Chương 4 BÀN LUẬN
4.2. Quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV các cơ sở điều trị lao tỉnh Sơn La
(+) và có CXQ (-) và XNĐ (-) thì cần được chuyển tuyến tới tuyến trên mà trong trường hợp này là từ tổ chống lao tuyến huyện tới BVL&BP của tỉnh Sơn La [12]. Tuy nhiên trong số 416 BN có kết quả SLLSL (+), có 62 BN có kết quả CXQ (-) và XNĐ (-) là những BN cần được chuyển tuyến tới BVL&BP tỉnh nhưng chỉ có 6 (9,7%) BN được chuyển tuyến thành công tới BVL&BP tỉnh. Theo số liệu của Thành phố Hồ Chắ Minh năm 2011, tỷ lệ chuyển tuyến thành công BN nghi ngờ mắc lao từ OPC đến cơ sở điều trị lao là 62% [31]. Chỉ số về chuyển tuyến thành công rất thấp trong nghiên cứu của chúng tôi đã phản ánh rằng công tác quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV của hệ thống HIV là chưa hiệu quả.
Như vậy từ kết quả của nghiên cứu này, có thể thấy mặc dù chỉ định SLLSL tại các OPC tỉnh Sơn La là rất cao nhưng kỹ năng chỉ định CXQ, XNĐ và chuyển tuyến chưa được thực hiện tốt. Bên cạnh đó nghiên cứu này chỉ ra rằng việc phản hồi và ghi nhận thông tin điều trị lao (ngày bắt đầu điều trị và phác đồ điều trị lao) cho OPC là rất hạn chế. Có thể thấy 2 vấn đề này là điểm yếu kém trong công tác phối hợp giữa hệ thống HIV và hệ thống lao, vì vậy cần có những giải pháp sớm để khắc phục tình trạng này.
4.2. Quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV các cơ sở điều trị lao tỉnh Sơn La Sơn La
Theo hướng dẫn của BYT về quy trình phối hợp quản lý trong sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị BN đồng nhiễm lao/HIV, có thể thấy BVL&BP tỉnh đã thực hiện khá đầy đủ các bước trong quy trình chuẩn từ việc khai thác bệnh sử liên quan đến HIV trong quá trình khám và điều trị BN lao và đã ghi nhận 23 trường hợp được chẩn đoán nhiễm HIV trước khi nhập BVL&BP tỉnh; đối với những BN lao đã có chẩn đoán nhiễm HIV (+) của cơ sở XN HIV đủ điều kiện khẳng định các trường hợp HIV (+) thì BVL&BP tỉnh cũng không tiến hành XN HIV lại đúng theo quy định của BYT. Cũng theo quy định của BYT nếu BN có kết quả XN HIV (-) trong vòng 3 tháng thì không tiến hành XN HIV lại cho BN; có 1 trường hợp BN tại thời điểm khi nhập BVL&BP tỉnh có XN HIV (-) trước đó dưới 3 tháng, vì thế tại thời điểm nhập viện BVL&BP tỉnh không tiến hành XN HIV cho BN theo đúng quy định của BYT. Nhưng BN này trong thời gian nằm viện kéo dài quá 3 tháng kể từ lần XN HIV (-), như vậy vẫn cần tư vấn và tiến hành XN HIV cho họ nhưng BVL&BP tỉnh đã không thực hiện. Vì thế cần quy định và tập huấn rõ ràng hơn cho CBYT hệ thống lao trong trường hợp BN có XN HIV (-) dưới 3 tháng trước khi nhập viện thì không XN HIV lại tại thời điểm nhập viện, nhưng trong thời gian nằm viện nếu kéo dài trên 3 tháng kể từ ngày XN HIV (-) thì phải tư vấn tiến hành XN HIV cho BN. Đối với những BN lao chưa xác định được tình trạng nhiễm HIV, BVL&BP tỉnh đã tiến hành tư vấn để BN tự nguyện làm XN HIV nếu BN không đồng ý XN thì không tiến hành XN theo đúng quy định của BYT.
Theo báo cáo của WHO, năm 2010 và 2011, tỷ lệ BN lao được sàng lọc HIV tại các quốc gia nhìn chung chỉ từ 34% đến 40%. Tại khu vực Châu Phi, tỷ lệ sàng lọc HIV cho BN lao là 59% (2010) và 69% (2011) và đặc biệt ở 68 nước trên thế giới, tỷ lệ sàng lọc HIV này ≥ 75% [34,7]. Tại Việt Nam, theo báo cáo của chương trình phòng chống lao quốc gia, tỷ lệ sàng lọc HIV (+)
trong số BN lao trên toàn quốc năm 2010 là 43% và 9 tháng đầu năm 2011 đạt 59% [5]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng 98,2% BN lao đăng ký tại BVL& BP tỉnh đã được sàng lọc HIV. Điều này cho thấy công tác sàng lọc HIV cho BN lao tại BVL&BP tỉnh là khá tốt. Việc sàng lọc tốt như vậy là do phòng VCT thuộc dự án LIFEGAP đã được đặt tại BVL&BP tỉnh từ năm 2009. Hiệu quả của công tác sàng lọc HIV tốt này phần nào được thể hiện qua tỷ lệ nhiễm HIV được phát hiện trong BN lao tại BVL&BP tỉnh Sơn La là (15,7%) cao hơn hẳn so với tỷ lệ phát hiện này ở các cơ sở lao trong cả nước (3,6% năm 2009 [6] và 8% năm 2011[11]) và khu vực Đông Nam Á và Châu Âu (duới 10%) [24]. Như vậy, có thể thấy là mô hình phòng VCT đặt tại BVL&BP tỉnh hoạt động rất có hiệu quả trong việc sàng lọc và phát hiện HIV cho BN lao. Do đó mô hình lồng ghép phòng VCT trong các cơ sở khám và điều trị lao cần được nhân rộng trong cả nước để tiến tới đạt được mục tiêu 100% các BN lao được sàng lọc HIV theo quyết định 3116/QĐ-BYT và 2496/QĐ-BYT.
Tuy nhiên cũng ở tình trạng như hệ thống HIV, công tác chuyển tuyến BN, theo dõi, ghi nhận phản hồi thông tin và phối hợp điều trị của hệ thống lao cũng còn rất nhiều yếu kém.
Thứ nhất, theo hướng dẫn của BYT năm 2007, 100% BN lao có đồng nhiễm HIV đều phải được chuyển tuyến tới OPC để đăng ký quản lý và điều trị. Tuy nhiên, chỉ có 6,3% (1/16) BN lao có đồng nhiễm HIV được chuyển tuyến thành công tới OPC. Trong khi đó theo báo cáo của dự án ỘNâng cao khả năng tư vấn, phát hiện và quản lý điều trị BN lao/HIV tại Thành phố Hồ Chắ MinhỖỖ năm 2007, tỷ lệ chuyển tuyến thành công từ các cơ sở lao tới các OPC là rất cao đạt 92,6% [31 ].
Thứ hai là 100% bệnh án của 16 BN đồng nhiễm này hoàn toàn không ghi nhận thông tin chuyển tuyến và phối hợp điều trị giữa BVL&BP tỉnh và cơ sở OPC.
Trên thực tế, các văn bản hướng dẫn hiện hành chưa có quy định cụ thể về việc CBYT cần có theo dõi ghi nhận về tỷ lệ chuyển tuyến thành công và tỷ lệ BN HIV có đồng nhiễm lao được nhận điều trị ARV cũng như điều trị lao đầy đủ hay không. Điều này dẫn đến việc đối với những cơ sở có dự án hỗ trợ thực hiện quyết định số 3116/QĐ-BYT năm 2007, 2495/QĐ-BYT và 2496/QĐ-BYT năm 2012 như Thành phố Hồ Chắ Minh thì việc thực hiện phối hợp chuyển tuyến là rất tốt trong khi đó những tỉnh không có dự án hỗ trợ như Sơn La thì công tác chuyển tuyến còn thực sự yếu kém.
Do vậy, mô hình dự án tại Thành phố Hồ Chắ Minh cần được nhân rộng. Cần có hướng dẫn cụ thể hơn về quy trình và cơ chế phối hợp chuyển tuyến