1.3.1. Thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị HCVC ngày càng khuynh hướng tăng lên rõ rệt, và nó vẫn là nguyên nhân đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong. Mặc dù bệnh rất thường gặp nhưng việc đặt ra chiến lược điều trị hiệu quả và tiên lượng chính xác những biến cố có thể xảy ra cho bệnh nhân vẫn
còn khó khăn. Vì vậy, việc phân tầng nguy cơ được khuyến cáo cần được thực hiện ngay khi bệnh nhân mới nhập viện. Điều này có thể thực hiện qua việc dựa vào những thang điểm đánh giá nguy cơ như GRACE, TIMI, PURSUIT, PREDICT.
Bảng điểm nguy cơ GRACE được phát triển từ dữ liệu của nghiên cứu GRACE ( Global Registry of Acute Coronany Events ). GRACE là nghiên cứu sổ bộ lớn trên đối tượng hội chứng vành cấp gồm 11.389 bệnh nhân thực hiện tại 94 trung tâm tim mạch của 14 quốc gia. Dựa trên đặc điểm ban đầu, triệu chứng và dấu hiệu tại thời điểm thăm khám, điều trị và biến chứng trong bệnh viện đã nhận diện được nhiều yếu tố có ý nghĩa tiên đoán yếu tố, từ đó đã phát triển thành bảng điểm nguy cơ GRACE sử dụng 8 yếu tố độc lập gồm tuổi, nhịp tim, huyết áp tâm thu, mức creatinin huyết tương, phân độ Killip lúc nhập viện, thay đổi đoạn ST, tăng men tim và ngưng tim. Cũng bằng cách cho điểm khác nhau tùy theo mức độ của mỗi yếu tố rồi cộng lại toàn bộ ta sẽ có bảng tổng cộng để tiên đoán tử vong trong bệnh viện, 30 ngày và sau 6 tháng.
Bảng 1.1. Phân chia mức nguy cơ theo bảng điểm GRACE [6]
Nguy cơ Điểm GRACE
HCVC không STCL HCVC có STCL
Thấp 1-108 49-125
Trung bình 109-140 126-154
Cao 141-372 155-319
1.3.2. Thang điểm nguy cơ GRACE và vấn đề tiên lượng hội chứng vành cấp
Theo nghiên cứu GRACE từ 4/1999 đến 9/2002, bao gồm 24.055 bệnh nhân, trong đó có 8.260 bệnh nhân cấp NMCT cấp có ST chênh lên, 7.500 bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên và 8.295 bệnh nhân ĐTNKÔĐ, tử vong tại viện tương ứng trong 3 nhóm này là 7,8%, 5,9%, 2,7% [85].
The Emad AA và cộng sự đã nghiên cứu trên 1.183 bệnh nhân HCVC từ tháng 4/2004 đến 4/2009, kết quả có 724 (61,2%) bệnh nhân HCVC không ST chênh lên và 459 (38,8%) bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng kể từ khi xuất viện là 4,4%. Điểm nguy cơ GRACE trung bình là 121 (khoảng tứ phân vị 96-144). Diện tích dưới đường cong ROC là 0,86 (95% CI: 0,807-0,916) cho tất cả bệnh nhân, 0,9 (95% CI: 0,829-0,975) cho bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh vênh và 0,86 (95% CI: 0,783-0,927) cho bệnh nhân HCCV không ST chênh lên [58].
Theo Krish GA và cộng sự đã phân tích hồi cứu về 2 thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI trên 2753 bệnh nhân HCVC không ST chênh lên và 698 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. Kết quả tỷ lệ tử vong tại viện là 4%, 6 tháng sau xuất viện là 7,4%. Đối với HCVC không ST chênh lên, thang điểm nguy cơ GRACE tiên lượng tốt hơn TIMI thể hiện trong tử vong tại viện (GRACE: C=0,85, 95% CI: 0,81-0,89 so với TIMI:C=0,54,95% CI: 0,48-0,60, p=0,01) và 6 tháng (GRACE: C=0,79, 95% CI: 0,76-0,83 so với TIMI: C=0,56, 95% CI: 0,52-0,60, p=0,01). Đối với NMCT cấp có ST chênh lên thì thang điểm nguy cơ GRACE và TIMI có giá trị tiên lượng như nhau [70].
Eng WT và cộng sự đã nghiên cứu trên 1.143 bệnh nhân HCVC, trong đó có 39% NMCT cấp có ST chênh lên, 39% NMCT cấp không ST chênh lên và 22% ĐTNKÔĐ. Tử vong tại viện là 7,5%, 6 tháng là 12,1%,1 năm là 14,8%, 2 năm là 18,7%, 3 năm là 25% và 4 năm là 39,2%. Điểm nguy cơ GRACE trung bình lá 116 (khoảng tử phân vị là: 91-145) [59].
Theo nghiên cứu của Trần Như Hải và cộng sự cho thấy khả năng tiên lượng của thang điểm GRACE cho biến cố tim mạch trong 14 ngày và 30 ngày chính xác hơn 2 thang điểm TIMI và PURSUIT [14].
Nghiên cứu của Pedro AGP và cộng sự theo dõi 30 ngày cho kết quả diện tích dưới đường cong của thang điểm TIMI là 0,585, PURSUIT là 0,630
và GRACE là 0,715 và 14 ngày thì thang điểm nguy cơ GRACE cũng có giá trị tiên lượng hơn thang điểm TIMI với GRACE: AUC là 0,672; PURSUIT là 0,615 và TIMI: AUC là 0,551 [79].
Thang nguy cơ GRACE sử dụng để tiên đoán nguy cơ cho bệnh nhân HCVC. Điểm càng cao thì nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch chính và tử vong càng cao cụ thể 10% (<96 điểm), 14,29% (96-112 điểm), 21,28% (113- 133 điểm), đến 67,06% (> 133 điểm) [28].
Theo nghiên cứu của Steve WGPhD và cộng sự cũng ghi nhận điểm GRACE và TIMI càng cao nguy cơ xảy ra biến cố và tử vong càng tăng. Đồng thời kết quả cũng cho thấy thang diểm GRACE tiên lượng tốt hơn TIMI ở thời điểm 30 ngày thể hiện qua diện tích dưới đường cong ROC của GRACE và TIMI lần lượt là: 0,717 (95% CI:0,698-0,735) và 0,682 (95% CI: 0,662- 0,701) [89].