quả chúng tôi so sánh ở thời điểm 12h với thời điểm bắt đầu cuộc lọc và thời điểm 24h với thời điểm bắt đầu thì nhận thấy rằng các yếu tố đông máu cơ bản nh− tỷ lệ prothrombin, INR, APTT(b/c), APTT, Fibrinogen có thay đổi ở các thời điểm lọc nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Điều này chứng tỏ đ−ợc rằng CVVH ít ảnh h−ởng đến rối loạn đông máu cụ thể là: Chúng tôi lấy APTT làm chỉ số đại diện để đánh giá tình trạng đông máu ở những bệnh nhân lọc máu liên tục. Việc dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân lọc máu liên tục chủ yếu ảnh h−ởng tới APTT, và chỉ số này liên quan trực tiếp tới nguy cơ tắc quả lọc. APTT đ−ợc coi là yếu tố chính để theo dõi tình trạng đông máu và là chỉ số để điều chỉnh liều Heparin trong quá trình lọc máụ Với phác đồ dùng Heparin hiện tại, APTT ở các thời điểm có xu h−ớng tăng nh−ng không có sự khác biệt lớn (p>0,05), hơn nữa tuổi thọ quả lọc trung bình 32,5 ± 2,3 giờ (Bảng 1.10) là đạt yêu cầu của một cuộc lọc máu liên tục. Tuy nhiên dùng và điều chỉnh thuốc chống đông trong CVVH là vấn đề còn nhiều tranh c.i, chúng tôi không bàn luận sâu hơn.
4.2.2.2.4. Bàn luận về sự thay đổi các chỉ số huyết học ở các thời điểm lọc máu liên tục (Bảng 3.18)
Về huyết học, trong nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy số l−ợng hồng cầu cũng nh− hemoglobin và tiểu cầu giảm rõ rệt giữa các thời điểm lọc máu với mức thống kê p<0,05. Có nhiều tác giả cho rằng CVVH không gây ảnh h−ởng nhiều đến tới các chỉ số huyết học nh− Lê.T. Diễm Tuyết[22], trên thực tế nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân có tổn th−ơng gan
cấp và phần lớn đ. có rối loạn đông máu nhóm INR> 0,15 chiếm đa số 67,6% (Biểu đồ 1.6) nên đều có nguy cơ mất máu và giảm số l−ợng tiểu cầụ Mặt khác trong quá trình lọc máu liên tục đều có dùng chống đông Heparin nên một phần tiểu cầu cũng bị giảm do tác dụng phụ của Heparin.