2.2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: chia thành 2 nhóm tuổi, ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi. - Giới: các đối tượng được chia thành 2 nhóm là nam và nữ.
- Tỷ lệ thể lâm sàng: hội chứng vành cấp không ST chênh lên (HCVCKSTCL) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL).
- Khai thác các yếu tố nguy cơ tim mạch:
+ Thừa cân và béo phì: dựa vào bảng phân loại BMI dành riêng cho khu vực châu Á của WHO [34]
Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) được tính theo công thức: BMI = Trọng lượng cơ thể (kg) / (chiều cao(m))2
Bảng 2.1. Bảng phân loại BMI dành riêng cho khu vực châu Á của WHO
BMI (kg/m2) Phân loại
<18,5 Gầy
18,5-22,9 Bình thường
23-24,9 Thừa cân
25-29,9 Béo phì độ I
≥30 Béo phì độ II
+ Tăng huyết áp: Chẩn đoán tăng huyết áp theo Hội Tim Mạch Việt Nam [26]: bệnh nhân đã được chẩn đoán THA, đang uống thuốc hạ HA, hoặc HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg trong 2 lần đo HA.
+ Đái tháo đường:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2010) (ADA: American Diabetes Association) đã đưa ra tiêu chuẩn mới để chẩn đoán bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) [34], [39], [45] và/hoặc đang uống thuốc hạ đường huyết.
. HbA1c ≥ 6,5%.
. Glucose lúc đói ≥ 126mg/dl (7mmol/L) sau nhịn đói 8 giờ. . Các triệu chứng đái tháo đường (uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi, sụt cân,...) và glucose máu bất kỳ ≥ 200mg%.
+ Rối loạn lipid máu:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III: Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol, hướng dẫn điều trị cho người lớn lần thứ III) [63] và/hoặc đang uống thuốc hạ lipid máu.
Bảng 2.2. Rối loạn lipid máu
Chỉ số mg/dL mmol/L
Cholesterol toàn phần ≥ 200 và/hoặc ≥ 5,2 và/hoặc Triglyceride ≥ 150 và/hoặc ≥ 1,7 và/hoặc HDL-c ≤ 35 và/hoặc ≤ 0,9 và/hoặc LDL-c ≥ 130 và/hoặc ≥ 3,4 và/hoặc
- Hút thuốc lá [75]:
Chia 2 nhóm là có hút thuốc và không hút thuốc.
+ Hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại đang hút thuốc lá hoặc mới ngưng hút thuốc lá dưới 6 tháng.
+ Không hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại không hút thuốc lá hoặc hiện tại đã ngưng hút thuốc lá trên 6 tháng.
- Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada- CCS (Canadian Cardiovascular Society) [32]
+ Độ I: Hoạt động thể lực bình thường không gây đau ngực. Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực mạnh.
+ Độ II: Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
+ Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo lên 1 tầng gác.
+ Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
- Phân độ Killip
Bảng 2.3. Phân tầng lâm sàng theo Killip [35]
Độ Killip Biểu hiện lâm sàng Tử vong trong 30 ngày
I II III IV
Không có sung huyết phổi hoặc choáng Sung huyết phổi nhẹ hoặc T3 đơn độc Phù phổi cấp Choáng tim 5,1% 13,6% 32,2% 57,8%
- Siêu âm tim [38]: đánh giá giá trị phân suất tống máu thất trái và xác định rối loạn các thành tim, huyết khối buồng tim.
+ Bình thường: EF = 55-80%. + Giảm nhẹ: EF = 45-54%. + Giảm vừa: EF = 30-44%. + Giảm nặng: EF < 30%.
- Diễn tiến bệnh trong vòng 30 ngày: tử vong và sống còn.
2.4.2.2. Tỷ lệ và mức độ tăng nồng độ hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
- Theo hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ đưa ra mức độ phân tầng nguy cơ tim mạch như sau [2], [83].
- Giá trị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC + Nồng độ hs-CRP bình thường: từ 0-1mg/L + Nồng độ hs-CRP ≥ 1mg/L: tăng
- Mức độ tăng nồng độ hs-CRP theo nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân HCVC
+ hs-CRP < 1mg/L: nguy cơ tim mạch thấp.
+ hs-CRP từ 1-3mg/L: nguy cơ tim mạch trung bình. + hs-CRP > 3mg/L: nguy cơ tim mạch cao.
- Giá trị trung bình và tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP theo thể lâm sàng, nhóm tuổi, giới tính, phân tầng nguy cơ GRACE.
2.4.2.3. Giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
- So sánh nồng độ và phân nhóm nguy cơ của hs-CRP ở bệnh nhân HCVC giữa hai nhóm tử vong và sống còn.
- Giá trị điểm cắt tiên lượng tử vong của nồng độ hs-CRP.
- So sánh điểm trung bình và phân nhóm nguy cơ của thang điểm GRACE ở bệnh nhân HCVC giữa hai nhóm tử vong và sống còn.
- Giá trị điểm cắt tiên lượng tử vong của thang điểm GRACE.
Bảng 2.4. Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE [6]
Nguy cơ Điểm GRACE
HCVC không STCL HCVC có STCL
Thấp 1-108 49-125
Trung bình 109-140 126-154
Cao 141-372 155-319
- Liên quan giữa phân tầng nguy cơ tim mạch theo nồng độ hs-CRP kết hợp thang điểm GRACE và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân HCVC.
* Thang điểm nguy cơ GRACE
Bảng 2.5. Thang điểm nguy cơ GRACE [6]
Yếu tố nguy cơ Điểm nguy cơ
1. Tuổi < 40 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 ≥ 80 0 18 36 55 73 91 2. Nhịp tim < 70 70 – 89 90 – 109 110 – 149 150 – 199 ≥ 200 0 7 13 23 36 46 3. Huyết áp tâm thu < 70
70 – 89 90 – 109 110 – 149 150 – 199 ≥ 200 0 7 13 23 36 46 4. Creatinine (µmol/l) 0 – 34 35 – 70 71 – 105 106 – 140 141 – 176 177 – 353 ≥ 354 2 5 8 11 14 23 31 5. Phân độ Killip I II III IV 0 21 43 64
Ngưng tim lúc nhập viện 43
Dấu chỉ điểm tổn thương cơ tim tăng 15 Thay đổi ST trên điện tâm đồ 30
Điểm tổng cộng = (Killip) + (HATT) + (Nhịp tim) + (Tuổi) + (Creatinine) + (Ngưng tim) + (Biến đổi đoạn ST) + (Tăng men tim) (Ngưng tim) + (Biến đổi đoạn ST) + (Tăng men tim)
2.4.2.4. Sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
- Đánh giá sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh trung bình sau điều trị Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo nhóm tuổi, giới và theo thể lâm sàng.
- Đánh giá sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC.
2.2.5. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu
2.2.5.1. Phần hành chánh
Bệnh nhân sau khi khám được chẩn đoán có hội chứng vành cấp được làm xét nghiệm và cho vào nghiên cứu can thiệp. Phương pháp chọn bệnh như sau:
- Bệnh nhân được trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng khi nhập viện. Đặc biệt chú ý đến các đặc điểm cơn đau thắt ngực, thang điểm GRACE,... và được làm theo mẫu bệnh án riêng (bệnh án nghiên cứu).
- Bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đường máu, HbA1c, men tim, creatinine máu, lipid máu, hs-CRP máu, điện tim, siêu âm tim.
- Bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng vành cấp được tư vấn và chỉ định thuốc điều trị theo phác đồ khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (mục 1.1.6) [11].
+ Tuy nhiên, nhóm thuốc statin được chọn là Atorvastatin 20mg/ngày 1 viên uống lúc 20 giờ.
- Đánh giá
Tiên lượng gần: chúng tôi theo dõi BN trong suốt thời gian nhập viện và tiếp tục theo dõi BN trong 30 ngày kể từ lúc nhập viện nhằm đánh giá kết cục sống còn hoặc tử vong tim mạch.
- Kết luận.
2.2.5.2. Khám lâm sàng
* Đo huyết áp
Dụng cụ đo: Máy đo HA đồng hồ YAMASU của Nhật đã được chuẩn hóa bằng máy đo HA thủy ngân. Ống nghe của Nhật được dùng chung cho tất cả đối tượng nghiên cứu.
Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm thư giãn, thoải mái, không nói chuyện, nghỉ 5 phút, không uống cà phê, hút thuốc, tập thể dục ít nhất 30 phút trước khi đo HA, không sử dụng các thuốc kích thích giao cảm.
Kỹ thuật đo: [36], [43]
- Cánh tay để ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo. - Kích thước túi hơi phải đủ tiêu chuẩn (phải bao trọn chu vi cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân) đặt ngang mức tim. Bờ dưới của băng quấn cách trên nếp gấp khuỷu 2-3 cm.
- Ống nghe đặt trực tiếp lên động mạch cánh tay, không tiếp xúc gần hay đặt dưới túi hơi.
- Bơm hơi đều tay, sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp vượt trên trị số tâm thu 20mmHg, xả túi hơi với tốc độ 2-3mmHg/giây.
- Sử dụng âm thanh Korotkoff để xác định HA:
+ HATT tương ứng tiếng đập đầu tiên (pha I Korotkoff).
+ HATTr tương ứng tiếng nghe cuối cùng trước khi mất tiếng Korotkoff (pha V Korotkoff).
- Đo HA cả 2 tay trong lần đo đầu tiên. Khi đó, giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này. Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo, mỗi lần cách nhau 5 phút. Nếu sự khác biệt giữa 2 lần đo lớn hơn 5mmHg thì đo thêm 1-2 lần nữa và cũng lấy trị số trung bình.
* Đo chiều cao, cân nặng
Tính BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
- Dụng cụ đo: cân bàn có thước đo chiều cao đi kèm hiệu Health Scale của hãng Shanghai China. Chiều cao tính bằng mét (m), cân nặng tính bằng kilogram (kg).
- Cách đo: đo vào buổi sáng, bệnh nhân mặc quần áo mỏng và chưa ăn uống, bỏ dép và các vật dụng ra khỏi cơ thể.
- Đánh giá kết quả: khi kim đồng hồ chỉ trọng lượng đứng yên, sẽ đọc kết quả trong lượng và vạch chiều cao trên thước đo chiều cao.
2.2.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
* Định lượng Creatinine máu
Định lượng Creatinine máu: được đo lường bằng phương pháp trắc quang đo màu trên máy Cobas e của Roche.
Công thức đổi: µmol/l sang mg/dl (mg/dl = 0.0113 x µmol/l).
Tính GFR (Glomerular Filtration Rate) theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
GFR (ml/phút/m2 da) = 186 x (Creatinine huyết thanh (mg/dl))-1,154 x (tuổi)-0,203 (x 0,742: với nữ)
* Men tim: Troponin T hoặc Troponin I
- Định lượng Troponin T: bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay) với 02 kháng thể đơn dòng đặt hiệu cao (monoclonal antibodies) với cTnT người, trên máy phân tích miễn dịch Cobas E của Roche.
- Định lượng Troponin I: bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang trên máy ARCHITECT.
* Đo điện tim
- Ghi điện tim trên máy NIHON KOHDEN Nhật Bản gồm 12 chuyển đạo. - Cách đo: Bệnh nhân nằm ngữa, bộc lộ phần ngực, hai tay thả lỏng dọc theo thân người, hai chân duỗi thẳng, cởi bỏ các đồ trang sức có tính dẫn điện. Mắc các điện cực theo đúng quy định của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ.
- Đo 12 chuyển đạo thông thường (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1- V6) và một số chuyển đạo khác như: V3R, V4R, hoặc V7, V8, V9 (khi cần).
- Vị trí nhồi máu cơ tim theo điện tâm đồ [27] + Trước vách: V1, V2, V3.
+ Trước vách mỏm: V1, V2, V3, V4. + Vùng mỏm: V3, V4.
+ Bên cao: DI, aVL. + Trước bên: V5, V6.
+ Trước rộng: V1-V6, I và aVL. + Vùng dưới: DII, DIII, aVF. + Thất phải: V3R, V4R.
* Siêu âm tim
Sử dụng máy siêu âm Doppler màu hiệu Phillip HD7. Dùng đầu dò 3.5MHz để đánh giá giá trị phân suất tống máu và xác định rối loạn vận động các thành tim,...
* Định lượng nồng độ hs-CRP huyết thanh
- Đánh giá sự thay đổi nồng độ hs-CRP ở những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bằng phương pháp đo độ đục siêu nhạy.
- Nồng độ hs-CRP được biểu thị bằng đơn vị mg/L. Mẫu máu thử là 2ml không có chất chống đông, được quay ly tâm để tách lấy phần huyết
thanh, bảo quản ở nhiệt độ 0-4 độ cho đến khi được đem đi phân tích. Với máy đo Olympus AU của bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ.
- Nguyên tắc hoạt động: CRP trong huyết thanh sẽ gắn kết với kháng CRP có sẵn trong thuốc thử, phức hợp kháng nguyên-kháng thể hình thành sẽ làm cho dung dịch trở nên đục. Độ đục tùy thuộc vào nồng độ hs-CRP có trong huyết thanh, được đo bằng máy quang phổ và quy đổi ra giá trị mg/L.
- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được định lượng hs-CRP. Mẫu máu được lấy 2 lần: lần thứ nhất là khi bệnh nhân nhập viện và lần thứ hai cách lần thứ nhất 07 ngày.
* Định lượng đường máu
Lấy máu vào buổi sáng sau ăn 8 giờ. Mẫu máu được định trên máy COBAS (Nhật) với nguyên tắc: Glucose oxydase oxy hóa thành acid gluconic và peroxyd hydrogen. Peroxyd hydrogen tạo thành bị enzym peroxydase phân hủy và giải phóng oxy, oxy giải phóng oxy hóa 4-aminophenazone và phenol tạo phức hợp chất quinonimin có màu. Cường độ màu tỷ lệ với hàm lượng glucose. * Định lượng lipid máu
Lấy máu vào buổi sáng lúc đói sau 8 đến 10 giờ không ăn, mẫu máu được xét nghiệm tại khoa xét nghiệm bằng máy xét nghiệm sinh hóa COBAS (Nhật).
+ Cholesterol toàn phần (CT): Định lượng CT sau khi thủy phân và oxy hóa bằng men Cholesterol esterase và cholesterol oxydase. Chất chỉ điểm sắc ký là quinoeimin sản phẩm từ phenol và 4-Aminoantripyrine dưới tác dụng dị hóa của peroxydase. Đơn vị biểu thị mmol/L.
Công thức đổi: mg/dL x 0,0260 → mmol/L.
+ Triglyceride (TG): Thủy phân TG bằng enzym GPO-PAP, chất glycerol được giải phóng được định lượng bằng phương pháp so màu. Đơn vị biểu thị mmol/L.
+ HDL-cholesterol (HDL_c): Sau khi chylomicron, VLDL, LDL_c tạo tủa với acid phosphotungstic và ion Mg2, quay ly tâm sẽ giải phóng HDL_c trong dịch trong, nồng độ HDL_c được xác định bằng phương pháp so màu dùng enzym CHOP-PAP. Đơn vị biểu thị mmol/L.
Công thức đổi: mg/dL x 0,0257 → mmol/L
+ LDL-cholesterol (LDL_c): Được tính theo công thức Friedewald với điều kiện triglyceride <4,6mmol/L (nếu lớn hơn được định lượng trực tiếp).
LDL_c = CT – (HDL_c + TG/2,2) (mmol/L).
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số
Khắc phục tình trạng sai số hệ thống áp dụng các phương pháp sau: - Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ.
- Toàn bộ thành viên trong nhóm nghiên cứu đề được thống nhất về các kỹ thuật thu thập thông tin và khám lâm sàng.
- Để có thông tin chính xác của đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích đầy đủ về nghiên cứu và hợp tác tốt với nhóm nghiên cứu.
- Chuẩn hóa công cụ xét nghiệm, đo đạc.
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Phiếu thu thập số liệu được kiểm tra tính đầy đủ và thống nhất ngay sau khi thu thập để điều chỉnh kịp thời trước khi bệnh nhân ra viện. Sau đó, số liệu được nhập, kiểm tra và làm sạch bằng phần mềm SPSS 18.0 trước khi phân tích số liệu.
- Thống kê mô tả: Các biến định tính: được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm. Các biến định lượng: được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn
nếu có phân phối chuẩn hoặc mô tả bằng trung vị, nhỏ nhất và lớn nhất nếu không có phân phối chuẩn.
- Dùng kiểm định t 2 mẫu độc lập 2 trung bình nếu có phân phối chuẩn (trong trường hợp không có phân phối chuẩn dùng kiểm định Mann Whitney U). - Dùng kiểm định chi bình phương để so sánh các tỷ lệ trong tình huống tần số kỳ vọng dưới 5 vượt quá 20% sẽ dùng kiểm định chính xác