4.2.1. Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Bằng chứng về tăng CRP trong bệnh mạch vành đã được được đề cập đến nhiều nghiên cứu lớn đa trung tâm. CRP tăng là yếu tố tiên đoán cho NMCT, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên và đột tử. CRP là yếu tố dự báo nguy cơ về sau ở những bệnh nhân ĐTNKÔĐ, ĐTNÔĐ, NMCT, những bệnh nhân trải qua các thủ thuật tái tưới máu như bắt cầu nối, nong mạch vành, đặt stent… CRP tăng còn dự báo gia tăng các biến cố mạch vành trong tương lai ở người không hề có bệnh động mạch vành [30].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP là 75%. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu khác như: trong nghiên cứu của Hoàng Quốc Hòa tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP là 71,4%, nghiên cứu Krintus M. và cộng sự tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP là 60% [69]. Kết quả nghiên cứu cho thấy có hơn một nửa số bệnh nhân có HCVC tăng nồng độ hs-CRP, nên khi nồng độ hs-CRP tăng gợi ý đến nguy cơ bệnh HCVC trong chẩn đoán, điều này cũng phù hợp với y văn trên thế giới.
Trong nhiên cứu của chúng tôi về nguy cơ tim mạch, có 49% bệnh nhân HCVC có nguy cơ tim mạch cao theo nồng độ hs-CRP (>3 mg/dL), còn lại là nhóm có nồng độ hs-CRP thấp và trung bình.
4.2.2. Đặc điểm nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp theo thể lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ cũng như tỷ lệ tăng hs-CRP ở bệnh nhân HCVCKSTCL và ở bệnh nhân NMCTSTCL (p>0,05). Theo nghiên cứu của trên đối tượng HCVC của Trương Phi Hùng [21] cũng cho kết quả tương tự: bệnh nhân NMCT cấp có mức hs-CRP máu lúc nhập viện cao hơn nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ và không có sự khác biệt về nồng độ hs-CRP máu ở thời điểm nhập viện ở hai nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh và NMCT cấp không có ST chênh (p>0,05).Trong nghiên cứu của Brunetti [53] trên bệnh nhân HCVC nồng độ hs-CRP máu của nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ thấp hơn so với nhóm NMCT có sóng Q và NMCT không có sóng Q. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi về nồng độ hs-CRP không có sự khác biệt, cũng giống như của tác giả trong nước và ngoài nước. Nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân bệnh nhân HCVCKSTCL và ở bệnh nhân NMCTSTCL không có sự khác biệt.
4.2.3. Đặc điểm nguy cơ tim mạch theo nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp theo thể lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt một cách có ý nghĩa thống kê về nguy cơ tim mạch theo nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVCKSTCL và ở bệnh nhân NMCTSTCL (p>0,05). Theo nghiên cứu của Lương Thị Kim Liên [23] thì cũng không có sự khác biệt về nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVCKSTCL và ở bệnh nhân NMCTSTCL (p>0,05).
Theo nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận [30] thì người có mức CRP mức thấp nhất có nguy cơ tim mạch < 4,4 lần so với người có CRP mức cao nhất (p<0,0001). Cùng một yếu tố nguy cơ kinh điển và cùng một mức độ, thì nguy cơ tim mạch tăng từ 1,5-2 lần ở nhóm có CRP cao >3mg/L so với nhóm CRP thấp < 1mg/L. Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả còn thấy rằng CRP tăng cao có ý nghĩa trong nhóm bệnh so với nhóm chứng. Nồng độ trung bình CRP vào viện của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (11,34±7,96mg/L so với 4,51±2,35mg/L, p<0,001). Kết quả này cho thấy sự hiện diện của phản ứng viêm ở nhóm bệnh nhân có BMV là rất rõ rệt. Đặc biệt khi so sánh với các phân nhóm cho thấy: nhóm NMCT có trị trung bình là (14,97mg/L±9,44), nhóm ĐTNKÔĐ (9,99mg/L±5,21) và nhóm ĐTNÔĐ (5,56mg/L±3,37), so với chứng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống với nghiên cứu của Lương Thị Kim Liên [23]. Tuy nhiên, khác với nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận [30], có thể nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu Lương Thị Kim Liên [23] không có nhóm chứng để so sánh như nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận [30].
4.2.4. Đặc điểm nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp theo nhóm tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê về nồng độ cũng như tỷ lệ tăng hs-CRP ở bệnh nhân theo nhóm tuổi (p>0,05).
Ngoài ra nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả trong nước và ngoài nước như Trương Phi Hùng [21], Lương Thị Kim Liên [23], Hoàng Thị Mỹ Linh [24].
Theo nghiên cứu của Yip và cộng sự [65] cũng đã ghi nhận không có sự khác biệt về nồng độ hs-CRP giữa phân nhóm < 70 tuổi và phân nhóm ≥ 70 tuổi ở các bệnh nhân NMCTSTCL.
Kết quả gợi ý tuổi tác không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa thống kê đến sự tăng nồng độ hs-CRP.
4.2.5. Đặc điểm nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp theo giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê về nồng độ cũng như tỷ lệ tăng hs-CRP ở bệnh nhân theo giới tính (p>0,05).
Kết quả này cũng phù hợp một số tác giả trong nước và ngoài nước như Trương Phi Hùng [21], Lương Thị Kim Liên [23], Hoàng Thị Mỹ Linh [24], Ridker PM. và cộng sự [84].
4.2.6. Đặc điểm nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp theo thang điểm nguy cơ GRACE
Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê về nồng độ cũng như tỷ lệ tăng hs-CRP ở bệnh nhân HCVC theo thang điểm nguy cơ GRACE.
4.3. Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP và thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
4.3.1. Đánh giá tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
4.3.1.1. So sánh nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp giữa 2 nhóm tử vong và sống còn
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì giá trị trung bình nồng độ hs-CRP ở nhóm tử vong cao hơn nhóm không tử vong và sự khác biệt này có nghĩa thống kê (p<0,05).
Theo nghiên cứu của Trần Viết An [1], Lương Thị Bích Liên [23] thì giá trị trung bình nồng độ hs-CRP nguy cơ tử vong cao hơn nhóm không tử vong và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Vì vậy, trong nghiên cứu so sánh nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân HCVC giữa 2 nhóm tử vong và sống còn của chúng tôi giống với nghiên cứu của tác giả Trần Viết An [1] và tác giả Lương Thị Bích Liên [23].
4.3.1.2. Liên quan giữa phân nhóm nguy cơ hs-CRP và kết cục trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi liên quan giữa phân nhóm nguy cơ hs- CRP và kết cục trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân HCVC cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa những bệnh nhân HCVC có phân loại nguy cơ tim mạch theo nồng độ hs-CRP cao và theo nồng độ hs-CRP thấp hoặc trung bình, cụ thể bệnh nhân có nồng độ hs-CRP cao có nguy cơ tử vong trong thời gian 30 ngày gấp 12,68 lần so với bệnh nhân có nồng độ hs-CRP thấp hoặc trung bình với OR = 12,68; KTC 95%: 1,56-103,16, p=0,003.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Bích Thuận [30] cho thấy nồng độ hs-CRP càng cao thì nguy cơ càng lớn với OR = 2,7; KTC 95%: 3,3-9, p=0,014.
Theo nghiên cứu Trịnh Xuân Cường [7] thì nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP > 3mg/L có xác xuất tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP ≤ 3mg/L (p=0,035).
Theo nghiên cứu của Hoàng Quỳnh Huề [10] thì với biến cố sốc tim và tử vong ở nhóm bệnh nhân hs-CRP > 3mg/L có xác suất sốc tim và tử vong cao hơn nhóm hs-CRP < 3mg/L và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Theo nghiên cứu của Foussas SG. và cộng sự [60] về nồng độ hs-CRP trên 1846 bệnh nhân hội chứng vành cấp (861 bệnh nhân NMCTSTCL và 985 bệnh nhân HCVCKSTCL). Kết quả cho thấy nồng độ hs-CRP ≥ 3mg/L liên quan đến tử vong 30 ngày ở bệnh nhân NMCTSTCL hoặc nhồi máu cơ tim trong 14 ngày ở nhóm HCVCKSTCL.
Theo nghiên cứu của Kuch B. và cộng sự [71] thì nồng độ hs-CRP > 3mg/L có liên quan đến các biến cố tim mạch lúc nằm viện (phù phổi, sốc tim, nhanh thất, rung thất hoặc nhồi máu cơ tim tái phát) và tử vong 28 ngày (9,6% so với 3,4% nhóm hs-CRP ≤ 3mg/L, p < 0,0001).
Như vậy, nồng độ hs-CRP ở nhóm HCVC thuộc nguy cơ tim mạch cao trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trong nước và ngoài nước.
Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với tác giả Hoàng Quỳnh Huề là do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 104 bệnh nhân HCVC, thời gian theo dõi diễn biến tử vong của bệnh nhân là 30 ngày. Trong khi nghiên cứu của tác giả Hoàng Quỳnh Huề chỉ có 50 bệnh nhân HCVC và thời gian theo dõi dưới 30 ngày.
4.3.1.3. Giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Theo nghiên cứu của Cusack M. R. [57] cho rằng cơ tim giữ vai trò quan trọng trong hệ thống viêm. Hơn nữa, hoạt động sớm của đáp ứng viêm ở những bệnh nhân không ổn định có liên quan đến các biến cố tim mạch.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân có HCVC có giá trị tiên lượng ngắn hạn (30 ngày) cho tỷ lệ tử vong, cụ thể nồng độ hs-CRP ở nhóm tử vong cao hơn 5,5 so với nhóm sống còn và khi nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân HCVC kết quả cho thấy bệnh nhân được phân nhóm hs-CRP nguy cơ cao có tỷ lệ tử vong cao gấp 12,68 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP thấp hơn. Ngoài ra, khi sử dụng Đường cong ROC – Giá trị tiên lượng tử vong 30 ngày của nồng độ hs-CRP cho kết quả hs-CRP có giá trị tiên lượng tốt cho tử vong 30 ngày ở bệnh nhân HCVC và ngưỡng giá trị tiên lượng là 4,95 mg/l với độ nhạy 0,909 và độ đặc hiệu 0,72. Diện tích dưới đường cong là 0,826 với p< 0,001. Như vậy, sau khi kết hợp các kết quả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, có thể kết luận nồng độ hs-CRP có giá trị tiên lượng ngắn hạn tốt cho bệnh nhân HCVC.
Nghiên cứu của Hoàng Thị Mỹ Linh [24] trên bệnh nhân bệnh động mạch vành cho thấy có sự gia tăng nồng độ CRP rõ rệt ở những người bệnh động mạch vành so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt là trong giai đoạn NMCT cấp thì nồng độ CRP tăng lên một cách rõ rệt so với nhóm NMCT cũ, đau thắt ngực ổn định, tuy nhiên sự khác biệt giữa chúng lại không có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của Nguyễn Quyền My [12] về giá trị tiên lượng ngắn hạn của nồng độ hs-CRP huyết tương cho thấy, ngưỡng giá trị điểm cắt của nồng độ hs-CRP huyết tương để tiên đoán nguy cơ tử vong 30 ngày ở BN NMCTSTCL là J>10,9mg/L với diện tích dưới đường cong ROC là 0,836, độ
nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 75%, và với J>30mg/L (độ nhạy là 75%, độ đặc hiệu là 81,25%) có ý nghĩa tầm soát tử vong và biến cố ở bệnh nhân NMCTSTCL. Với ngưỡng giá trị điểm cắt nồng độ hs-CRP>10,9 mg/L thì nguy cơ tử vong tăng gấp 1,5 lần và gặp biến cố và có nguy cơ tử vong gấp 46 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP≤10,9 mg/L.
Nghiên cứu của Lương Thị Kim Liên [23] bệnh nhân có nồng độ hs-CRP cao hơn giá trị ngưỡng có nguy cơ tử vong gấp 4,85 lần so với nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP dưới ngưỡng. Nồng độ hs-CRP là yếu tố tiên đoán độc lập.
Theo Foussas SG. và cộng sự [61] nghiên cứu trên 786 bệnh nhân NMCTSTCL cho thấy nồng độ hs-CRP huyết thanh liên quan độc lập tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày. Nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP cao (10,5-74,5mg/L) tăng nguy cơ tử vong 30 ngày gấp 1,7 lần so với nhóm nồng độ thấp (0,1-6,4mg/L).
Theo tác giả Benjamin SM. và cộng sự [49] khảo sát 3225 bệnh nhân HCVC, nồng độ hs-CRP huyết thanh trong 24 giờ đầu nhập viện tăng cao có lien quan đến tử vong 30 ngày nhưng không liên quan NMCT tái phát hoặc thiếu máu cơ tim tái phát. Đánh giá nồng độ hs-CRP lúc nhập viện có giá trị tiên đoán độc lập tử vong và cải thiện nguy cơ cao tử vong và suy tim.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của tác giả trong nước cũng như ngoài nước.
Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ hs-CRP trong 24 giờ nhập viện ở bệnh nhân HCVC có giá trị cao trong phản ánh tiên lượng tử vong chung sau HCVC.
4.3.2. Giá trị tiên lượng ngắn hạn của thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
4.3.2.1. Thang điểm nguy cơ GRACE và tử vong
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì bệnh nhân có thang điểm nguy cơ GRACE cao có nguy cơ tử vong trong thời gian 30 ngày cao hơn bệnh nhân có thang điểm nguy cơ GRACE thấp-trung bình với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,047). Đồng thời, điểm GRACE trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống còn (188,09±40,47 so với 154,22±39,83, p=0,009). Qua đó, chúng tôi ghi nhận điểm GRACE càng cao thì nguy cơ tử vong ngày tăng. Kết luận này tương tự với các nghiên cứu khác có ứng dụng bảng điểm nguy cơ GRACE.
Theo nghiên cứu của Dương Thị Cẩm Châu [6] thì điểm GRACE trung bình của nhóm tử vong so với nhóm sống còn (240,10±32,05 so với 159,89±48,94, p<0,0001).
Theo nghiên cứu của Bùi Xuân Nghĩa [28] thì điểm GRACE càng cao thì biến cố tim mạch chính và tử vong càng cao. Cụ thể là 10% (<96 điểm), 14,29% (96-112 điểm), 21,8% (113-133 điểm), 67,06% (>133 điểm).
Theo nghiên cứu Steve WGPhD và cộng sự [89] ghi nhận mối liên quan giữa điểm nguy cơ và tử vong tương tự như kết quả của chúng tôi.
4.3.2.2. Giá trị tiên lượng ngắn hạn của thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy, thang điểm GRACE có giá trị tiên lượng ngắn hạn (30 ngày) tốt cho tỷ lệ tử vong ở đối tượng bệnh nhân HCVC, cụ thể khi so sánh trung bình điểm GRACE ở nhóm tử vong và sống còn cho kết quả trung bình điểm GRACE ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống còn 33,8 điểm và khi tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên nhóm bệnh nhân HCVC có thang điểm nguy cơ thấp-trung bình và nhóm có thang điểm nguy
cơ cao sau 30 ngày, ghi nhận kết quả từ tỷ số chênh cho thấy nhóm bệnh nhân có thang điểm GRACE có tỷ lệ tử vong cao hơn khoảng 7,89 lần so với bệnh nhân thuộc nhóm có thang điểm GRACE thấp-trung bình. Ngoài ra, khi dùng đường cong ROC để đánh giá giá trị tiên lượng sống còn theo thang điểm GRACE và tử vong 30 ngày ở bệnh nhân HCVC cho kết quả diện tích dưới đường cong là 0,723 với p= 0,016 như vậy thang điểm nguy cơ GRACE có giá trị tiên lượng khá tốt cho tử vong 30 ngày, ngưỡng giá trị tiên lượng 30 ngày của thang điểm nguy cơ GRACE ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 155,5 với độ nhạy 0,909 và độ đặc hiệu 0,495. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu sau:
Bảng 4.3. So sánh diện tích đường cong ROC của chúng tôi với các nghiên cứu khác
Chúng tôi 0,723
Dương Thị Cẩm Châu [6] 0,914 Bùi Xuân Nghĩa [28] 0,821 Steve WGPhD [89] 0,717
So sánh về giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GRACE