2.4.2.4. Sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
- Đánh giá sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh trung bình sau điều trị Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC theo nhóm tuổi, giới và theo thể lâm sàng.
- Đánh giá sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh sau điều trị bằng Atorvastatin trong 7 ngày ở bệnh nhân HCVC.
2.2.5. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu
2.2.5.1. Phần hành chánh
Bệnh nhân sau khi khám được chẩn đoán có hội chứng vành cấp được làm xét nghiệm và cho vào nghiên cứu can thiệp. Phương pháp chọn bệnh như sau:
- Bệnh nhân được trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng khi nhập viện. Đặc biệt chú ý đến các đặc điểm cơn đau thắt ngực, thang điểm GRACE,... và được làm theo mẫu bệnh án riêng (bệnh án nghiên cứu).
- Bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đường máu, HbA1c, men tim, creatinine máu, lipid máu, hs-CRP máu, điện tim, siêu âm tim.
- Bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng vành cấp được tư vấn và chỉ định thuốc điều trị theo phác đồ khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (mục 1.1.6) [11].
+ Tuy nhiên, nhóm thuốc statin được chọn là Atorvastatin 20mg/ngày 1 viên uống lúc 20 giờ.
- Đánh giá
Tiên lượng gần: chúng tôi theo dõi BN trong suốt thời gian nhập viện và tiếp tục theo dõi BN trong 30 ngày kể từ lúc nhập viện nhằm đánh giá kết cục sống còn hoặc tử vong tim mạch.
- Kết luận.
2.2.5.2. Khám lâm sàng
* Đo huyết áp
Dụng cụ đo: Máy đo HA đồng hồ YAMASU của Nhật đã được chuẩn hóa bằng máy đo HA thủy ngân. Ống nghe của Nhật được dùng chung cho tất cả đối tượng nghiên cứu.
Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm thư giãn, thoải mái, không nói chuyện, nghỉ 5 phút, không uống cà phê, hút thuốc, tập thể dục ít nhất 30 phút trước khi đo HA, không sử dụng các thuốc kích thích giao cảm.
Kỹ thuật đo: [36], [43]
- Cánh tay để ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo. - Kích thước túi hơi phải đủ tiêu chuẩn (phải bao trọn chu vi cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân) đặt ngang mức tim. Bờ dưới của băng quấn cách trên nếp gấp khuỷu 2-3 cm.
- Ống nghe đặt trực tiếp lên động mạch cánh tay, không tiếp xúc gần hay đặt dưới túi hơi.
- Bơm hơi đều tay, sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp vượt trên trị số tâm thu 20mmHg, xả túi hơi với tốc độ 2-3mmHg/giây.
- Sử dụng âm thanh Korotkoff để xác định HA:
+ HATT tương ứng tiếng đập đầu tiên (pha I Korotkoff).
+ HATTr tương ứng tiếng nghe cuối cùng trước khi mất tiếng Korotkoff (pha V Korotkoff).
- Đo HA cả 2 tay trong lần đo đầu tiên. Khi đó, giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này. Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo, mỗi lần cách nhau 5 phút. Nếu sự khác biệt giữa 2 lần đo lớn hơn 5mmHg thì đo thêm 1-2 lần nữa và cũng lấy trị số trung bình.
* Đo chiều cao, cân nặng
Tính BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
- Dụng cụ đo: cân bàn có thước đo chiều cao đi kèm hiệu Health Scale của hãng Shanghai China. Chiều cao tính bằng mét (m), cân nặng tính bằng kilogram (kg).
- Cách đo: đo vào buổi sáng, bệnh nhân mặc quần áo mỏng và chưa ăn uống, bỏ dép và các vật dụng ra khỏi cơ thể.
- Đánh giá kết quả: khi kim đồng hồ chỉ trọng lượng đứng yên, sẽ đọc kết quả trong lượng và vạch chiều cao trên thước đo chiều cao.
2.2.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
* Định lượng Creatinine máu
Định lượng Creatinine máu: được đo lường bằng phương pháp trắc quang đo màu trên máy Cobas e của Roche.
Công thức đổi: µmol/l sang mg/dl (mg/dl = 0.0113 x µmol/l).
Tính GFR (Glomerular Filtration Rate) theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
GFR (ml/phút/m2 da) = 186 x (Creatinine huyết thanh (mg/dl))-1,154 x (tuổi)-0,203 (x 0,742: với nữ)
* Men tim: Troponin T hoặc Troponin I
- Định lượng Troponin T: bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay) với 02 kháng thể đơn dòng đặt hiệu cao (monoclonal antibodies) với cTnT người, trên máy phân tích miễn dịch Cobas E của Roche.
- Định lượng Troponin I: bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang trên máy ARCHITECT.
* Đo điện tim
- Ghi điện tim trên máy NIHON KOHDEN Nhật Bản gồm 12 chuyển đạo. - Cách đo: Bệnh nhân nằm ngữa, bộc lộ phần ngực, hai tay thả lỏng dọc theo thân người, hai chân duỗi thẳng, cởi bỏ các đồ trang sức có tính dẫn điện. Mắc các điện cực theo đúng quy định của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ.
- Đo 12 chuyển đạo thông thường (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1- V6) và một số chuyển đạo khác như: V3R, V4R, hoặc V7, V8, V9 (khi cần).
- Vị trí nhồi máu cơ tim theo điện tâm đồ [27] + Trước vách: V1, V2, V3.
+ Trước vách mỏm: V1, V2, V3, V4. + Vùng mỏm: V3, V4.
+ Bên cao: DI, aVL. + Trước bên: V5, V6.
+ Trước rộng: V1-V6, I và aVL. + Vùng dưới: DII, DIII, aVF. + Thất phải: V3R, V4R.
* Siêu âm tim
Sử dụng máy siêu âm Doppler màu hiệu Phillip HD7. Dùng đầu dò 3.5MHz để đánh giá giá trị phân suất tống máu và xác định rối loạn vận động các thành tim,...
* Định lượng nồng độ hs-CRP huyết thanh
- Đánh giá sự thay đổi nồng độ hs-CRP ở những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bằng phương pháp đo độ đục siêu nhạy.
- Nồng độ hs-CRP được biểu thị bằng đơn vị mg/L. Mẫu máu thử là 2ml không có chất chống đông, được quay ly tâm để tách lấy phần huyết
thanh, bảo quản ở nhiệt độ 0-4 độ cho đến khi được đem đi phân tích. Với máy đo Olympus AU của bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ.
- Nguyên tắc hoạt động: CRP trong huyết thanh sẽ gắn kết với kháng CRP có sẵn trong thuốc thử, phức hợp kháng nguyên-kháng thể hình thành sẽ làm cho dung dịch trở nên đục. Độ đục tùy thuộc vào nồng độ hs-CRP có trong huyết thanh, được đo bằng máy quang phổ và quy đổi ra giá trị mg/L.
- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được định lượng hs-CRP. Mẫu máu được lấy 2 lần: lần thứ nhất là khi bệnh nhân nhập viện và lần thứ hai cách lần thứ nhất 07 ngày.
* Định lượng đường máu
Lấy máu vào buổi sáng sau ăn 8 giờ. Mẫu máu được định trên máy COBAS (Nhật) với nguyên tắc: Glucose oxydase oxy hóa thành acid gluconic và peroxyd hydrogen. Peroxyd hydrogen tạo thành bị enzym peroxydase phân hủy và giải phóng oxy, oxy giải phóng oxy hóa 4-aminophenazone và phenol tạo phức hợp chất quinonimin có màu. Cường độ màu tỷ lệ với hàm lượng glucose. * Định lượng lipid máu
Lấy máu vào buổi sáng lúc đói sau 8 đến 10 giờ không ăn, mẫu máu được xét nghiệm tại khoa xét nghiệm bằng máy xét nghiệm sinh hóa COBAS (Nhật).
+ Cholesterol toàn phần (CT): Định lượng CT sau khi thủy phân và oxy hóa bằng men Cholesterol esterase và cholesterol oxydase. Chất chỉ điểm sắc ký là quinoeimin sản phẩm từ phenol và 4-Aminoantripyrine dưới tác dụng dị hóa của peroxydase. Đơn vị biểu thị mmol/L.
Công thức đổi: mg/dL x 0,0260 → mmol/L.
+ Triglyceride (TG): Thủy phân TG bằng enzym GPO-PAP, chất glycerol được giải phóng được định lượng bằng phương pháp so màu. Đơn vị biểu thị mmol/L.
+ HDL-cholesterol (HDL_c): Sau khi chylomicron, VLDL, LDL_c tạo tủa với acid phosphotungstic và ion Mg2, quay ly tâm sẽ giải phóng HDL_c trong dịch trong, nồng độ HDL_c được xác định bằng phương pháp so màu dùng enzym CHOP-PAP. Đơn vị biểu thị mmol/L.
Công thức đổi: mg/dL x 0,0257 → mmol/L
+ LDL-cholesterol (LDL_c): Được tính theo công thức Friedewald với điều kiện triglyceride <4,6mmol/L (nếu lớn hơn được định lượng trực tiếp).
LDL_c = CT – (HDL_c + TG/2,2) (mmol/L).
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số
Khắc phục tình trạng sai số hệ thống áp dụng các phương pháp sau: - Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ.
- Toàn bộ thành viên trong nhóm nghiên cứu đề được thống nhất về các kỹ thuật thu thập thông tin và khám lâm sàng.
- Để có thông tin chính xác của đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích đầy đủ về nghiên cứu và hợp tác tốt với nhóm nghiên cứu.
- Chuẩn hóa công cụ xét nghiệm, đo đạc.
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu
Phiếu thu thập số liệu được kiểm tra tính đầy đủ và thống nhất ngay sau khi thu thập để điều chỉnh kịp thời trước khi bệnh nhân ra viện. Sau đó, số liệu được nhập, kiểm tra và làm sạch bằng phần mềm SPSS 18.0 trước khi phân tích số liệu.
- Thống kê mô tả: Các biến định tính: được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm. Các biến định lượng: được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn
nếu có phân phối chuẩn hoặc mô tả bằng trung vị, nhỏ nhất và lớn nhất nếu không có phân phối chuẩn.
- Dùng kiểm định t 2 mẫu độc lập 2 trung bình nếu có phân phối chuẩn (trong trường hợp không có phân phối chuẩn dùng kiểm định Mann Whitney U). - Dùng kiểm định chi bình phương để so sánh các tỷ lệ trong tình huống tần số kỳ vọng dưới 5 vượt quá 20% sẽ dùng kiểm định chính xác Fisher để thay thế trong tình huống bảng 2x2.
- Bên cạnh đó hồi qui logistics đơn biến và đa biến cũng được dùng để phân tích mối quan hệ giữa biến độc lập và biến phụ thuộc; và dùng để ước lượng tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% của OR.
- Đánh giá mức độ tin cậy trong tiên đoán xảy ra biến cố tim mạch của thang điểm nguy cơ GRACE bằng cách tính diện tích dưới đường cong ROC (AUC: area under curve).
- Dùng chỉ số Youden (Youden index) J để xác định giá trị ngưỡng của nồng độ hs-CRP huyết tương và thang điểm nguy cơ GRACE có độ nhạy và độ chuyên biệt cao nhất để tiên lượng tử vong cho bệnh nhân HCMVC. Chỉ số J là chỉ số cao nhất của tổng độ nhạy và độ đặc hiệu trừ đi 1.
J= max (Se+Sp – 1)
Se (sensitivity): độ nhạy; Sp (Specificity): độ đặc hiệu
- Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa <0,05.
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được thông qua và chấp thuận của Hội đồng Trường đại học Y Dược Cần Thơ.
Bộ câu hỏi không có các vấn đề nhạy cảm riêng tư nên không ảnh hưởng đến tâm lý và sức khỏe của các đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở của sự thỏa thuận và đồng ý tham gia vào nghiên cứu của đối tượng. Trường hợp đối tượng nghiên cứu từ chối nghiên cứu thì không ép buộc.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua khảo sát 104 bệnh nhân hội chứng vành cấp, chúng tôi ghi nhận một số kết quả sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
- Tuổi trung bình: 68,46 14,31 tuổi.
- Tuổi cao nhất là: 94 tuổi, tuổi thấp nhất là: 32 tuổi.
31,7 % 68,3 %
<=60 tuổi >60 tuổi
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 68,46 14,31 tuổi. Trong đó, nhóm tuổi >60 chiếm tỷ lệ 68,3%.
3.1.2. Giới tính
Bảng 3.1. Phân bố theo giới
Giới Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Nam 57 54,8
Nữ 47 45,2
Tổng 104 100
Tỷ lệ bệnh nhân nam là 54,8%, bệnh nhân nữ là 45,2%. Tỷ số nam/nữ: 1,2/1.
3.1.3. Thể lâm sàng
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thể lâm sàng
Chẩn đoán Tần số (n) Tỷ lệ (%)
HCVCKSTCL 46 44,2
NMCTSTCL 58 55,8
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 46 (44,2%) hội chứng vành cấp không ST chênh lên và 58 (55,8%) nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.
3.1.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của hội chứng vành cấp
Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu
Yếu tố nguy cơ HCVCKSTCL NMCTSTCL Tổng
n % n % n %
Tăng huyết áp Có 38 48,7 40 51,3 78 75 Không 8 30,8 18 62,9 26 25
Đái tháo đường Có 13 52 12 48 25 24
Không 33 41,8 46 58,2 79 76
Thừa cân-béo phì Có 36 50 36 50 72 69,2 Không 10 31,3 22 68,8 32 30,8
Rối loạn lipid Có 27 49,1 28 50,9 55 55 Không 17 37,8 28 62,2 45 45
Hút thuốc lá Có 21 40,4 31 59,6 52 50,0 Không 25 48,1 27 51,9 52 50,0
Trong nghiên cứu của chúng tôi có: 75% bệnh nhân tăng huyết áp; 24% bệnh nhân đái tháo đường; 55% bệnh nhân rối loạn lipid máu; 50% bệnh nhân có hút thuốc lá; 69,2% bệnh nhân thừa cân-béo phì.
3.1.5. Đặc điểm siêu âm tim
Có 97 trường hợp trong nhóm nghiên cứu được siêu âm tim.
Bảng 3.4. Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Phân suất tống máu (n=97)
Bình thường 20 20,6 Giảm nhẹ 41 42,3 Giảm vừa 31 32 Giảm nặng 5 5,1 Rối loạn vận động vùng (n=97) Vùng trước 58 59,8 Vùng dưới 8 8,2 Vùng trước + vùng dưới 13 13,4 Toàn bộ các thành tim 18 18,6
Huyết khối buồng tim(n=97)
Có 0 0
Không 97 100
Trong 97 bệnh nhân hội chứng vành cấp được siêu âm tim, trong đó có 5 bệnh nhân, chiếm 5,1% có phân suất tống máu giảm nặng.
Có 59,8% các bệnh nhân có rối loạn vận động vùng trước và 18,6% rối loạn vận động tất cả các thành tim.
3.1.6. Phân độ Killip
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo phân độ Killip
Phân độ Killip Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Độ I 73 70,2
Độ II 10 9,6
Độ III 14 13,5
Độ IV 7 6,7
Đa số bệnh nhân nhập viện với Killip Độ I là 70,2%, các Độ II, III, IV lần lượt là 9,6%, 13,5% và 6,7%.
3.1.7. Diễn tiến bệnh trong vòng 30 ngày
Bảng 3.6. Diễn tiến bệnh trong vòng 30 ngày
Diễn tiến 30 ngày Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Sống còn 93 89,4
Tử vong 11 10,6
Tổng 104 100%
Nghiên cứu diễn tiến bệnh trong 30 ngày ở 104 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong là 10,6%, sống còn là 89,4%.
3.2. Tỷ lệ và mức độ tăng hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
3.2.1. Giá trị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Bảng 3.7. Giá trị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC
Trung vị Giá trị lớn nhất Giá trị nhỏ nhất
Nồng độ hs-CRP (mg/L) 2,95 20 0,1
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC có trung vị là 2,95mg/L, lớn nhất là 20mg/L, nhỏ nhất là 0,1mg/L.
3.2.2. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp Bảng 3.8. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC Nồng độ hs-CRP Tần số (n) Tỷ lệ (%) hs-CRP ≥1 mg/L 78 75 hs-CRP <1 mg/L 26 25 Tổng 104 100
Kết quả cho thấy có 78 bệnh nhân, chiếm 75% tổng số bệnh nhân hội chứng vành cấp ghi nhận có tăng nồng độ hs-CRP trong máu (hs-CRP ≥1 mg/L).
3.2.3. Mức độ tăng nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Biểu đồ 3.2. Mức độ tăng nồng độ hs-CRP
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân HCVC có mức độ tăng nồng độ hs-CRP theo nguy cơ tim mạch cao, trung bình và thấp lần lượt là 49%, 26% và 25%.
3.2.4. Đặc điểm nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp theo thể lâm sàng
Bảng 3.9. Giá trị nồng độ hs-CRP theo thể lâm sàng
Thể lâm sàng n Trung vị hs-CRP (nhỏ nhất – lớn nhất) p (Mann-Whitney U) HCVCKSTCL 46 2,00 (0,10-17,20) 0,096 NMCTSTCL 58 4,45 (0,10-20,00) Tổng 104
Kết quả nghiên cứu trung vị nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân