Sự gia tăng số lượng bạch cầu ái toan trong mô polyp ở các bệnh nhân của chúng tôi (số lượng trung bình là 32,53 bạch cầu) cao hơn số lượng bạch cầu loại này trong nghiên cứu của Li[44], năm 2012 (13% của 200 bạch cầu, tức khoảng 6,5 bạch cầu), của Cao[21], năm 2009 (4,3 bạch cầu). Sự gia tăng số lượng bạch cầu ái toan trong các nghiên cứu này đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p<0,001. Đó là 13% so với 4% số tế bào của nhóm chứng trong nghiên cứu của Li và 4,3 so với 1,4 tế bào trong nghiên cứu của Cao. Các kết quả này nói lên sự thấm nhập bạch cầu ái toan trong polyp mũi là rõ ràng. Tuy nhiên, chúng tôi không bàn luận nhiều về sự khác biệt này, vì sự chênh lệch số lượng bạch cầu ái toan giữa các phân nhóm bệnh là khá lớn, làm cho số liệu trung bình của cả nhóm bệnh có khoảng sai số cũng khá lớn. Chúng tôi cho rằng sự khác biệt của số lượng bạch cầu ái toan giữa các phân nhóm bệnh quan trọng hơn, như được trình bày ngay sau đây.
Nghiên cứu của Li chỉ so sánh số lượng bạch cầu ái toan của nhóm bệnh và nhóm chứng, không phân nhóm theo loại tế bào viêm nên chúng tôi
không đưa vào bàn luận về sự khác biệt của số lượng loại bạch cầu này giữa các phân nhóm bệnh được. Các nghiên cứu của Cao, năm 2009 và của Ikeda, năm 2013 khảo sát sự khác biệt của số lượng bạch cầu ái toan giữa các phân nhóm bệnh nên được đưa vào bàn luận[21],[35]
Bảng 4.1. So sánh số lượng bạch cầu ái toan của chúng tôi với Cao và Ikeda Chúng tôi Cao Ikeda
Phân nhóm tăng BCAT 54,35 12,6 300/mm2
Nhóm chứng 1,4
Phân nhóm không tăng BCAT 4,01 1,6 30/mm2
P-value
Phân nhóm tăng BCAT so với nhóm chứng <0,001 P-value
Phân nhóm tăng BCAT so với Phân nhóm không tăng BCAT
< 0,001 < 0,001 < 0,001
Sự khác biệt về số lượng bạch cầu ái toan giữa các phân nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi được kiểm định bằng phép T student so sánh bắt cặp giá trị trung bình. Phân nhóm tăng bạch cầu ái toan đơn thuần (số lượng bạch cầu ái toan trung bình là 54,35 tế bào) có sự khác biệt so với phân nhóm tăng bạch cầu trung tính đơn thuần có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p<0,001 (theo independent samples Mann-Whitney U test). Trong nghiên cứu của Cao và Ikeda, sự khác biệt này của phân nhóm tăng bạch cầu ái toan so với nhóm chứng và so với phân nhóm không tăng bạch cầu ái toan đều có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p<0,001[21],[35]. Từ sự khác biệt có ý nghĩa này, chúng tôi nhận thấy sự tăng thấm nhập bạch cầu ái toan trong mô của nhóm này phù hợp với danh từ “ưu thế” (predominant) mà hiện nay các tác giả thường dùng trong y văn thế giới.
Chúng tôi có phân nhóm “Tăng hỗn hợp” cũng có sự khác biệt số lượng bạch cầu ái toan tương tự phân nhóm tăng bạch cầu ái toan đơn thuần, có ý nghĩa thông kê (p < 0,001).
4.1.2. Số lượng bạch cầu trung tính trong mô polyp
Tương tự như sự gia tăng số lượng bạch cầu ái toan trong mô polyp, các bệnh nhân của chúng tôi có số lượng bạch cầu trung tính (số lượng trung bình là 32,77 bạch cầu) cao hơn số lượng bạch cầu loại này trong nghiên cứu của Li (11% của 200 bạch cầu, tức khoảng 5,5 bạch cầu). Trong nghiên cứu của Li, sự gia tăng số lượng bạch cầu trung tính cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p < 0,001[44]. Đó là 11% so với 5% số tế bào của nhóm chứng. Kết quả này nói lên sự thấm nhập bạch cầu trung tính trong polyp mũi là có xảy ra. Tuy nhiên, chúng tôi không bàn luận nhiều về sự khác biệt này, vì sự chênh lệnh số lượng bạch cầu trung tính giữa các phân nhóm bệnh cũng khá lớn, làm cho số liệu trung bình của cả nhóm bệnh có khoảng sai số cũng khá lớn. Chúng tôi cho rằng sự khác biệt của số lượng bạch cầu trung tính giữa các phân nhóm bệnh quan trọng hơn. Chúng tôi sẽ bàn luận sự khác biệt này ngay sau đây.
Do nghiên cứu của Li không phân nhóm theo loại tế bào viêm, trong khi nghiên cứu của Cao không công bố số lượng bạch cầu trung tính, nên chúng tôi không đưa vào bàn luận về sự khác biệt của số lượng loại bạch cầu này giữa các phân nhóm bệnh được, chỉ còn kết quả các nghiên cứu của Ikeda, năm 2013 được đưa vào bàn luận[21],[35],[44]
Bảng 4.2. So sánh số lượng bạch cầu trung tính của chúng tôi với Ikeda Chúng tôi Ikeda
Phân nhóm tăng BCTT 49,64 30/mm2
Phân nhóm tăng BCAT 10,78 15/mm2
P-value
Phân nhóm tăng BCTT so với Phân nhóm tăng BCAT < 0,001 < 0,001 Sự khác biệt về số lượng bạch cầu trung tính giữa các phân nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi được kiểm định bằng phép T student so sánh bắt cặp giá trị trung bình. Nhóm tăng bạch cầu trung tính đơn thuần (số lượng bạch cầu trung tính trung bình là 49,64 tế bào) có sự khác biệt so với phân nhóm tăng bạch cầu ái toan đơn thuần có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p<0,001 (theo independent samples Mann-Whitney U test). Trong nghiên cứu của Ikeda, sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p<0,001. Từ sự khác biệt có ý nghĩa này, chúng tôi nhận thấy sự tăng thấm nhập bạch cầu trung tính trong mô của phân nhóm này phù hợp với danh từ “ưu thế”
(predominant) mà hiện nay các tác giả thường dùng trong y văn thế giới.
Như đã đề cập bên trên, chúng tôi có phân nhóm “Tăng hỗn hợp” cũng có sự khác biệt số lượng bạch cầu trung tính tương tự phân nhóm tăng bạch cầu trung tính đơn thuần, có ý nghĩa thông kê (p<0,001).
4.1.3. Tỉ lệ phân bố các nhóm bệnh
Được nói đến từ rất lâu trong y văn thế giới, sự khác nhau đáng chú ý trong mẫu mô của bệnh nhân da trắng bị viêm mũi xoang mạn có polyp và không polyp là số lượng bạch cầu đa nhân ái toan trong mô polyp cao hơn rất nhiều. Sự liên quan chặt chẽ giữa viêm mũi xoang mạn có polyp và số lượng bạch cầu ái toan trong mô polyp cao, cùng với sự độc lập với phản ứng dị ứng
chứng tỏ bạch cầu đa nhân ái toan có vai trò rất quan trọng đối với sự hình thành polyp.
Tuy nhiên, hiện tượng ưu thế bạch cầu đa nhân ái toan trong mô polyp mũi không phải luôn được tìm thấy ở bệnh nhân người châu Á cũng như một số ít bệnh nhân da trắng. Trong khi khoảng 80% polyp ở người da trắng là loại ưu thế bạch cầu đa nhân ái toan, khoảng 50% polyp ở người châu Á cho thấy bạch cầu ái toan trong mô polyp không khác gì mô chứng[21],[35],[40]
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ phân bố các nhóm bệnh theo số lượng tế bào viêm
Nhóm bệnh Phân nhóm bệnh
Chúng tôi (%)
Li (%)
Cao (%)
Kim (%)
Ikeda (%)
Tăng BCAT 56,3 55,6 46,4 33,3 32,3
Ưu thế BCAT 41,1 Tăng hỗn hợp 15,2
Không tăng BCAT 43,7 44,4 53,6 66,7 67,7
Ưu thế BCTT 43,7 20,7
Xét theo hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong mô polyp, các nghiên cứu được kể trong bảng đều có tỉ lệ tăng bạch cầu ái toan khoảng 50% hoặc thấp hơn. Hiện tượng này phù hợp với lưu ý của EPOS 2012 về sự khác nhau trong kiểu hình tế bào viêm giữa người da trắng và người châu Á. Chúng tôi có 56,3% số bệnh nhân, gần giống với tỉ lệ người Hoa trong nghiên cứu của Li (Singapore 2012) là 55,6% và Cao (Trung Quốc, 2009) là 46,4%, trong khi các kết quả của Kim (Hàn Quốc, 2007) và Ikeda (Nhật Bản, 2013) cho thấy sự thấm nhập bạch cầu ái toan còn thấp hơn với tỉ lệ lần lượt là 33,3% và 32,4%[21],[35],[44]
. Sự khác biệt tỉ lệ tăng bạch cầu ái toan của người Việt Nam
và người Hoa so với người Hàn Quốc và Nhật Bản có thể được giải thích bằng chủng tộc và khí hậu ở các vùng khác nhau.
Xét theo hiện tượng tăng bạch cầu trung tính trong mô polyp, chì có nghiên cứu của Ikeda tìm tỉ lệ tăng bạch cầu trung tính trong nhóm không tăng bạch cầu ái toan. Tỉ lệ ưu thế bạch cầu trung tính của chúng tôi (43,7%) có cao hơn của Ikeda (20,7%). Sự khác nhau này có thể do Ikeda chỉ thông kê các mẫu có số lượng bạch cầu trung tính > 20/HPF trong 3 HPF, trong khi chúng tôi tính theo tỉ lệ > 10% tổng số tế bào viêm trong tối thiểu 5 HPF ở.những mẫu mô có số lượng tế bào viêm ít để tìm ra số lượng bạch cầu trung tính chính xác. Trong các nghiên cứu khác, rất tiếc là không có số liệu riêng cho sự thấm nhập bạch cầu trung tính.
Với sự tăng đáng kể bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính của phân nhóm tăng cả 2 loại như đã trình bày trong phần kết quả, chúng tôi có phân nhóm tăng cả bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính có ý nghĩa thống kê, nên nhóm này phù hợp với danh từ “tăng hỗn hợp” (mixed) đã được đề cập trong y văn. Tuy nhiên cho đến hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đưa ra sồ liệu và nhận định về nhóm này. Trong các nghiên cứu trong bảng so sánh trên, chì có Ikeda đề cập đến sự tăng hỗn hợp này, nhưng không có số liệu thống kê[35].
Kết quả các phân nhóm của chúng tôi có phần nào giống với cách phân nhóm trong hen phế quản. Hiện nay kiểu hình tế bào viêm trong hen phế quản được phân định rõ về mặt lâm sàng cũng như mô bệnh học thành 4 phân nhóm: tăng bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, hỗn hợp tăng bạch cầu ái toan-bạch cầu trung tính, không tăng bạch cầu ái toan-bạch cầu trung tính. Sự phân loại này dựa vào tiêu chuẩn ưu thế bạch cầu ái toan hay bạch cầu trung tính trong đàm[60].
4.1.4. Số lượng tế bào TH2 và TH1
Theo tổng hợp của EPOS 2012, có tương đối ít nghiên cứu trong y văn thế giới khảo sát các đề tài về hoạt động của bạch cầu Lympho T ở niêm mạc mũi so với ruột, da và đường hô hấp dưới.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được là số lượng tế bào TH2 tăng trong phân nhóm “Ưu thế bạch cầu ái toan”, khác biệt với phân nhóm
“Ưu thế bạch cầu trung tính” có ý nghĩa thống kê. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Elhini về các thụ thể chemokine trong niêm mạc xoang sàng. Nghiên cứu này cho thấy nhóm bệnh nhân có polyp mũi “dị ứng”
có tăng biểu hiện thụ thể CCR4+ của tế bào TH2[27]. Tương tự, số lượng tế bào TH1 tăng trong phân nhóm “Ưu thế bạch cầu trung tính”, khác biệt với phân nhóm “Ưu thế bạch cầu ái toan” có ý nghĩa thống kê. Như vậy, nhìn chung thì sự tăng số lượng té bào viêm trong polyp mũi phù hợp với lý thuyết các con đường viêm TH2-bạch cầu ái toan và TH1-bạch cầu trung tính trong sinh lý bệnh và miễn dịch.
Tuy nhiên, nhìn kỹ hơn, chúng ta thấy trong phân nhóm “Ưu thế bạch cầu ái toan”, số lượng tế bào TH1 cũng tăng, dù có thấp hơn TH2 (trung bình 35,87 so với 44,35 tế bào) nhưng không gây ra hiện tượng ưu thế bạch cầu trung tính. Điều này nói lên sự lấn át của con đường viêm TH2-bạch cầu ái toan trong những cá thể ưu thế bạch cầu ái toan này. Sự có mặt của cả TH2 và TH1 trong phân nhóm “Ưu thế bạch cầu ái toan” trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của Cheng, 2007 trong nghiên cứu ở người Trung Quốc. Cheng đã cho rằng cả hai loại tế bào Lympho này đều đóng vai trò trong sinh bệnh học của polyp ưu thế bạch cầu ái toan, liên quan đến các quá trình miễn dịch phức tạp. Các quá trìnhphức tạp này cần được nghiên cứu thêm[24].
Trong phân nhóm “Ưu thế bạch cầu trung tính”, chỉ có số lượng TH1 tăng, TH2 không tăng. Hiện tượng này hoàn toàn phù hợp sinh lý bệnh về các con đường viêm, cho thấy vai trò của con đường viêm TH1- bạch cầu trung tính trong polyp mũi ở người châu Á[24]. Cũng như Cheng, câu hỏi tại sao con đường viêm TH2- bạch cầu ái toan không biểu hiện kiểu hình ở những cá thể này và nguyên nhân nào gây ra là những hướng nghiên cứu tiếp theo.
Ở phân nhóm “Tăng hỗn hợp”, so sánh thống kê cho thấy số lượng tế bào TH2 của phân nhóm “Tăng hỗn hợp” có cao hơn chút ít so với phân nhóm
“Ưu thế bạch cầu ái toan”, số lượng tế bào TH1 của phân nhóm “Tăng hỗn hợp” gần bằng với số lượng TH1 trong phân nhóm “Ưu thế bạch cầu ái toan”.
Kết hợp hiện tượng tăng cả bạch cầu ái toan và bạch cầu trung tính trong mô polyp với sự tăng cả TH2 và TH1, chúng ta thấy 2 con đường viêm TH2- bạch cầu ái toan và TH1- bạch cầu trung tính đều hoạt động đồng thời ở những cá thể này. Điều này mâu thuẫn với lý thuyết điều hòa miễn dịch được nhắc trong phần tổng quan về nhiệm vụ điều hòa miễn dịch của tế bào Lympho T- reg. T-reg là các tế bào Lympho có chức năng ức chế các phản ứng quá mức của con đường viêm TH2-bạch cầu ái toan hoặc TH1- bạch cầu trung tính, để phản ứng viêm của một cơ quan chỉ diễn ra theo một con đường viêm. Hiện nay các nghiên cứu trong y văn đều chưa công bố số liệu liên quan nào về phân nhóm hỗn hợp này.Chúng tôi cho là có sự rối loạn về hoạt động điều hòa miễn dịch của tế bào T-reg trong nhóm này. Sự rối loạn này có hay không sẽ được bàn luân trong phần tiếp theo ngay dưới đây.
4.1.5. Số lượng tế bào T-reg
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được số lượng T-reg trong các phân nhóm bệnh đều cao. Kết quả này của chúng tôi tương tự với kết quả nghiêu cứu của Li, năm 2012, là số lượng tế bào T-reg lẫn yếu tố sao chép FOXP3 của T-reg đều tăng trong polyp mũi so với nhóm chứng có ý nghĩa thống
kê[21]. Điều này cho thấy không có sự thiếu hụt số lượng tế bào T-reg trong hoạt động điều hòa miễn dịch, mà có thể liên quan đến rối loạn chức năng của các tế bào này. Việc đánh giá chức năng của tế bào T-reg cần các xét nghiệm sâu hơn về hoạt động các gen điều hòa miễn dịch có trong tế bào T-reg.Van, năm 2008, cho rằng viêm mũi xoang mạn không polyp mũi đặc trưng bởi ưu thế tế bào TH1 và không thiếu hụt chức năng của tế bào T-reg, trong khi bệnh nhân có polyp mũi đặc trưng bởi TH2 và suy giảm chức năng tế bào T-reg.
Van kết luận dựa vào các chỉ số biểu hiện gen FOXP3 của T-reg, tuy không đánh giá số lượng tế bào này[65]. Cũng dựa trên các chỉ số biểu hiện gen FOXP3 của T-reg, kết quả của Cao lại cho thấy chức năng của tế bào T-reg đều suy giảm trong viêm mũi xoang mạn, cả trong thể có polyp hay không có polyp. Nghiên cứu của Cao cũng không đánh giá số lượng tế bào T-reg[21]
Để tìm hiểu xem có sự khác nhau nào trong hoạt động điều hòa này của T-reg giữa các phân nhóm bệnh, chúng tôi tiếp tục thống kê số lượng của T- reg theo phân nhóm bệnh. Tuy nhiên, so sánh số lượng T-reg giữa các phân nhóm bệnh cho thấy không có sự khác nhau về mặt thống kê, với p lần lượt là 0,289; 0,896; 0,547. Kết quả này phù hợp với kết luận của chúng tôi là không có sự thiếu hụt số lượng tế bào T-reg trong hoạt động điều hòa miễn dịch, mà liên quan đến rối loạn hoạt động của các tế bào này. Các nghiên cứu của Li, Van, Cao nói trên không có số liệu về sự khác nhau số lượng T-reg giữa các phân nhóm bệnh, chỉ so sánh số lượng T-reg giữa nhóm bệnh chung và nhóm chứng[21],[44],[65]
.