Chương 3 KẾT QUẢ
3.2. Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS tỉnh Sơn La
Sơ đồ 3.1. Mô hình hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại 9 OPC tỉnh Sơn La từ ngày 1/1/2012 đến ngày 31/10/2012
Kết quả PVS các CBYT tại OPC về hoạt động quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV bao gồm: tiếp nhận, sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến điều trị lao cho BN HIV tại OPC được trình bày theo sơ đồ 3.1. Thực hiện theo hướng dẫn của BYT, BN HIV khi vào đăng ký tại OPC mặc dù đã được chẩn đoán đang mắc lao hay chưa được chẩn đoán đang mắc lao thì đều được sàng lọc
triệu chứng lâm sàng lao. PVS CBYT tại các OPC cho biết ỘQuy trình SLLSL được thực hiện theo tập huấn của nhóm cán bộ kỹ thuật về chăm sóc và điều trị của Trường đại học Harvard trong khuôn khổ dự án hợp tác của đại học Havard với Việt Nam (HAIVN) mà ở đó CBYT sẽ đóng một dấu mộc có in sẵn 4 triệu chứng vào hồ sơ bệnh án của lần tái khám đó sau đó hỏi BN về 4 triệu chứng lâm sàng nghi ngờ mắc lao bao gồm đang có: ho, sốt, giảm cân, vã mồ hôi ban đêm. Nếu BN có bất kì 1 triệu chứng nào trong 4 triệu chứng nghi ngờ mắc lao trên thì sẽ được đánh dấu (+) tương ứng và nếu triệu chứng nào không có sẽ được đánh dấu (-) bên cạnh nhãn của các triệu chứng tương ứngỢ. Vì vậy trong nghiên cứu này xác định việc CBYT có thực hiện công tác SLLSL hay không sẽ dựa trên việc xác định tại lần tái khám đó, bệnh án có được đóng dấu mộc không và nếu có đóng thì các thông tin về triệu chứng (+)/(-) có được ghi nhận trên dấu mộc đó hay không.
Nếu SLLSL (+) thì BN sẽ được bác sỹ chỉ định và thực hiện XNĐ và CXQ tại khoa XN của BVĐK huyện/tỉnh. Sau đó, nếu BN có kết quả XNĐ (+) hoặc CXQ (+) thì BN được chẩn đoán xác định mắc lao sẽ được chuyển sang khoa truyền nhiễm BVĐK huyện/tỉnh hoặc tổ chống lao huyện. Nếu BN có kết quả XNĐ (-) và CXQ (-) thì BN sẽ được chuyển tuyến lên BVL&BP tỉnh để chẩn đoán xác định mắc lao và phối hợp điều trị đồng thời lao và HIV
Bảng 3.2. Thực trạng quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại 9 OPC tỉnh Sơn La từ ngày 1/1/2012 đến ngày 31/10/2012
n N %
BN đăng ký khám và điều trị tại OPC (a1) 653
Chẩn đoán Lao (+) trước thời điểm đăng ký tại OPC (a2) 11 653 1,7
SLLSL 11 11 100
SLLSL (+) (a2.1) 10 11 90,9
Chỉ XNĐ trong số SLLSL (+) (a2.2) 3 10 30,0 Làm cả XNĐ và CXQ trong số SLLSL (+) (a2.3) 1 10 10,0 Không làm XNĐ hoặc CXQ trong số SLLSL (+) (a2.4) 1 10 10,0 Chỉ CXQ trong số SLLSL (+) (a2.5) 5 10 50,0
SLLSL (-) 1
Không được SLLSL 0 11 0,0
Chưa được chẩn đoán Lao (+) tại thời điểm đăng ký tại OPC (a1-a2) 642 653 98,3
SLLSL 611 642 95,2
SLLSL (+) (a3.1) 416 611 68,1
Chỉ XNĐ trong số SLLSL (+) (a3.2) 50 416 12,0 Làm cả XNĐ và CXQ trong số SLLSL (+) (a3.3) 71 416 17,1 Không làm XNĐ hoặc CXQ trong số SLLSL (+) (a3.4) 52 416 12,5 Chỉ CXQ trong số SLLSL (+) (a3.5) 243 416 58,4
SLLSL (-) 195
Không được SLLSL 31 642 4,9
Tổng số BN có SLLSL (+) (a2.1+a3.1) 426 653 65,2 Chỉ XNĐ trong số SLLSL (+) (a2.2 + a3.2) 53 426 12,4 Chỉ CXQ trng số SLLSL (+) (a2.5 + a3.5) 248 426 58,2 Không làm XNĐ hoặc CXQ trong số SLLSL (+) (a2.4 + a3.34 53 426 12,4 Làm cả XNĐ và CXQ trong số SLLSL (+) (a2.3 + a3.3) 72 426 16,9 Hoặc XNĐ hoặc CXQ (+) trong số SLLSL (+) 9 72 12,5 Cả XNĐ và CXQ (+) trong số SLLSL (+) 1 72 1,4 Cả XNĐ và CXQ (-) trong số SLLSL (+) (Được định
nghĩa là những BN cần chuyển tuyến theo quy định BYT) 62 426 14,4 Số BN được giới thiệu chuyển tuyến 14 62 22,6
Số BN chuyển tuyến thành công trong số bệnh nhân được giới thiệu chuyển tuyến đến các cơ
sở lao 2 14 14,3
Số BN không được giới thiệu chuyển tuyến 48 62 77,4 Số BN chuyển tuyến thành công trong số bệnh
Bảng 3.2 trình bày về thực trạng hoạt động quy trình quản lý BN đồng nhiễm lao/HIV tại các cơ sở OPC theo mô hình được trình bày ở sơ đồ 3.1. Kết quả cho thấy công tác quản lý lao trên BN HIV đăng ký tại các OPC tỉnh Sơn La đã thực hiện được 3 bước: 1) SLLSL phát hiện các BN nghi ngờ mắc lao; 2) Chỉ định XNĐ và CXQ; 3) Chuyển tuyến.
Tắnh chung cho tất cả các lần tái khám của từng BN, có thể thấy công tác SLLSL của các OPC đã triển khai khá tốt. Tỷ lệ SLLSL là rất cao cụ thể là 11/11 (100%) cho các BN đã được chẩn đoán mắc lao và 611/642(95,2%) cho các BN chưa được chẩn đoán mắc lao trước khi đến OPC. Tuy nhiên tỷ lệ được chỉ định XNĐ và CXQ trong số BN có SLLSL (+) (có 1 trong 4 triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao) là chưa cao. Chỉ có 58,2% BN có SLLSL (+) được chỉ định chụp CXQ, 12,4% được chỉ định XNĐ và 16,9% được chỉ định làm cả XNĐ và CXQ. Đáng chú ý là 12,4% BN HIV có SLLSL (+) nhưng hoàn toàn không được chỉ định làm XNĐ hoặc CXQ hoặc cả hai.
Trong tổng số 416 BN HIV có SLLSL (+) có 62 trường hợp có XNĐ(-) và CXQ (-) là những trường hợp cần thiết phải chuyển tuyến lên BVL&BP nhưng chỉ có 14/62 (22,6%) có thông tin về chỉ định chuyển tuyến ghi trong hồ sơ bệnh án của những BN này. Đáng quan tâm là chỉ có 2/14 (14,3%) BN được OPC chuyển tuyến thành công tới BVL&BP trong số được chỉ định chuyển tuyến và 2/62 (3,2%) được OPC chuyển tuyến thành công trong số 62 trường hợp cần được chuyển tuyến (bao gồm cả có chỉ định lẫn không có chỉ định chuyển tuyến trong hồ sơ bệnh án). Trong khi đó 48 trường hợp còn lại mặc dù cần được chuyển tuyến nhưng không có thông tin về chỉ định chuyển tuyến ghi trong hồ sơ bệnh án của OPC. Tuy nhiên chúng tôi lại thấy tên của 4 trong 48 (8,3%) BN này đăng ký khám và điều trị lao tại BVL&BP. Điều này có thể phiên giải là hoặc là CBYT của OPC có chỉ định chuyển tuyến nhưng không ghi trong hồ sơ bệnh án hoặc hoàn toàn
không có chỉ định chuyển tuyến nhưng BN đã tự tìm đến BVL&BP tỉnh. Một điểm đáng quan tâm là toàn bộ hồ sơ của BN được chỉ định chuyển tuyến hoặc chuyển tuyến thành công hoàn toàn không có thông tin về ngày điều trị và phác đồ điều trị lao (Bảng 3.2). Phân tắch 23 hồ sơ bệnh án của BN lao được chẩn đoán HIV trước thời điểm đăng ký tại BVL&BP tỉnh, 11 bệnh án có giấy chuyển viện từ các OPC trong đó có ghi thông tin về tình trạng được điều trị ARV (Bảng 3.3).
PVS cán bộ OPC huyện Mường La cho biết Ộnhiều trường hợp chuyển BN tới BVL&BP tỉnh nhưng họ không đi được vì từ đây lên Mai Sơn (BVL&BP tỉnh) là gần 100 km nên nếu họ không có điều kiện thì họ cũng không đi đượcỢ.
Biểu đồ 3.1. Sàng lọc lâm sàng lao qua các lần tái khám của bệnh nhân HIV tại các OPC
Biểu đồ 3.2. Sàng lọc lâm sàng lao chung và tại lần tái khám cuối cùng của bệnh nhân HIV tại các OPC
PVS cán bộ y tế tại OPC cho biết Ộthông thường nếu BN chưa đủ điều kiện nhận điều trị thuốc kháng vi rút HIV (ARV) thì cứ 1 tháng BN được hẹn tái khám 1 lần. Ở thời điểm khi BN bắt đầu được nhận điều trị ARV, thì khoảng cách thời gian tái khám này là 2 tuần ở một vài lần tái khám đầu sau đó tùy thuộc tình trạng của BN mà khoảng cách này có thể giãn ra hơn từ 1 đến 2 thángỢ.
Vì vậy, 653 BN nhiễm HIV có thời gian đăng ký khám và điều trị tại OPC từ thời điểm 1/1/2012-30/10/2012 đã có số lần tái khám ắt nhất là 1 lần (lần đăng ký đầu tiên) và số lần tái khám tối đa là 15 lần. Theo qui định của BYT, mỗi lần tái khám, BN đều được sàng lọc triệu chứng lâm sàng lao bất kể BN đã được chẩn đoán mắc lao hay chưa. Biểu đồ 3.1 phân tắch tỷ lệ SLLSL qua 15 lần tái khám cho thấy tỷ lệ BN nhiễm HIV tại các OPC của Sơn La được SLLSL qua các lần tái khám rất cao và tương đối đồng đều giữa các lần tái khám (dao động từ 92,5% đến 100% và các tỷ lệ này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)). Chỉ số được SLLSL ở lần tái khám cuối cùng trong nghiên cứu này cũng cao là 91,0% (594/653) (Biểu đồ 3.2).
Biểu đồ 3.3. Chỉ định chụp Xquang và xét nghiệm đờm trong số bệnh nhân HIV có SLLSL (+) tại OPC
Biểu đồ 3.3 trình bày tỷ lệ BN được chỉ định XNĐ hoặc CXQ trong số BN có kết quả SLLSL (+) qua 15 lần tái khám. Có thể thấy tỷ lệ được chỉ định XNĐ và CXQ giữa các lần tái khám không ổn định, dao động giữa các lần tái khám từ 0% đến 29,4% đối với chỉ định XNĐ và từ 78,7% đến 100% đối với chỉ định CXQ. Trong đó tỷ lệ BN được chỉ định làm XNĐ rất thấp (dưới 30%) và chỉ định CXQ mặc dù có cao hơn nhưng biến thiên rất khác biệt giữa các lần tái khám (p<0,05). Khi sử dụng test xu hướng (nptrend) để phân tắch xu hướng của tỷ lệ được chỉ định CXQ từ lần 1 đến lần thứ 15 cho giá trị p>0,05 chứng tỏ tỷ lệ được chỉ định CXQ không tăng giảm theo thời gian theo các lần tái khám.
Câu hỏi đặt ra là tại sao tỷ lệ được chỉ định CXQ lại cao hơn hẳn tỷ lệ chỉ định XNĐ. PVS các CBYT tổ chống lao của trung tâm y tế huyện cho biết Ộ Thông thường trên 1 BN có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ lao, thường cái đơn giản và dễ làm nhất là chụp 1 cái phim phổi vì khoa chẩn đoán hình ảnh của BVĐK huyện cũng ngay gần đó. Nếu phim phổi thể hiện rõ hình ảnh của lao cộng với biểu hiện lâm sàng thì tương đối là rõ cho chẩn đoán. Nếu phim phổi không biểu hiện hoặc không rõ tổn thương thì mới chỉ định làm thêm XNĐỢ.
Một phát hiện từ số liệu hồi cứu bệnh án cho thấy có tới 52 trường hợp có SLLSL (+) nhưng không có chỉ định XNĐ cũng như CXQ cho BN. PVS CBYT khoa lây BVĐK tỉnh cho biết ỘCó những trường hợp trên lâm sàng có SLLSL (+) tuy nhiên với kinh nghiệm bản thân, chúng tôi không nghĩ là lao mà chỉ nghĩ là một nhiễm trùng đường hô hấp hoặc một biểu hiện của nhiễm trùng cơ hội thì sẽ chỉ định điều trị kháng sinh trong 2 tuần liên tục. Nếu sau điều trị giảm hoặc hết triệu chứng lâm sàng thì thường là không phải lao và cũng không chỉ định thêm XNĐ hoặc CXQ nữaỢ.
3.3. Thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại các cơ sở điều trị lao tỉnh Sơn La