Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Quản lý bệnh nhân đồng nhiễm lao/HIV tại các phòng khám ngoại trú HIV/AIDS tỉnh Sơn La
Quyết định số 3116/QĐ-BYT về quy trình phối hợp trong chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV đã quy định về việc thực hiện SLLSL trong quá trình khám và điều trị cho người nhiễm HIV và đối với trường hợp người nhiễm HIV có triệu chứng nghi lao cần giới thiệu BN tới cơ sở khám lao để BN được khám lâm sàng xác định triệu chứng ở phổi và triệu chứng ngoài phổi; XNĐ tìm vi khuẩn lao và CXQ phổi [12 ]. Tuy nhiên theo báo cáo của Thành phố Hồ Chắ Minh tỷ lệ SLLSL tại OPC quận 5 năm 2011 mới chỉ đạt 42% [31]. Công tác SLLSL được triển khai tại nhiều nước trên thế giới và tỷ lệ SLLSL cho BN HIV ở các quốc gia có sự khác biệt đáng kể. Tỷ lệ SLLSL cho BN HIV tại Ethiopia năm 2010 là 94% [32]; tại Nam Phi năm 2001 là 40,8 % [33]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng công tác SLLSL tại các OPC tỉnh Sơn La được thực hiện khá tốt với tỷ lệ SLLSL qua các lần tái khám dao động từ 92,5% đến 100%.
Tỷ lệ mắc lao trong nhóm người nhiễm HIV tại Việt Nam theo các báo cáo từ các tỉnh dao động xung quanh mức 10% [9]. Tỉ lệ này ở Hải Phòng là 10.6%, thành phố Hồ Chắ Minh là 6.5%, Đồng Tháp là 5.5 %, Hà Nội là 7,1% và An Giang là 23.1% [9]. Nghiên cứu này chỉ ra toàn bộ hồ sơ BN HIV đăng ký tại các OPC Sơn La không ghi nhận thông tin khẳng định chẩn đoán lao (+) nên không ước tắnh được tỷ lệ mắc lao trong nhóm HIV. Tuy nhiên dựa
vào tỷ lệ 17,2% BN HIV được SLLSL (+) tại các OPC tỉnh Sơn La thì có thể thấy tỉ lệ này cao hơn một chút so với tỉ lệ mắc lao trên nhóm người HIV ở hầu hết các tỉnh thành trừ An Giang. Điều này phần nào có thể gián tiếp nhận thấy rằng kỹ năng SLLSL tại các OPC tỉnh Sơn La là khá tốt. Trên thực tế, hiện nay các cán bộ làm việc tại các OPC tỉnh Sơn La (của dự án LIFEGAP và dự án Quỹ toàn cầu) đều được Chương trình HIV/AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam (HVN) tập huấn về kỹ năng sàng lọc lao. Do đó tập huấn sàng lọc lao cho cán bộ điều trị tại các OPC theo mô hình của HVN hỗ trợ các OPC tỉnh Sơn La cho các tỉnh chưa được hỗ trợ là cần thiết.
Tuy nhiên, nghiên cứu này đã chỉ ra rằng công tác quản lý BN đồng nhiễm lao/ HIV của hệ HIV/AIDS còn nhiều vấn đề bất cập.
Ớ Thứ nhất là bất cập trong kỹ năng ra chỉ định XNĐ và CXQ cho các trường hợp có SLLSL (+). Đó là mặc dù quy định của BYT về quy trình phối hợp quản lý trong sàng lọc, chẩn đoán, chuyển tuyến và điều trị BN đồng nhiễm lao/HIV năm 2007 và năm 2012, tất cả các trường hợp BN có kết quả SLLSL (+) cần được chỉ định CXQ và chỉ định XNĐ [18], tuy nhiên thực tế chỉ có 16,9 % BN có SLLSL (+) được chỉ định làm cả XNĐ và CXQ; 12,4% BN HIV có SLLSL (+) mà hoàn toàn không được chỉ định XNĐ hoặc CXQ (Bảng 3.2). Hơn thế nữa tỷ lệ BN có kết quả SLLSL (+) được chỉ định XNĐ cũng như CXQ dao động và khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các lần tái khám. Tỷ lệ BN có SLLSL (+) được XNĐ chỉ từ 0% đến 29,4% và tỉ lệ được CXQ trong nhóm BN này từ 28,6% đến 100%. So sánh hoạt động này với một số nước trên thế giới thì kỹ năng chỉ định CXQ và XNĐ tại các OPC tỉnh Sơn La là chưa tốt. Tại Kenya năm 2010 tỉ lệ BN HIV có lâm sàng lao (+) được chỉ định CXQ là 68,4% trong khi đó tỉ lệ này ở OPC tỉnh Sơn La là 66,4%; tỉ lệ chỉ định XNĐ tại Kenya là 55,3% so với 22,9% tại OPC tỉnh Sơn La [15]. Điều này thể hiện tắnh không ổn định về kỹ năng ra chỉ định XNĐ và CXQ
của CBYT. Bên cạnh đó kết quả PVS cho thấy quy trình sàng lọc, chẩn đoán lao cũng chưa được thống nhất. Đó là có trường hợp BN có SLLSL (+) thì được chuyển tới tổ chống lao ngay nhưng có trường hợp thì CBYT của OPC lại quyết định giữ lại tự điều trị thử.
Ớ Thứ hai là bất cập trong công tác chuyển tuyến được thực hiện tại các OPC