4.1. 4.1.
4.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứụĐặc điểm chung của BN nghiên cứụĐặc điểm chung của BN nghiên cứụĐặc điểm chung của BN nghiên cứụ
4.1.1. Giới
Trong số 34 BN thu thập đ−ợc chúng tôi thấy tỷ lệ nam, nữ nh− sau: (Biểu đồ 3.1).
Tỷ lệ nam giới v−ợt trội chiếm 55,9% tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi giống nh− Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23]. Theo ý kiến của chúng tôi tình trạng tổn th−ơng gan cấp do ngộ độc ở BN nam nhiều hơn có thể do lạm dụng thuốc và hoá chất. Nhận định này khác với tác giả Phạm Thị Minh năm 2005 là nữ 76,4%, nam chiếm 23,6% trong nghiên cứu về ngộ độc cấp paracetamol [16], Ngô Hữu Hà (nữ chiếm 66,2% nam chiếm 33,8%) trong nghiên cứu ngộ độc thuốc [13].
4.1.2. Tuổi
Trong nghiên cứu thấy nhóm tuổi có một số đặc điểm sau: ( Biểu đồ 3.2). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN ở nhiều lứa tuổi khác nhau, tuổi cao nhất là 74 tuổi, thấp nhất là 14 tuổi, tuổi trung bình là 42,4 ± 16,1. Đa số BN thuộc nhóm tuổi từ 40 – 59 chiếm tỷ lệ cao nhất( 47,1%) sau đến nhóm tuổi 30 – 39 chiếm tỷ lệ 17,6% và nhóm tuổi >60 có 5 BN chiếm tỷ lệ 14,7% đến nhóm tuổi 14 – 19 chiếm tỷ lệ 11,8%, thấp nhất là nhóm tuổi 20 – 29 chiếm tỷ lệ 8,8%. Chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi lao động. Sự phân bố về nhóm tuổi cũng giống nh− các nghiên cứu về ngộ độc khác[13][16][23].
4.1.3. Địa d− (Biểu đồ 3.3)
Số l−ợng BN ngộ độc cấp có tổn th−ơng gan ở khu vực nông thôn chiếm tỷ lệ cao nhất 58,8% và miền núi chiếm tỷ lệ 23,5%, thấp nhất là thành phố,thị x. chiếm tỷ lệ 17,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23].
Sở dĩ BN ở khu vực nông thôn có tỷ lệ cao nh− vậy vì một số lí do sau: Trung tâm Chống độc có số l−ợng BN đông bởi vì phần lớn các BN ngộ độc cấp ở Hà Nội đều vào đây cấp cứu và đ−ợc điều trị ngay và điều trị đầy đủ, toàn diện, đúng ph−ơng pháp nên tác dụng gây độc cho gan của các tác nhân đ−ợc hạn chế rất đáng kể.
Nhiều BN ngộ độc nặng của các tuyến cũng tập trung về đây nh−ng khi đến viện cũng đ. mất một khoảng thời gian nhất định qua đó tác nhân gây độc có thời gian tác dụng vào cơ thể nên tổn th−ơng gan nhiều hơn thậm chí rất nặng nề.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của tác giả IndụẠCharha: “ ở thành phố và thành thị nói chung ngộ độc do quá liều thuốc là chủ yếu, trong khi đó ở vùng nông thôn ngộ độc chủ yếu là do các hoá chất trừ sâu và diệt côn trùng”[38].
4.1.4. Tác nhân gây ngộ độc (Bảng 3.1)
Trong 34 BN nghiên cứu của chúng tôi thì ngộ độc thuốc nam đứng hàng đầu chiếm tỷ lệ 38,2%, ngộ độc Paracetamol chiếm tỷ lệ 14,7%, tai nạn do ong đốt chiếm tỷ lệ 14,7%, ngộ độc các thuốc tân d−ợc khác chiếm tỷ lệ 17,6% còn ngộ độc nấm chỉ 8,8%, Paraquat chiếm tỷ lệ 5,9%( Bảng 1.3).
Nguyên nhân ngộ độc do thuốc nam chiếm tỷ lệ lớn nh− vậy, theo chúng tôi là vì do sự hiểu biết của ng−ời dân hạn chế và do thuốc nam đ−ợc bán tự do bởi những ông thây Lang ch−a có sự giám sát chặt chẽ nên thuốc nam rất dễ muạ Hiện nay nhiều thành phần trong thuốc nam rất khó xác định đ−ợc độc chất của nó đây cũng là vấn đề đau đầu của các thầy thuốc lâm sàng hiện naỵ
Theo nghiên cứu của chúng tôi sở dĩ ngộ độc nhóm thuốc tân d−ợc chiếm tỷ lệ cao là do thuốc đ−ợc bầy bán tràn lan, không cần đơn thuốc của bác sỹ, do sự thiếu hiểu biết của ng−ời dân nhất là ở nông thôn, ở đây trong 34 BN nghiên cứu thì có đến 5 BN ngộ độc Paracetamol( 14,7%) và 6 BN ngộ độc các thuốc tân d−ợc khác ( 17,6%) nghiên cứu này của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23] và Ngô Hữu Hà năm 2004 trong nghiên cứu ngộ độc thuốc [13].
Ngộ độc nọc ong chiếm tỷ lệ 14,7% chủ yếu ổ vùng nông thôn do ng−ời dân chọc phá tổ ong, phát n−ơng, làm rẫy, ngoài ra còn do thanh thiếu niên hiếu động hay chọc phá tổ ong.
Ngộ độc do nấm gặp ít chỉ chiếm 3 BN / 34 BN nghiên cứu chiếm tỷ lệ 8,8% chứng tỏ ngộ độc nấm th−ờng gặp ở những vùng xa xôi, có thể một nguyên nhân khác là do bệnh nhân nặng ở vùng xa đ. tử vong ngay vì ngộ độc không kịp chuyển đ−ợc đến tuyến Trung −ơng, nhận xét này của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23].
Chiếm tỷ lệ thấp nhất là Paraquat 5,9% là do lọc máu liên tục trong ngộ độc Paraquat cần phải đ−ợc thực hiện càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong những giờ đầu mà ngộ độc hoá chất Paraquat chủ yếu tập trung ở vùng ngoại
thành và các tỉnh nên khi chuyển đến Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đ. qua chỉ định lọc máu liên tục.
Có thể nói có rất nhiều chất gây độc gặp ở Trung tâm Chống độc Bạch Mai, có những loại hoàn toàn ch−a đ−ợc biết rõ về cơ chế gây độc nói chung và gây tổn th−ơng gan nói riêng nh−ng chúng vẫn đang đ−ợc nghiên cứu một cách khẩn tr−ơng, đầy trách nhiệm trong phạm vi khả năng cho phép. Những loại tác nhân gây độc mà chúng tôi đ−a vào nghiên cứu phần lớn là những ngộ độc đ. đ−ợc biết, đ. đ−ợc chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và nhất là đ. đ−ợc xét nghiệm để tìm độc chất từ một đến nhiều lần, biết rõ bản chất của chất gây độc.
4.1.5. Nguyên nhân
Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy: (Biểu đồ 3.4).
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến ngộ độc là do tình trạng lạm dụng thuốc điều trị chiếm 61,8%, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tác nhân gây độc là thuốc nam mà nhiều ng−ời cho rằng thuốc nam hầu nh− không có tác dụng phụ gì, họ không biết rằng các tác dụng sinh học của thảo d−ợc có thể dẫn đến tình trạng nhiễm độc nặng và họ tự mua tự điều trị cho mình mà không cần đến thầy thuốc lâm sàng. Nguyên nhân do tai nạn chiếm 23,5% trong đó chủ yếu là do ong đốt và ăn nhầm nấm độc. Nguyên nhân do tự tử chiếm tỷ lệ 14,7% khác với nghiên cứu của Ngô Hữu Hà năm 2004 nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là do tự tử trong nghiên cứu ngộ độc thuốc[13]. Sở dĩ có sự khác biệt này do trong nhóm nghiên cứu của chung tôi tác nhân gây độc chủ yếu là thuốc nam.
4.1.6. Độ nặng lúc vào viện (bảng 3.2)
Để đánh giá mức độ ngộ độc nặng ban đầu trong nghành Chống độc th−ờng dựa vào bảng diểm PSS. Trong nhóm nghiên cứu có 34 BN vào viện đều trong tình trạng ở mức nặng độ 3, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu vì khi đ. có tổn th−ơng gan thì bệnh nhân đ. nặng bởi nguyên nhân do độc
chất. Ngoài ra trong nghành hồi sức th−ờng dựa vào bảng điểm Apache II, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi điểm Apache II lúc vào viện trung bình 11,7 ± 5,0, cao nhất là 23 điểm và thấp nhất là 5 điểm. Mặt bằng chung mức độ các điểm đánh giá này t−ơng đối cao điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôị
Ngoài ra ở bảng 1.6 mô tả thời gian từ khi bị nhiễm độc đến khi vào viện trung bình là 5,5 ± 2,8 ngày và thời gian từ khi bị nhiễm độc đến lúc đ−ợc lọc máu là 7,2 ± 48 ngàỵ Điều này chứng tỏ bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn và thời gian từ khi bị nhiễm độc đến lúc đ−ợc lọc máu này chứng tỏ rằng việc lọc máu còn ứng dụng khá chậm ở BN ngộ độc nặng. Trên thực tế nguyên nhân chính của tình trạng này, thứ nhất là BN đa số thuộc vùng nông thôn và miền núi nên công việc vận chuyển rất mất thời gian, thứ hai BN đ−ợc điều trị ở tuyến d−ới tới khi tình trạng nặng rồi mới chuyển lên tuyến trên, thứ ba là khi ứng dụng một kỹ thuật mới khá tốn kém cần phải có sự đồng thuận của gia đình do vậy hay mất nhiều thời gian cho các nghi thức chuẩn bị cho cuộc lọc máụ
4.1.7.Phân loại theo tình trạng suy thận (biểu đồ 3.5)
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN trong đó có 21 BN là có suy thận chiếm tỷ lệ 61,8% và có 13 BN là không có suy thận chiếm tỷ lệ là 38,2% tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu vì hầu hết BN đến Trung tâm Chống độc ở giai đoạn nặng và khi các độc chất gây tổn th−ơng gan th−ờng gây thêm tổn th−ơng thận kèm theọ Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục đ−ợc thực hiện trên 20 BN trong 21 BN có suy thận này trong đó có 9 BN đ−ợc sử dụng phối hợp với PEX ( Biểu đồ 3.7). Tỷ lệ nghiên cứu này của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của Akdogan M có 21/39 BN có suy thận[28].
4.1.8. Phân loại mức độ nặng của nhóm nghiên cứu theo chỉ số INR.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm 1,5 < INR < 5 có 18 BN chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9% sau đến nhóm INR < 1,5 có 11 BN chiếm tỷ lệ 32,4%, nhóm INR > 5 có 5 BN chiếm tỷ lệ thấp nhất 14,7%. Từ tỷ lệ này ta nhận
thấy phần lớn BN trong nhóm nghiên cứu có rối loạn đông máu với INR > 1,5 chiếm đa số 67,6% điều này cũng nói lên đa số BN trong nhóm nghiên cứu nhập viện với tình trạng ở giai đoạn nặng của bệnh có rối loạn đông máu và đ−ợc thực hiện thay huyết t−ơng 23/34 BN chiếm tỷ lệ 67,6% trong đó có 14 BN đ−ợc chỉ định PEX và 9 BN đ−ợc chỉ định phối hợp PEX với CVVH (Biểu đồ 3.7).
4.2. 4.2. 4.2.
4.2. So sánhSo sánhSo sánhSo sánh lâm sàng và cận lâm sàng lâm sàng và cận lâm sàng lâm sàng và cận lâm sàng tr−ớc và sau PEX, CVVH lâm sàng và cận lâm sàng tr−ớc và sau PEX, CVVH tr−ớc và sau PEX, CVVH tr−ớc và sau PEX, CVVH
4.2.1. So sánh tr−ớc và sau PEX
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 lần lọc PEX ở 23 BN ngộ độc có tổn th−ơng gan cấp ( Bảng 1.10) số lần lọc trung bình trên một BN là 1,8 ± 0,9 nhiều nhất là 4 lần lọc và ít nhất là 1 lần lọc. Thời gian trung bình một cuộc lọc PEX ( giờ) là 3,2 ± 0,6 lâu nhất là 4,5 giờ ngắn nhất là 2 giờ.
4.2.1.1. Bàn luận về thay đổi lâm sàng tr−ớc và sau PEX (bảng 3.4 và bảng 3.5)
Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng, có thể thấy rõ một điều rằng các chỉ số về mạch, huyết áp, điểm Glasgows, nhiệt độ, nhịp thở không thay đổi nhiều tr−ớc và sau lọc PEX. Kết quả này của chúng tôi cũng trùng với nhiều tác giả nh− Nguyễn Công Tấn nghiên cứu về hiệu quả của thay huyết t−ơng trong điều trị hội chứng Guillain – Barre[19] và Akdogan M trong nghiên cứu hiệu quả của thay huyết t−ơng ở bệnh nhân suy gan cấp [28].
Theo chúng tôi sở dĩ thay huyết t−ơng ít ảnh h−ởng tới lâm sàng của bệnh nhân là bởi vì thời gian thay huyết t−ơng trung bình 3,2 ± 0,6 giờ và lâu nhất là 4,5 giờ. Thời gian này là t−ơng đối ngắn, hơn nữa huyết t−ơng của bệnh nhân đ−ợc lấy ra sẽ thay thế vào ngay bằng huyết t−ơng của ng−ời bình th−ờng tr−ớc khi trở về bệnh nhân. Mà huyết t−ơng của ng−ời bình th−ờng thì hiển nhiên sẽ bù lại tốt các thể tích mất đi cũng nh− các thành phần chức năng cần thiết, do vậy khi thể tích tuần hoàn đ−ợc bù lại nguyên vẹn thì hầu nh− không ảnh h−ởng tới huyết động.
4.2.1.2. Bàn luận về thay đổi cận lâm sàng tr−ớc và sau PEX 4.2.1.2.1 Thay đổi về sinh hoá (Bảng 3.6, Bảng 3.7 và bảng 3.8)
Bàn luận về sự thay đổi các chỉ số về sinh hoá tr−ớc tiên chúng tôi xin bàn luận về sự thay đổi của Ure, Creatinin, CK, đây là những chỉ số đại diện cho sự thay đổi của chức năng thận tr−ớc và sau PEX. Theo nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.6 thì chúng ta nhận thấy rằng Ure, Creatinin, CK có thay đổi tr−ớc và sau PEX nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Quan điểm này của chúng tôi cũng trùng nghiên cứu của các tác giả nh− Akdogan M [28] và Clemassen JO [33]. Theo chúng tôi nhận thấy rằng thể tích thay thế của huyết t−ơng chỉ th−ờng là vài lít (2lít – 3 lít) với số l−ợng này thì không có ý nghĩa gì trong việc thải trừ Creatinin, Ure, CK. So với lọc thẩm tách và lọc liên tục, l−ợng dịch đối l−u và thay thế rất lớn và liên tục theo thời gian. Do vậy rõ ràng rằng PEX rât ít có tác dụng hỗ trợ chức năng thận.
Vậy thì chức năng gan sẽ chịu tác động của PEX nh− thế nàỏ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở các chỉ số sinh hoá chúng tôi lấy các chỉ số Bilirubin, AST, ALT, NH3 ra làm đại diện cho chức năng gan.Kết quả nghiên cứu ở bảng 2.1.2.2 cho thấy là Bilirubin giảm rất rõ rệt sau lọc (p<0,001), trung bình sau mỗi lần lọc PEX Bilirubin giảm từ 30% đến 60% mức trong huyết t−ơng, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng với nghiên cứu của các tác giả nh− Akdogan M [28] và Clemassen JO [33]. Đây chính là một −u thế tuyệt đối của biện pháp PEX mà rất ít ph−ơng pháp khác có đ−ợc, ngay cả các biện pháp lọc máu liên tục với màng lọc cải tiến, diện tích lỗ lọc lớn cũng không cải thiện đ−ợc tình trạng tăng Bilirubin máụ Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.7 cũng cho thấy rằng chỉ số NH3 cũng giảm rất rõ rệt sau lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p< 0,01 kết quả này của chúng tôi cũng trùng với nghiên cứu của Clemassen JO [33]. Điều này cũng cho thấy rằng PEX có tác dụng rất tốt trong việc loại trừ các chất độc, các chất
có liên quan gây ra bệnh n.o gan là mức độ nặng của suy gan cấp, quan điểm này cũng trùng với quan điểm của Akdogan M[28] và Clemassen JO[33].
Còn về các enzyme có liên quan nhiều tới tế bào gan nh− AST, ALT, GGT cũng đ−ợc cải thiện đáng kể sau lọc PEX. Nồng độ các enzyme này giảm rõ rệt sau các lần lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 kết quả này cũng trùng với kết quả nghiên cứu của Akdogan M [28] và Clemassen JO [33]. Nhiều tác giả quan tâm đến sự ức chế tổng hợp của ADN tế bào gan, trong khi đó PEX có tác dụng mạnh trong thải trừ các chất độc gây ức chế sự tổng hợp ADN tế bào gan chính vì vậy làm tăng khả năng tái sinh của tế bào gan và giúp cho tế bào gan đ−ợc phục hồi, quan điểm này của chúng tôi cũng giống quan điểm nghiên cứu của Akdogan M [28].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.6 thấy rằng Glucose máu cũng tăng đáng kể sau lọc PEX với mức ý nghĩa thống kê p<0,05. Chúng tôi nhận thấy Glucose máu tăng sau lọc PEX là do trong thành phần của huyết t−ơng thay thế cũng có đầy đủ các yếu tố trong đó có Glucosẹ Còn về Albumin máu (Bảng 3.6) chúng tôi nhận thấy rằng Albumin máu có xu h−ớng tăng lên sau lọc PEX nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê vì trong huyết t−ơng thay thế cũng có đủ l−ợng Albumin cần thiết để thay thế và khi sau PEX chức năng gan ổn định thì sẽ làm giảm sự mất Albumin và tăng tổng hợp Albumin cho cơ thể. Cũng có thể các khâu làm xét nghiệm Albumin gặp phải khó khăn nên chúng tôi chỉ nghiên cứu đ−ợc 26/41 lần lọc PEX do đó sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
Về sự thay đổi điện giải đồ máu tr−ớc và sau lọc PEX ( Bảng 3.8) chúng ta dễ dàng nhận thấy rằng qua các lần lọc PEX thì Na, K, Cl, Ca có thay đổi nh−ng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê do vậy PEX hầu nh− không ảnh