Bảng 9: Điều trị kháng retrovirus cho ngời bệnh lao nhiễm HIV Tình trạng lâm
sàng Nếu không có số TCD4 Nếu có số TCD4
Lao phổi đơn thuần, không có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV
Bắt đầu và kết thúc điều trị lao trớc, sau đó mới điều trị ARV TCD4>350 tế bào/mm3
Bắt đầu và kết thúc điều trị lao. Nếu ngời bệnh không có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV, cha điều trị ARV, xem xét nh ngời bệnh nhiễm HIV khác. Nếu ngời bệnh có các bệnh lý khác ngoài lao thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn IV, điều trị ARV sau Lao phổi và ngời
bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc Phân loại lâm sàng giai đoạn III hoặc IV xuất hiện trong quá trình điều trị lao Bắt đầu điều trị lao trớc. Điều trị ARV sau giai đoạn tấn công. Nếu ngời bệnh nặng, điều trị càng sớm càng tốt.
Lao ngoài phổi Bắt đầu điều trị lao.
Bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi ngời bệnh dung nạp đợc các thuốc chống lao (từ 2 tuần đến 2 tháng).
Ngời bệnh đang điều trị ARV thì phát hiện lao
Điều trị lao theo Chơng trình lao quốc gia. Tiếp tục các thuốc ARV.
Lu ý:
− Sử dụng các phác đồ có efavirenz cho ngời bệnh lao đang điều trị rifamycin:
d4T + 3TC + EFV hoặc ZDV + 3TC + EFV
− Trong trờng hợp ngời bệnh là phụ nữ mang thai hoặc có khả năng mang thai, cần thay thế efavirenz bằng SQV/r (1000/100mg 2 lần một ngày) hoặc LPV/r (400/100mg 2 lần một ngày), hoặc ABC (300mg 2 lần một ngày).
− Nếu không có các thuốc thay thế EFV nh trên, có thể dùng NVP.
− Nếu ngời bệnh đang đợc điều trị các thuốc ARV và cần đợc điều trị lao, u tiên chỉ định các thuốc chống lao theo phác đồ; xem xét thay đổi thuốc ARV cho phù hợp để tránh tơng tác thuốc, ví dụ nh thay NVP bằng EFV.
− Theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ các thuốc chống lao và các thuốc ARV.
− Theo dõi độc tính của các thuốc điều trị, nhất là khi dùng EFV hoặc NVP khi đang điều trị rifamycin.
− Phát hiện và điều trị hội chứng phục hồi miễn dịch. Ngời bệnh cần đợc đánh giá lại, loại trừ khả năng điều trị lao thất bại hoặc các bệnh NTCH khác. Nếu nghĩ đến hội chứng phục hồi miễn dịch, cần tiếp tục điều trị lao và ARV. Nếu ngời bệnh có biểu hiện không nặng, cho điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải steroid. Nếu ngời bệnh có các biểu hiện nặng, có thể cho prednisolone hoặc methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm dần sau 1-2 tuần.
9.2. Điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh kèm theo
Ngời nhiễm HIV trớc khi đợc chỉ định các thuốc ARV cần đợc sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo. Các bệnh NTCH cần đợc điều trị trớc khi cho các thuốc ARV để tránh tơng tác thuốc. Một số bệnh NTCH và một số tình trạng bệnh lý liên quan tới HIV sẽ đợc cải thiện khi ngời bệnh đợc điều trị ARV (xem bảng).
Bảng 10: Chỉ định điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh lý kèm theo NTCH và các tình trạng bệnh lý kèm theo Tiếp cận
- Viêm phổi do vi khuẩn
- Các bệnh nhiễm trùng trong giai đoạn cấp tính có sốt và ngời bệnh trong tình trạng nặng
- Các bệnh tiêu chảy (đi ngoài trên 5 lần/ngày)
Điều trị các bệnh này trớc. Cho điều trị ARV sau khi điều trị nhiễm trùng kết thúc, tình trạng ngời bệnh ổn định và có thể dung nạp đợc thuốc ARV.
- Viêm phổi do pneumocystis (PCP) - Viêm màng não do nấm cryptococcus - Bệnh do toxoplasma
- Bệnh do nấm penicillium - Viêm thực quản do candida
Điều trị các bệnh này trớc. Cho điều trị ARV sau khi điều trị đợt cấp NTCH kết thúc hoặc khi ngời bệnh có thể uống đợc thuốc ARV dễ dàng
- Tăng men gan cao gấp 3-5 lần bình thờng - Viêm gan B và C
Tìm căn nguyên và điều trị, nếu có thể. Tránh dùng các thuốc ddI, d4T và NVP ở ngời bệnh viêm gan virus thể hoạt động. Các phác đồ điều trị ARV có 3TC hoặc TDF có tác dụng điều trị đối với viêm gan B.
- Dị ứng thuốc Không cho điều trị ARV khi có tình trạng
dị ứng cấp tính
định đợc căn nguyên, cho điều trị ARV nh- ng không có AZT
- Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium - Bệnh do CMV
- Tiêu chảy do Cryptosporidium và Microsporidium
Cho điều trị ARV kết hợp với điều trị NTCH. Chú ý tơng tác thuốc
- Các bệnh lý da nh phát ban sẩn ngứa, viêm da tuyến nhờn
Cho điều trị ARV.