3.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.11. Thay đổi ý thức, nhịp thở, nhiệt độ ở thời điểm lọc máu T0
(n=25) T12 (n=25) P T24 (n=21) P
Glasgows 11,9 ± 4,8 13,1 ± 3,1 <0,05 13,6 ± 4,0 <0,05 Nhịp thở 23,5 ± 4,8 20,2 ± 2,4 <0,05 19,4 ± 2,4 <0,05 Nhiệt độ 37,7 ± 0,8 37,1 ± 0,3 <0,05 37 ± 0,2 <0,05
Nhận xét: Qua 25 lần CVVH ở 20 BN thấy sự thay đổi điểm Glasgows, nhịp thở, nhiệt độ giữa các thời điểm trong quá trình lọc máu có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.12 Thay đổi Mạch, huyết áp, CVP ở thời điểm lọc máu T0 (n=25) T12 (n=25) P T24 (n=21) P M 113,8 ± 20,2 106,8 ± 15,6 > 0,05 104,3 ± 17,4 >0,05 HATD 114,1 ± 15,9 113,7 ± 11,9 >0,05 114,7 ± 12,3 >0,05 HATT 72,2 ± 10,6 73,3 ± 7,9 >0,05 71,6 ± 8,3 >0,05 CVP 9,3 ± 4,7 9,2 ± 2,5 >0,05 8,7 ± 1,9 >0,05
Nhận xét: Qua 25 lần CVVH ở 20 BN thấy: Mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, CVP có thay đổi giữa các thời điểm trong quá trình lọc máu, tuy vậy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
Bảng3.13. Thay đổi Ure, Creatinin, Glucose ở các thời điểm lọc máu T0
(n=25) T12 (n=25) P T24 (n=21) P
Ure 16,4 ± 9,2 11,8 ± 6,8 <0,05 9,0 ± 4,8 <0,05 Creatinin 296,8 ± 201,6 228,1 ± 126,1 <0,05 178,3 ± 84,9 <0,05 Glucose 7,1 ± 3,2 7,0 ± 2,1 >0,05 8,0 ± 2,2 >0,05
Nhận xét: Qua 25 lần CVVH ở 20 BN thấy: Sau những thời điểm 12h và 24h lọc máu liên tục Ure, Creatinin máu giảm có ý nghĩa thống kê. Sự thay đổi của Glucose giữa các thời điểm trong lọc máu liên tục là không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.14. So sánh Bilirubin toàn phần, men gan, CK giữa thời điểm đầu tiên và thời điểm sau đó.
T0 (n=25) T12 (n=25) P T24 (n=21) P Bilirubin TP 87,2 ± 96,7 76,3 ± 80,5 >0,05 75,8 ± 91,1 >0,05 AST 4248 ± 6320,3 2860 ± 5021,4 <0,05 2154 ± 3752,4 <0,05 ALT 1640 ± 2131,4 1405 ± 1789,9 <0,05 1170 ± 1683,1 <0,05 CK 14900 ± 25098,3 13000 ± 27368,3 >0,05 8324,1 ± 15556,7 <0,05
Nhận xét: Qua 25 lần CVVH ở 20BN thấy: Sự thay đổi Bilirubin giữa các thời điểm trong lọc máu liên tục là không có ý nghĩa thống kê. Nồng độ enzyme AST, ALT giảm giữa các thời điểm lọc máu có ý nghĩa thống kê. Sau thời điểm 12h lọc máu liên tục CK giảm không đáng kể nh−ng những thời điểm sau CK giảm có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.15 Diễn biến nồng độ các chất điện giải trong lọc máu liên tục T0 (n=25) T12 (n=25) P T24 (n=21) P Na 137,1 ± 5,5 138,5 ± 4,5 >0,05 137,6 ± 3,6 >0,05 K 3,9 ± 0,9 3,7 ± 0,4 >0,05 3,8 ± 0,3 >0,05 Cl 102,5 ± 6 101,5 ± 5,1 >0,05 101,8 ± 4,9 >0,05 Ca 2 ± 0,3 2,1 ± 0,2 >0,05 2,2 ± 0,2 <0,05
Nhận xét: Qua 25 lần CVVH ở 20 BN thấy: Nồng độ các chất điện giải Na, K, Cl giữa các thời điểm lọc máu có khác biệt nh−ng không có ý nghĩa thống kê. Nồng độ Ca máu thay đổi sau 12h nh−ng không có ý nghĩa thống kê đến thời điểm 24h có xu h−ớng tăng, có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.16. Thay đổi khí máu động mạch sau 6h lọc máu liên tục
T0 (n=25) T6 (n=25) P PH 7,35 ± 0,1 7,45 ± 0,1 <0,05 PCO2 27,7 ± 7,2 31,3 ± 5,9 <0,05 PO2 89,3 ± 22,6 132,6 ± 67,7 <0,05 HCO3 18,5 ± 7,2 21,7 ± 4,3 <0,05
Nhận xét: Sự thay đổi các thông số khí máu động mạch PH, PCO2, PO2, HCO3 sau 6 tiếng lọc máu liên tục có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.17. Thay đổi đông máu cơ bản qua các thời điểm lọc máu T0 (n=25) T12 (n=25) P T24 (n=21) P PT(%) 45,9 ± 26 49,5 ± 29,3 >0,05 52,1 ± 32,7 >0,05 INR 2,2 ± 1,6 2,1 ± 1,4 >0,05 1,9 ± 1,0 >0,05 APTT 47,1 ± 22,1 51,2 ± 31,5 >0,05 59,8 ± 38,3 >0,05 APTT(b/c) 2,2 ± 1,2 1,8 ± 1,3 >0,05 1,4 ± 0,6 <0,05 Fibrinogen 3,8 ± 1,6 3,4 ± 1,4 >0,05 3,5 ± 1,2 >0,05
Nhận xét: Trong quá trình lọc máu liên tục, các thông số về PT(%), INR, APTT, Fibrinogen thay đổi nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thông số APTT( b/c) sau 12h thay đổi không đáng kể nh−ng sau 24h sự thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.18. Thay đổi về công thức máu trong quá trình lọc máu liên tục T0 (n=25) T12 (n=25) P T24 (n=21) P HC 3,9 ± 1,3 3,7 ± 1,0 >0,05 3,4 ± 0,7 <0,05 Hb 113,3 ± 40,3 107,9 ± 32,9 >0,05 103,5 ± 26,5 <0,05 TC 131 ± 94,6 114,5 ± 83,6 <0,05 100,7 ± 76,1 <0,05 BC 14,5 ± 7,6 14,8 ± 7,7 >0,05 13,8 ± 7,7 >0,05
Nhận xét: Trong quá trình lọc máu liên tục các thông số về công thức máu HC, Hb thay đổi sau 6h không có ý nghĩa thống kê, sau 24h lọc máu liên tục giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê. Tiểu cầu giảm ở các thời điểm lọc máu có ý nghĩa thống kê. BC có thay đổi ở các thời điểm lọc máu liên tục nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3. 3. 3.
3.3. N3. N3. Nhận xét3. Nhận xéthận xét kết quả điều trị:hận xét kết quả điều trị: kết quả điều trị: kết quả điều trị:
3.3.1.Tỷ lệ sống và tử vong trong các nhóm độc chất: 0 0 0 66,7% 100% 60% 53,8% 33,3% 40% 100 100% 46,2% 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Thuoc nam Nam doc Paraquat Paracetamol ong dot Thuoc khac
Song Tu vong
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ sống và tử vong liên quan đến độc chất
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 BN ngộ độc thuốc nam trong đó có 7 BN sống( 53,8%). Có 5 BN ngộ độc Paracetamol trong đó có 3 BN sống (60%). Có 5 BN ngộ độc nọc ong do ong đốt thì cả 5 BN sống ( 100%). Có 3 BN ngộ độc nấm cả 3 BN này đều bị tử vong. Có 2 BN ngộ độc Paraquat thì cả 2 đều tử vong. Còn lại 6 BN ngộ độc các thuốc khác thì có 4 BN sống chiếm 66,7%.
3.3.2. Tỷ lệ sống và tử vong ở bệnh nhân nặng theo INR:
90,9% 9,1% 44,4% 55,6% 20% 80% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INR<1.5 INR 1.5 - 5 INR>5
Song Tu vong
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm INR < 1,5 có 11 BN trong đó 10 BN sống (90,9%). Nhóm 1,5 < INR< 5 có 18 BN trong đó có 8 BN sống chiếm 44,4%. Nhóm INR > 5 có 5 BN trong đó có 1 BN sống ( 20%) sự khác biệt tỷ lệ sống giữa 2 nhóm INR: 1,5 – 5 và nhóm INR >5 là có ý nghĩa thống kê ( P<0,01) 3.3.3 Tỷ lệ sống và tử vong ở các ph−ơng thức lọc: 22,2% 54,5% 78,6% 77,8% 45,5% 21,4% 0 2 4 6 8 10 12
Pex CVVH Phoi hop
Song Tu vong
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ sống và tử vong ở các ph−ơng thức lọc
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 14 BN chỉ sử dụng ph−ơng thức lọc PEX trong đó có 11 BN sống chiếm 78,6%, có 11 BN chỉ sử dụng ph−ơng pháp lọc máu liên tục (CVVH) trong đó có 6 BN sống chiếm 54,5%, và có 9 BN đ−ợc sử dụng phối hợp cả 2 ph−ơng thức PEX và CVVH trong đó có 2 BN sống chiếm 22,2%. Sự khác biệt của các nhóm này có ý nghĩa thống kê ( p<0,05)
3.3.4. Tỷ lệ sống và tử vong chung:
44,1%
55,9%
Song Tu vong
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ sống và tử vong của nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN đ−ợc điều trị thay huyết t−ơng và lọc máu liên tục có 19 BN sống chiếm 55,9% và 15 BN tử vong chiếm 44,1%.
3. 3. 3.
3.4444. Biến chứng của lọc máu:. Biến chứng của lọc máu:. Biến chứng của lọc máu:. Biến chứng của lọc máu:( PEX( PEX( PEX và CVVH )( PEX và CVVH ) và CVVH ) và CVVH )::::
3.4.1. Biến chứng cửa PEX:
Bảng 4.1. Biến chứng của thay huyết t−ơng
Biến chứng Số bệnh nhân (n=23) Số lần điều trị (n=41) Dị ứng 5/ 23 (21,7%) 7 / 41 ( 17,1%) Tắc màng 0 0 Hạ HA 0 0 Chảy máu 0 0 NK huyết 0 0 NK chân catheter 0 0
Nhận xét: Biến chứng hay gặp của thay huyết t−ơng trong nghiên cứu của chúng tôi là Dị ứng chiếm 17,1% số lần thay huyết t−ơng (7/41) và chiếm 21,7% số bệnh nhân thay huyết t−ơng ( 5/23).
3.4.2. Biến chứng cửa CVVH:
Bảng 4.2. Biến chứng của lọc máu liên tục
Biến chứng Số bệnh nhân (n=20) Số lần điều trị (n=25) Chảy máu 1 / 20 (5%) 1/25( 4%) Tắc màng 4 / 20( 20%) 4/25( 16%)
Rối loạn huyết động 0 0
Hạ đ−ờng huyết 0 0
NK huyết 0 0
NK chân Catheter 0 0
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 BN đ−ợc điều trị CVVH và có 25 lần CVVH trong đó biến chứng hay gặp là tắc quả chiếm 16% số lần CVVH (4/25) và chiếm 20% số bệnh nhân (4/20). Biến chứng chảy máu chiếm 4% số lần CVVH (1/25) và 5% số bệnh nhân (1/20).
Ch−ơng 4 bàn luận
Nghiên cứu của chúng tôi đ−ợc tiến hành tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, đây là một Trung tâm Chống độc quốc gia, nền tảng hoạt động của Khoa Hồi sức cấp cứu A9 tr−ớc kia và sau đó là Khoa Chống độc với chất l−ợng đ−ợc nâng cao mọi mặt. Đội ngũ thầy thuốc ở đây có trình độ chuyên môn, kỹ thuật cao, có nhiều kinh nghiệm cấp cứu ngộ độc. Trung tâm đ−ợc trang bị t−ơng đối đầy đủ trang thiết bị, dụng cụ máy móc, xét nghiệm... để đảm bảo chức năng cấp cứu, đào tạo và nghiên cứu khoa học, là nơi tập chung tất cả những BN ngộ độc nặng của Hà Nội và các tỉnh.
Nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của thay huyết t−ơng và lọc máu liên tục ở bệnh nhân tổn th−ơng gan cấp do ngộ độc” đ−ợc nghiên cứu quan sát mô tả hồi cứu trên 34 BN có tổn th−ơng gan do ngộ độc cấp và đ−ợc tiến hành thay huyết t−ơng và lọc máu liên tục.
Từ các kết quả thu đ−ợc chúng tôi nhận thấy một số vấn đề sau:
4.1. 4.1. 4.1.
4.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứụĐặc điểm chung của BN nghiên cứụĐặc điểm chung của BN nghiên cứụĐặc điểm chung của BN nghiên cứụ
4.1.1. Giới
Trong số 34 BN thu thập đ−ợc chúng tôi thấy tỷ lệ nam, nữ nh− sau: (Biểu đồ 3.1).
Tỷ lệ nam giới v−ợt trội chiếm 55,9% tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi giống nh− Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23]. Theo ý kiến của chúng tôi tình trạng tổn th−ơng gan cấp do ngộ độc ở BN nam nhiều hơn có thể do lạm dụng thuốc và hoá chất. Nhận định này khác với tác giả Phạm Thị Minh năm 2005 là nữ 76,4%, nam chiếm 23,6% trong nghiên cứu về ngộ độc cấp paracetamol [16], Ngô Hữu Hà (nữ chiếm 66,2% nam chiếm 33,8%) trong nghiên cứu ngộ độc thuốc [13].
4.1.2. Tuổi
Trong nghiên cứu thấy nhóm tuổi có một số đặc điểm sau: ( Biểu đồ 3.2). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN ở nhiều lứa tuổi khác nhau, tuổi cao nhất là 74 tuổi, thấp nhất là 14 tuổi, tuổi trung bình là 42,4 ± 16,1. Đa số BN thuộc nhóm tuổi từ 40 – 59 chiếm tỷ lệ cao nhất( 47,1%) sau đến nhóm tuổi 30 – 39 chiếm tỷ lệ 17,6% và nhóm tuổi >60 có 5 BN chiếm tỷ lệ 14,7% đến nhóm tuổi 14 – 19 chiếm tỷ lệ 11,8%, thấp nhất là nhóm tuổi 20 – 29 chiếm tỷ lệ 8,8%. Chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi lao động. Sự phân bố về nhóm tuổi cũng giống nh− các nghiên cứu về ngộ độc khác[13][16][23].
4.1.3. Địa d− (Biểu đồ 3.3)
Số l−ợng BN ngộ độc cấp có tổn th−ơng gan ở khu vực nông thôn chiếm tỷ lệ cao nhất 58,8% và miền núi chiếm tỷ lệ 23,5%, thấp nhất là thành phố,thị x. chiếm tỷ lệ 17,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23].
Sở dĩ BN ở khu vực nông thôn có tỷ lệ cao nh− vậy vì một số lí do sau: Trung tâm Chống độc có số l−ợng BN đông bởi vì phần lớn các BN ngộ độc cấp ở Hà Nội đều vào đây cấp cứu và đ−ợc điều trị ngay và điều trị đầy đủ, toàn diện, đúng ph−ơng pháp nên tác dụng gây độc cho gan của các tác nhân đ−ợc hạn chế rất đáng kể.
Nhiều BN ngộ độc nặng của các tuyến cũng tập trung về đây nh−ng khi đến viện cũng đ. mất một khoảng thời gian nhất định qua đó tác nhân gây độc có thời gian tác dụng vào cơ thể nên tổn th−ơng gan nhiều hơn thậm chí rất nặng nề.
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của tác giả IndụẠCharha: “ ở thành phố và thành thị nói chung ngộ độc do quá liều thuốc là chủ yếu, trong khi đó ở vùng nông thôn ngộ độc chủ yếu là do các hoá chất trừ sâu và diệt côn trùng”[38].
4.1.4. Tác nhân gây ngộ độc (Bảng 3.1)
Trong 34 BN nghiên cứu của chúng tôi thì ngộ độc thuốc nam đứng hàng đầu chiếm tỷ lệ 38,2%, ngộ độc Paracetamol chiếm tỷ lệ 14,7%, tai nạn do ong đốt chiếm tỷ lệ 14,7%, ngộ độc các thuốc tân d−ợc khác chiếm tỷ lệ 17,6% còn ngộ độc nấm chỉ 8,8%, Paraquat chiếm tỷ lệ 5,9%( Bảng 1.3).
Nguyên nhân ngộ độc do thuốc nam chiếm tỷ lệ lớn nh− vậy, theo chúng tôi là vì do sự hiểu biết của ng−ời dân hạn chế và do thuốc nam đ−ợc bán tự do bởi những ông thây Lang ch−a có sự giám sát chặt chẽ nên thuốc nam rất dễ muạ Hiện nay nhiều thành phần trong thuốc nam rất khó xác định đ−ợc độc chất của nó đây cũng là vấn đề đau đầu của các thầy thuốc lâm sàng hiện naỵ
Theo nghiên cứu của chúng tôi sở dĩ ngộ độc nhóm thuốc tân d−ợc chiếm tỷ lệ cao là do thuốc đ−ợc bầy bán tràn lan, không cần đơn thuốc của bác sỹ, do sự thiếu hiểu biết của ng−ời dân nhất là ở nông thôn, ở đây trong 34 BN nghiên cứu thì có đến 5 BN ngộ độc Paracetamol( 14,7%) và 6 BN ngộ độc các thuốc tân d−ợc khác ( 17,6%) nghiên cứu này của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23] và Ngô Hữu Hà năm 2004 trong nghiên cứu ngộ độc thuốc [13].
Ngộ độc nọc ong chiếm tỷ lệ 14,7% chủ yếu ổ vùng nông thôn do ng−ời dân chọc phá tổ ong, phát n−ơng, làm rẫy, ngoài ra còn do thanh thiếu niên hiếu động hay chọc phá tổ ong.
Ngộ độc do nấm gặp ít chỉ chiếm 3 BN / 34 BN nghiên cứu chiếm tỷ lệ 8,8% chứng tỏ ngộ độc nấm th−ờng gặp ở những vùng xa xôi, có thể một nguyên nhân khác là do bệnh nhân nặng ở vùng xa đ. tử vong ngay vì ngộ độc không kịp chuyển đ−ợc đến tuyến Trung −ơng, nhận xét này của chúng tôi cũng giống với nghiên cứu của Hoàng Đức Vinh năm 2007 [23].
Chiếm tỷ lệ thấp nhất là Paraquat 5,9% là do lọc máu liên tục trong ngộ độc Paraquat cần phải đ−ợc thực hiện càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong những giờ đầu mà ngộ độc hoá chất Paraquat chủ yếu tập trung ở vùng ngoại
thành và các tỉnh nên khi chuyển đến Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đ. qua chỉ định lọc máu liên tục.
Có thể nói có rất nhiều chất gây độc gặp ở Trung tâm Chống độc Bạch Mai, có những loại hoàn toàn ch−a đ−ợc biết rõ về cơ chế gây độc nói chung và gây tổn th−ơng gan nói riêng nh−ng chúng vẫn đang đ−ợc nghiên cứu một cách khẩn tr−ơng, đầy trách nhiệm trong phạm vi khả năng cho phép. Những loại tác nhân gây độc mà chúng tôi đ−a vào nghiên cứu phần lớn là những ngộ độc đ. đ−ợc biết, đ. đ−ợc chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và nhất là đ. đ−ợc xét nghiệm để tìm độc chất từ một đến nhiều lần, biết rõ bản chất của chất gây độc.
4.1.5. Nguyên nhân
Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy: (Biểu đồ 3.4).
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến ngộ độc là do tình trạng lạm dụng thuốc điều trị chiếm 61,8%, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tác nhân gây độc là thuốc nam mà nhiều ng−ời cho rằng thuốc nam hầu nh− không có tác dụng phụ gì, họ không biết rằng các tác dụng sinh học của thảo d−ợc có thể dẫn đến tình trạng nhiễm độc nặng và họ tự mua tự điều trị cho mình mà không cần đến thầy thuốc lâm sàng. Nguyên nhân do tai nạn chiếm 23,5% trong đó chủ yếu là do ong đốt và ăn nhầm nấm độc. Nguyên nhân do tự tử