PHÀN III: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHI RA VIỆN
3.4.1. Đánh giá theo LDL-C:
Trong mẫu nghiên cứu chỉ có 21 bệnh nhân có chỉ số lipid máu xét nghiệm lần 2 chiếm tỷ lệ 21.2%, trong đó có 20 bệnh nhân xét nghiệm lipid máu lần 1 trước khi dùng thuốc nên ta tính được điểm nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo Framingham và phân loại được nguy cơ tim mạch, còn 1 bệnh nhân xét nghiệm lipid máu lần 1 sau khi dùng thuốc nhưng do bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và được chẩn đoán hội chứng chuyển hóa nên ta cũng xếp bệnh nhân này vào nhóm nguy cơ tim mạch cao. Từ đó, ta xác định đích điều trị LDL-C cho 21 bệnh nhân này và dựa trên đó để xem xét bệnh nhân có đạt đích điều trị hay không.
Bảng 3.9: Đánh giá đạt đích điều trị cho 21 bệnh nhân Đạt đích
điều trị Số lưọng Tỷ lệ % Số ngày dùng thuốc
trung bình
Có 5 23.8 13.0
Không 16 76.2 10.1
Tổng 21 100.0 10.8
Nhận xét và bàn luận:
- Theo khuyến cáo của NCEP năm 2004 thì chỉ có 5 bệnh nhân có chỉ số LDL-C lần 2 đạt đích điều trị, chiếm tỷ lệ 23.8%, còn lại 76.2% bệnh nhân có chỉ số LDL-C lần 2 chưa đạt đích điều trị.
Tuy nhiên, do số ngày dùng thuốc trung bình cho đến khi xét nghiệm lại của 21 bệnh nhân này ít (10.8 ngày) mà theo khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của NCEP ATPIII thì sau 6 tuần dùng thuốc mới đánh giá đích điều trị [29] nên kết quả trên chưa thể đánh giá được về hiệu quả điều trị.
43
Do đích điều trị dựa trên LDL-C nên chúng tôi đánh giá sự thay đổi của các chỉ số LDL-C và TG của 21 bệnh nhân trên để có đánh giá toàn diện hơn về hiệu quả điều trị RLLM ở các bệnh nhân này:
Bảng 3.10: Đánh giá sự thay đỏi chỉ số LDL-C và TG của 21 bệnh nhân
LDL-C TG
Ban đâu Sau điêu trị Ban đâu Sau điêu trị
Trị sô trung bình (mmol/1) 3.66 2.81 5.44 2.16
SD (mmol/1) 0.79 1.11 3.93 0.84
Trị sô cao nhât (mmol/1) 5.02 6.90 17.60 4.80
Trị sô thâp nhât (mmol/1) 2.20 1.50 1.61 1.10
Paired Sample T Test n = 21,t20 p = 0.004 n = 21, t20,p = 0.001
Nhận xét và bàn luận: ở các bệnh nhân này chỉ số LDL-C sau điều trị giảm đi so với trước điều trị là có ý nghĩa thống kê, p < 0.05. Cụ thể, mức giảm của chỉ số LDL-C là 0.85 mmol/1, nếu trước điều trị chỉ số LDL-C trung bình của 21 bệnh nhân hơi cao (3.66 mmol/1) thì sau điều trị nằm trong giới hạn bình thường (2.81 mmol/1). Mức giảm của chỉ số TG là 3.28 mmol/1, trước điều trị chỉ số TG trung bình của các bệnh nhân này ở mức cao (5.44 mmol/1) thì sau điều trị chỉ còn ở mức hơi cao (2.16 mmol/1).
Như vậy, kết quả trên cho thấy mặc dù trung bình số ngày dùng thuốc của 21 bệnh nhân chỉ hơn 10 ngày nhưng hiệu quả điều trị RLLM ở các bệnh nhân này đã khá rõ rệt trên cả chỉ số LDL-C lẫn TG máu cho thấy các chỉ số lipid máu được xét nghiệm lại này tuy chưa thể đánh giá được đích điều trị nhưng cho phép ta bước đầu đánh giá được sự dung nạp cũng như hiệu quả điều trị của thuốc trên bệnh nhân.
3.4.2. Sự thay đổi chỉ số huyết áp:
Do không có điều kiện đánh giá tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo các khuyến cáo cho các đối tượng tăng huyết áp có kèm các bệnh cụ thể trong nghiên cứu nên để đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở 67 bệnh nhân được chẩn đoán tăng
huyết áp, chúng tôi đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trên các bệnh nhân này.
Bảng 3.11: Đảnh giả sự thay đổi chỉ số huyết áp ở 67 bệnh nhân Huyêt áp tâm thu Huyêt áp tâm trương Ban đâu Sau điêu trị Ban đâu Sau điêu trị
Trị sô trung bình (mmHg) 152.9 128.8 88.2 79.5
SD (mmHg) 23.5 10.8 11.0 4.8
Trị sô cao nhât (mmHg) 240 160 90 120
Trị sô thâp nhât (mmHg) 100 110 60 70
Paired Sample T Test n = 67, t66, p = 0.006 n = 67, t66, p = 0.003
Nhận xét và bàn luận:
ở 67 bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp thì chỉ số huyết áp tâm thu cũng như huyết áp tâm trương sau điều trị giảm đi so với lúc vào viện là có ý nghĩa thống kê, p <
0.05. Cụ thể, mức giảm của huyết áp tâm thu là 24.1 mmHg, còn huyết áp tâm trương là 8.7mmHg. Các chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình sau điều trị (128.8/79.5 mmHg) của các bệnh nhân đạt đích huyết áp khuyến cáo (130/80 mniHg) của Hội tim mạch Việt Nam [5] là tối ưu với bệnh nhân THA có kèm theo đái tháo đường, nguy cơ tim mạch cao.
Như vậy chỉ số huyết áp của các bệnh nhân này được kiểm soát tốt và duy trì ổn định khi ra viện, điều này cho thấy hiệu quả điều trị THA ở các bệnh nhân được chẩn đoán THA trong nghiên cứu.
3.4.3. Sự thay đổi chỉ số glucose máu:
Trong mẫu nghiên cứu có 36 bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường, nhưng chúng tôi chỉ thu thập được chỉ số đường huyết ổn định sau khi điều trị của 36 bệnh nhân nên chúng tôi đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose máu của 36 bệnh nhân này:
45
Bảng 3.12: Đánh giả sự thay đỗi chỉ số glucose máu của 36 bệnh nhân
Glucose máu (mmol/1) Paired-Sample
TTest
Trung bình SD Cao nhât Thâp nhât
Ban đâu 12.42 6.15 32.6 4.9 n = 36
t35, p = 0.000
Sau điêu trị 6.54 1.00 9.3 4.3
Nhận xét và bàn luận:
Chỉ số glucose máu sau điều trị giảm đi so với lúc vào viện là có ý nghĩa thống kê, p < 0.05, cụ thể mức giảm của glucose máu là 5.88 nưnol/1. Trị số SD của glucose máu sau điều trị giảm hơn 6 lần so với ban đầu cho thấy đường huyết của các bệnh nhân này sau điều trị không còn phân tán như ban đầu mà ổn định và tập trung trong khoảng hẹp hon nhiều. Kết quả này cho thấy hiệu quả điều trị ĐTĐ ở các bệnh nhân này.
3.4.4. Ảnh hưởng của thuốc tới chức năng gan thận:
Trong mẫu nghiên cứu có 30 bệnh nhân được làm xét nghiệm enzym gan, 28 bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin máu và 22 bệnh nhân được làm xét nghiệm ure máu lại trong quá trình điều trị, chúng tôi xem xét sự khác biệt chỉ số enzym gan, creatinin máu và ure máu ban đầu và sau dùng thuốc ở những bệnh nhân này:
Bảng 3.13: Xem xét ảnh hưởng của thuốc tới chức năng gan thận
Trị số trung bình SD Paired -Sample T Test
AST (Ư/L)
Ban đâu 31.5 21.1
n = 30 t29 p = 0.097
Sau dùng thuôc 26.6 12.0
ALT (U/L)
Ban đâu 31.4 21.7
n = 30 t29 p = 0.639
Sau dùng thuôc 33.6 27.5
Creatinin
|imol/l
Ban đâu 129.5 114.1
n = 28 t27 p = 0.792
Sau dùng thuôc 131.6 121.1
Ure mmol/1
Ban đâu 8.90 4.64
n = 22 t21 p = 0.442
Sau dùng thuôc 9.78 6.20
Nhận xét và bàn luận: Chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân được làm lại các xét nghiệm thường trên là những bệnh mà bác sĩ có những nghi vấn về chức năng gan, thận của bệnh nhân, ở 30 bệnh nhân được làm lại xét nghiệm enzym gan, chỉ số AST và ALT máu trung bình ban đầu của bệnh nhân là 31.5 ± 7.68 U/L và 31.4 ± 7.90 U/L vẫn nằm trong mức bình thường (AST: 0-35 U/L, ALT: 0-35 U/L [1]) cho thấy phần lớn các bệnh nhân này có enzym gan ở mức bình thường, một số ít bệnh nhân enzym cao hơn mức bình thường thì cũng tăng không nhiều, ở nhóm các bệnh nhân được làm lại xét nghiệm creatinin và ure máu thì chỉ số Creatinin trung bình ban đầu là 129.5 ± 43.0 |xmol/l cao hơn mức bình thường (50-110 |xmol/l [1]) và chỉ số ure máu trung bình ban đầu là 8.90 ± 1.98 mmol/1 cũng cao hom mức bình thường (3.0 - 6.5 mmol/1 [1]) cho thấy có một số bệnh nhân có creatinin và ure máu tăng song phần lớn là tăng nhẹ.
Trong mẫu nghiên cứu, các bệnh nhân mà chúng tôi xem xét ở đây là những bệnh nhân mà ảnh hưởng của thuốc đến chức năng gan, thận sẽ nhạy cảm hơn các bệnh nhân còn lại. Tuy nhiên, kết quả cho thấy các giá trị p thu được của các cặp so sánh đều >
0.05 nên chúng tôi thấy rằng chưa có đủ bằng chứng về sự khác biệt chỉ số AST, ALT, creatinin máu, ure máu ban đầu và sau dùng thuốc ở các bệnh nhân này. Như vậy, ở các bệnh nhân mà chúng tôi xem xét, các thuốc điều trị nói chung và thuốc điều trị RLLM nói riêng không làm ảnh hưởng đến enzym gan, creatinin máu và ure máu của bệnh nhân. Từ đây, có thể suy ra với những bệnh nhân còn lại trong mẫu nghiên cứu thuốc điều trị không ảnh hưởng đến các chỉ số xét nghiệm trên.
Tuy các xét nghiệm enzym gan, creatinin và ure máu không hoàn toàn đánh giá được chức năng gan thận nhưng chúng tôi nghĩ rằng với kết quả trên thì có thể nói thuốc điều trị không ảnh hưỏfng đến chức năng gan, thận của bệnh nhân.
3.4.5. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:
Có 5 mức đánh giá tình trạng bệnh nhân khi ra viện được quy định trong bệnh án:
Khỏi - Đỡ - Không đỡ - Nặng hơn - Chết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng bệnh nhân ra viện được bác sĩ đánh giá với 2 mức là đỡ và không đỡ, cụ thể:
47
Bảng 3.14: Đảnh giá tình trạng bệnh nhân khi ra viện Tình trạng bệnh nhân
khi ra viên
Sô lượng bệnh
nhân T ỷ lệ % Tỷ lệ % thực
Được đánh giá
Đỡ 86 86.9 97.7
Không đỡ 2 2.0 2.3
Tông 88 88.9 100.0
Không có đánh giá 11 11.1
Tông 99 100.0
Nhận xét và bàn luận: Trong 99 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân không có đánh giá khi ra viện, 88 bệnh nhân còn lại được đánh giá tình trạng khi ra viện thì có 2 bệnh nhân không đỡ, 86 bệnh nhân còn lại đỡ, không có bệnh nhân nào được đánh giá khỏi vì đặc điểm bệnh tật của mẫu nghiên cứu là các bệnh chỉ có thể điều trị ổn định chứ không thể khỏi được, như: đái tháo đường, bệnh mạch vành, đột quỵ và các biến chứng để lại ...
nên khi bệnh nhân tiến triển tốt, bác sĩ sẽ xem xét cho bệnh nhân ra viện và điều trị tiếp theo đơn và hẹn khám lại.
Cơ sở của đánh giá này là dựa trên tình hình tiến triển của tổng thể các bệnh của bệnh nhân mà ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc đái tháo đường thì 2 chỉ số rất quan trọng là huyết áp và đường huyết. Trong số 88 bệnh nhân được đánh giá tình trạng khi ra viện, số bệnh nhân đỡ là 97.7%. Với các kết quả thu được ở các phần trên khi xem xét đến các chỉ số lipid máu, huyết áp, đường huyết... của bệnh nhân sau điều trị, chúng tôi thấy rằng đánh giá này là hoàn toàn hợp lý.