- Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng + Định lượng nồng độ glucose máu
Chương 4 BÀN LUẬN
4.3.8. Liên quan đạm niệu vi lượng (+), hs-CRP với tăng huyết áp
Trong bảng 3.23 trị số HATT và HATTr ở bệnh nhân MAU (+) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với với trị số HATT và HATTr ở nhóm bệnh nhân có MAU (-) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Kết quả bảng 3.33 cho thấy rằng không có sự khác biệt về trị số HATT và HATTr giữa 2 nhóm hs- CRP < 1mg/L và > mg/L nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, MAU (+) có liên quan với THA, nhưng hs-CRP thì không thấy có liên quan.
Đỗ Thị Mỹ Hạnh nghiên cứu trên bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa thấy rằng tỷ lệ MAU (+) ở bệnh nhân THA là 39,2% và bệnh nhân không THA là 15,4% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)[14]. Đoàn Thị Kim Châu nghiên cứu trên 105 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thấy rằng bệnh nhân có THA thì MAU (+) chiếm tỷ lệ 33,3% và bệnh nhân không THA thì MAU (+) chiếm 8,3% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,005)[5]. Phan Văn Đức nghiên cứu trên 133 bệnh nhân ĐTĐ type 2 kết quả tỷ lệ MAU (+) ở bệnh nhân THA là 47,6% và bệnh nhân không THA là 28,6%, tỷ suất chênh giữa MAU (+) với THA và HA bình thường là 2,273 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê[13].
Võ Bảo Dũng nghiên cứu trên 45 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thấy rằng nồng độ hs-CRP ở nhóm có THA cao hơn nhóm không THA sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)[12].
Shafi Dar. M nghiên cứu hs-CRP trên 104 bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhận thấy nồng độ trung bình hs-CRP ở bệnh nhân THA là 3,26mg/L và bệnh nhân
không THA là 1,36mg/L có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Bệnh nhân được kiểm soát HA bình thường nồng độ hs-CRP thay đổi đáng kể với thời gian THA có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa hs-CRP và THA[75]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác đều thấy MAU (+) có liên quan với THA.
4.4. ĐÁNH GIÁ ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG VÀ hs-CRP SAU 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ BẰNG IRBESARTAN VÀ ATORVASTATIN Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TRỊ BẰNG IRBESARTAN VÀ ATORVASTATIN Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYPE 2 CÓ ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG DƯƠNG TÍNH.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 theo hướng dẫn của ADA 2013 phối hợp thuốc ức chế thụ thể Irbesartan và Atorvastatin nhằm đánh giá sự thay đổi MAU (+) và hs-CRP như thế nào sau điều trị 6 tháng trên bệnh nhân ĐTĐ type 2[35].
Kết quả từ bảng 3.34 và 3.35 tỷ lệ bệnh nhân có MAU (+) sau điều trị là 71,4% giảm 28,6% so với trước điều trị và nồng độ trung bình MAU (+) sau điều trị là 55,70 ± 34,27mg/g giảm so với trước điều. Trong bảng 3.36 và 3.37 nồng độ trung bình hs-CRP của bệnh nhân sau điều trị thấp hơn so với trước điều trị và mức độ nguy cơ trung bình hs-CRP giảm từ 51,8% trước điều trị xuống còn 39,2% sau điều trị. Mức độ nguy cơ cao giảm từ 32,1% trước điều trị xuống còn 17% sau điều trị. Mức độ nguy cơ thấp từ 16,1% tăng lên 42,9% sau điều trị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Sự thay đổi này cho thấy điều trị thuốc ức chế thụ thể Irbesartan và Atorvastatin có thể làm thay đổi nồng độ MAU (+) và nồng độ hs-CRP.
Thuốc ức chế thụ thể Irbesartan ức chế hệ thống renin-angiotensin tại thận làm kháng lực tiểu động mạch đi giảm và hạ thấp áp lực trong cầu thận dẫn đến giảm tốc độ bài tiết MAU giúp làm chậm tiến trình bệnh thận. Điều trị thuốc Irbesartan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 làm giảm nồng độ MAU (+)
dẫn đến giảm tiến triển bệnh thận ĐTĐ type 2 do làm giảm các yếu tố nguy cơ khác[9],[10].
Nghiên cứu của Lewis. E. J trên 1.715 bệnh nhân với mục đích đánh giá hiệu quả bảo vệ thận của Irbesartan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2. Bệnh nhân được chia nhóm điều trị với Irbesartan, Amlodipine hoặc giả dược, theo dõi đánh giá sau điều trị 2,6 năm. Tác giả thấy rằng ở nhóm điều trị với Irbesartan thì MAU (+) giảm đến 20% so với nhóm giả dược (p = 0,02)[53].
Thuốc hạ mỡ máu Atorvastatin làm giảm nồng độ hs-CRP do gia tăng tốc độ thanh thải hoặc làm giảm sự tổng hợp và bài tiết của hs-CRP. Giảm IL- 1b, IL-6 và TNF-α dẫn đến giảm tổng hợp hs-CRP. Sau cùng sẽ làm giảm mọi hoạt động của hs-CRP trong quá trình viêm[65].
Nghiên cứu IRMA2 là một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi thực hiện trong 2 năm trên bệnh nhân ĐTĐ type 2. Bệnh nhân được chia sử dụng Irbesartan 150mg hoặc 300mg/lần/ngày so với giả dược nhằm đánh giá tác động điều trị của Irbesartan lên hs-CRP và MAU (+). Kết quả giảm hs- CRP 5,4% mỗi năm so với mức tăng 10% mỗi năm với nhóm giả dược (p <0,001). Tác giả nhận thấy rằng sử dụng Irbesartan làm giảm hs-CRP có liên quan với sự giảm nồng độ của MAU (+) và có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ[43].
Vande Ree. M. A nghiên cứu trên 186 bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhằm đánh giá hiệu quả của điều trị với Atorvastatin 10mg hoặc giả dược về mức giảm hs-CRP sau 30 tuần. Kết quả nồng độ hs-CRP tăng 6,6% ở nhóm dùng giả dược và giảm 15,0% ở nhóm sử dụng Atorvastatin 10mg (p < 0,001). Tác giả nhận thấy sử dụng Atorvastatin làm giảm nồng độ hs-CRP sự giảm này chủ yếu phụ thuộc vào tác động giảm mỡ máu và có thể sử dụng Atorvastatin để bảo vệ tim mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao[84].
Suyog Sindhu nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được sử dụng Atorvastatin và theo dõi trong 6 tháng. Kết quả điều trị có phối hợp với Atorvastatin thì nồng độ hs-CRP sau điều trị là 1,80 ± 0,52mg/L giảm so với trước điều trị là 2,78 ± 0,55mg/L (p < 0,05)[77].
Từ bảng 3.38 cho thấy các trị số HA sau điều trị đều giảm so với trước điều trị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Có thể nhận thấy rằng HA bệnh nhân sau điều trị thay đổi và sự thay đổi này có thể góp phần làm thay đổi nồng độ MAU (+).
ĐTĐ type 2 và THA là 2 bệnh lý thường xảy ra cùng trên một bệnh nhân, là một trong những biểu hiện bệnh lý có liên quan đến sự đề kháng Insulin và THA. THA làm tăng áp lực lọc trong cầu thận dẫn đến tăng bài tiết MAU (+) và đây là biểu hiện đầu tiên của bệnh thận ĐTĐ type 2. Thuốc ức chế thụ thể Irbesartan ức chế hệ thống renin-angiotensin tại thận làm kháng lực tiểu động mạch đi giảm và hạ thấp áp lực trong cầu thận dẫn đến giảm tốc độ bài tiết MAU giúp làm chậm tiến trình bệnh thận.
Klaus G Parhofer nghiên cứu ảnh hưởng của Irbesartan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 kết quả sau 6 tháng điều trị bằng Irbesartan liều chuẩn thì trung bình HATT và HATTr sau điều trị đều giảm so với trước điều trị và làm giảm MAU (+). Đồng thời nồng độ hs-CRP sau điều trị là 4,01 ± 6,74mg/L giảm so với trước điều trị là 4,81 ± 7,95mg/L[50]. Lennart Hansson nghiên cứu trên 1.715 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA được phân sử dụng Irbesartan 75- 300mg/lần/ngày hoặc amlodipin hoặc giả dược, theo dõi 2,6 năm. Kết quả mức giảm HA là như nhau nhưng mức giảm MAU (+) sau điều trị là 8,5% so với trước điều trị là 19,7%, giảm nguy cơ phát triển bệnh thận đến giai đoạn cuối 23,0 % so với amlodipin và giả dược. Tác giả thấy rằng điều trị với Irbesartan không những kiểm soát tốt HA mà còn có tác dụng giảm MAU (+) và bảo vệ thận[52].
Antonio Ceriello nghiên cứu ảnh hưởng của sự phối hợp Atorvastatin 40mg/ngày và Irbesartan 300mg/lần/ngày sử dụng riêng lẽ và kết hợp hoặc giả dược để đánh giá tác động của rối loạn glucose máu sau ăn và yếu tố viêm trên bệnh nhân ĐTĐ type 2. Kết quả cho thấy nồng độ hs-CRP giảm một cách đáng kể, đồng thời điều trị phối hợp giữa Irbesartan với Atorvastatin có hiệu quả hơn khi sử dụng thuốc Atorvastatin đơn độc và sử dụng thuốc Irbesartan và Atorvastatin thời gian ngắn làm giảm tiến trình viêm[37].
Trong bảng 3.39 cho thấy nồng độ trung bình glucose máu sau điều trị giảm so với trước điều trị đồng thời nồng độ HbA1C cũng có mức giảm tương ứng (p < 0,001).
Munehisa Shimamura nghiên cứu điều trị thuốc Irbesartan liều chuẩn trong 12 tuần nhằm đánh giá sự cải thiện rối loạn chức năng thận và chuyển hóa glucose máu trên động vật bệnh ĐTĐ, béo phì và trên bệnh nhân ĐTĐ type 2. Kết quả, mặc dù Irbesartan không ảnh hưởng đến nồng độ glucose và Insulin trong ĐTĐ type 2 nhưng làm giảm HATT, cải thiện rối loạn mỡ máu và giảm bài tiết MAU (+). Nghiên cứu cho thấy với liều thấp Irbesartan làm cải thiện biến chứng ĐTĐ type 2 sau khi điều trị và có thể sử dụng Irbesartan hổ trợ để ngăn ngừa sự tiến triển của các biến chứng ĐTĐ type 2[64].
Ở Nước ta hiện nay việc kiểm soát glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 và bệnh nhân có MAU (+) chưa tốt, đây là một tình trạng còn phổ biến. Theo Tạ Văn Bình có hơn 80% bệnh nhân ĐTĐ type 2 vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị đã được khuyến cáo. Tình trạng này có thể do giữa hướng dẫn điều trị, thực hành lâm sàng và kế hoạch quản lý chưa tốt để giúp bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu và MAU (+)[2]. Sự kiểm soát glucose máu tốt làm giảm bài tiết MAU (+) và hs-CRP góp phần làm giảm yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, biến chứng tim mạch và bệnh thận ĐTĐ type 2.
Từ bảng 3.39 cho thấy nồng độ cholesterol, triglycerid, LDL-c sau điều trị giảm so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê. Đồng thời nồng độ HDL-c sau điều trị tăng hơn so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
Klaus G Parhofer nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng của Irbesartan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có hội chứng chuyển hóa kết quả thấy rằng sau 6 tháng điều trị thuốc Irbesartan làm giảm triglyceride 16,0%, giảm LDL-c 11,0% và tăng HDL-c 5,0%. Những thay đổi này biểu hiện rõ ở bệnh nhân béo phì hơn so với bệnh nhân gầy[50].
Nghiên cứu của Suyog Sindhu trên 40 bệnh nhân ĐTĐ type 2 sử dụng Atorvastatin và theo dõi trong 6 tháng. Kết quả cho thấy điều trị ĐTĐ type 2 phối hợp với Atorvastatin thì nồng độ các thành phần mỡ máu sau điều trị thay đổi tích cực so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê (< 0,05)[77].
Tan. K. C. nghiên cứu mù đôi trên 80 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chọn ngẫu nhiên sử dụng Atorvastatin 10mg/ngày trong 3 tháng, tiếp theo là 20mg/ngày trong 3 tháng hoặc giả dược nhằm đánh giá kết quả điều trị bằng Atorvastatin về sự thay đổi quá trình viêm và rối loạn chức năng nội mô. Kết quả với liều Atorvastatin 10mg và 20mg/ngày đã làm giảm đáng kể hs-CRP (p < 0,01) và làm giảm tương ứng cholesterol 32,9% so với 38,0%, triglycerid 15,4% so với 23,1% và LDL-c giảm 43,4% so với 50,1%[78].
Các nghiên cứu trên đều ghi nhận thuốc ức chế thụ thể Irbesartan và thuốc hạ mỡ máu Atorvastatin có tác dụng làm giảm MAU (+) qua đó làm giảm hs-CRP. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi bị hạn chế là tìm không có tài liệu nghiên cứu trong nước để so sánh. Mặc khác các nghiên cứu nước ngoài có sự khác biệt về quy mô, cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu. Vì vậy cần có những nghiên cứu lớn hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu nghiên cứu đạm niệu vi lượng, nồng độ hs-CRP trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 và sự thay đổi sau điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể Irbesartan và thuốc hạ mỡ máu Atorvastatin ở 194 bệnh nhân bệnh nhân ĐTĐ type 2 can thiệp điều trị thuốc ức chế thụ thể Irbesartan và Atorvastatin sau 6 tháng, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Tỷ lệ MAU (+) trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 30,9%, nam chiếm 28,33% và nữ chiếm 71,67%. Nồng độ trung bình của MAU (+) là 78,48 ± 51,74mg/g. Nồng độ trung bình hs-CRP ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có MAU (+) là 2,92 ± 2,46mg/L, nam 3,81 ± 2,9mg/L và nữ 2,57 ± 2,22mg/L. Tỷ lệ hs- CRP mức độ nguy cơ thấp 16,7%, trung bình 50,0% và cao 33,3%.
MAU (+) liên quan với thời gian phát hiện bệnh, vòng bụng, cholesterol, triglycerid và THA (p < 0,05). Nồng độ hs-CRP có liên quan với HDL-c (p < 0,05).
MAU (+) không liên quan với giới tính, tuổi, nhóm bệnh, chỉ số khối cơ thể, glucose máu, HbA1C (p > 0,05). hs-CRP không liên quan với giới tính, tuổi, thời gian phát hiện bệnh, nhóm bệnh, chỉ số khối cơ thể, vòng bụng, glucose máu và HbA1C và THA (p > 0,05).
Điều trị ĐTĐ type 2 phối hợp thuốc ức chế thụ thể Irbesartan và thuốc hạ mỡ máu Atorvastatin làm giảm tỷ lệ MAU (+) 28,6%, giảm nồng độ MAU (+), giảm nồng độ hs-CRP và tăng tỷ lệ mức độ nguy cơ hs-CRP thấp 42,9% (p < 0,001).
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin đưa ra một số kiến nghị sau: 1. Nên định lượng MAU và hs-CRP thường quy ở bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2.
2. Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có kết quả MAU (+) kèm theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến THA, rối loạn mỡ máu khuyến nghị sử dụng phối hợp thuốc ức chế thụ thể Irbesartan, thuốc hạ mỡ máu Atorvastatin có thể kiểm soát HA, giảm nồng độ MAU (+) và hs-CRP.
Tiếng Việt
1 An Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương (2013), "Microalbumin niệu",
Các xét nghiệm thường quy áp dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, pp. tr. 463 - 471.
2 Bì Tạ Văn Bình (2007), "Chiến lược phòng chống đái tháo đường type 2", Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường tăng glucose máu, Nhà xuất bản Y học, pp. tr. 39 - 50.
3 Ch Trần Văn Chất (2008), "Giải phẩu và sinh lý Thận", Bệnh thận, Nhà xuất bản Y học, pp. 5 -19.
4 Ch Trần Văn Chất (2008), "Viêm cầu thận đái tháo đường", Bệnh thận, Nhà xuất bản Y học, pp. tr. 364 - 370.
5 Châ Đoàn Thị Kim Châu, Ngô Văn Truyền (2011), "Nghiên cứu Albumin niệu vi thể ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ", Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế,
6 Dà Trần Hữu Dàng (2007), "Bệnh thận đái tháo đường", Tạp chí Y học thực hành Huế, 568, tr. 250 - 257.
7 Dà Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008), "Béo phì", Giáo trình sau Đại học chuyên ngành nội tiết và chuyễn hóa, Nhà xuất bản Đại học Huế, pp. tr. 304 - 312.
8 Dư Dược thư quốc gia Việt Nam (2009), "Atorvastatin", Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu, Nhà xuất bản Y học, pp. tr. 240 - 243.
9 Dư Dược thư quốc gia Việt Nam (2009), "Irbesratan", Các thuốc điều trị tim mạch, Nhà xuất bản Y học, pp. tr. 678 - 680.
10 Dư Phạm Tử Dương (2011), "Các chất chẹn thụ thể AT 1", Thuốc tim mạch, Nhà xuất bản Y học, pp. tr. 449 - 460.
11 Dư Phạm Tử Dương (2011), "Các thuốc điều trị chứng rối loạn lipid máu", Thuốc tim mạch, Nhà xuất bản Y học, pp. tr. 647 - 685.
12 Dũ Võ Bảo Dũng (2002), "Nghiên cứu nồng độ protein phản ứng C huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2", Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược Huế,
13 Đức Phan Văn Đức, Ngô Văn Truyền (2013), "Khảo sát đạm niệu vi lượng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, đánh giá kết kết quả đạm niệu vi lượng bằng thuốc Perindopril ở các cán bộ được quản lý tại Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ Thành Ủy TP Cần Thơ", Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ,
15 Hả Trần Văn Hải, Đàm Văn Cương (2011), "Nhgiên cứu tình hình đái