4.3.4.1. Mối liờn quan giữa cỏc chỉ số mất đồng bộ với E/Em
Chớnh khả năng tỏi tạo, khả năng thực hành và sự liờn quan độc lập với tiền gỏnh, doppler mụ ghi lại vận tốc vũng van hai lỏ đầu tõm trương (Em) cú liờn quan với vận tốc dũng chảy qua van hai lỏ (E) là thụng số hàng đầu đỏnh giỏ chức năng tõm trương. Sự gión ra của cơ tim bị suy giảm ở hầu hết bệnh nhõn rối loạn chức năng tõm trương, nú được đỏnh giỏ tốt nhất trờn siờu
õm Doppler mụ tại vũng van hai lỏ. Trong khi vận tốc qua van hai lỏ đầu tõm trương tăng dần cựng với tăng ỏp lực đổ đầy thất trỏi. Vận tốc mụ qua vũng van hai lỏ vẫn tiếp tục giảm ở tất cả cỏc giai đoạn rối loạn chức năng tõm trương [103]. Bởi vậy ỏp lực đổ đầy thất trỏi tương quan rất tốt với tỷ lệ E/Em nú cú giỏ trị trong việc đỏnh giỏ khi chức năng tõm thu thất trỏi giảm hoặc bảo tồn, nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, bệnh cơ tim phỡ đại. Trờn đường cong biểu thị vận tốc cơ tim trờn Doppler mụ, súng Em nằm ở dưới đường 0, tương ứng với vận động của cơ thất trỏi trong pha đầu tõm trương, Em phản ỏnh khả năng gión ra của thất trỏi trong thỡ tõm trương, tốc độ súng Em biểu hiện tốc độ thư gión cơ tim. Khả năng gión ra của thất trỏi giảm theo tuổi nờn Em cũng giảm theo tuổi. Súng E trờn phổ Doppler của dũng chảy qua van hai lỏ, là súng dương biểu thị vận tốc đầu tõm trương. Tỷ lệ E/Em là sự kết hợp trong đỏnh giỏ cả vận tốc dũng chảy qua van hai lỏ đầu tõm trương và sự gión ra đầu tõm trương của mụ cơ tim. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Thị Khang [14] về cỏc thụng số siờu õm Doppler mụ ở người bỡnh thường thấy vận tốc cỏc súng tõm trương giảm dần từ vũng van hai lỏ tới mỏm tim, tuổi ảnh hưởng rất rừ rệt tới vận tốc cỏc súng tõm trương (giảm súng Em và tăng súng Am), giới khụng thấy khỏc biệt với vận tốc cỏc súng tõm thu và tõm trương. Nghiờn cứu của Sung.A và cs [129], phõn tớch hối quy đơn biến thấy E/Em cú tương quan thuận mức độ trung bỡnh với chỉ số MĐB tõm thu (r = 0,46, p < 0,001 đối với Ts-Max và r = 0,41, p < 0,001 đối với Ts-SD) và MĐB tõm trương (r = 0,34, p <0,001 đối với Te-Max và r = 0,41, p < 0,001 đối với Te-SD). Kết quả của chỳng tụi ở bảng 3.34, chỉ số MĐB tõm thu (Ts-Max, Ts-SD) của nhúm bệnh nhõn THA cú tương quan thuận mức độ trung bỡnh với E/Em (r = 0,50, p < 0,001 đối với Ts-Max và r = 0,44, p < 0,001 đối với Ts-SD), chỉ số MĐB tõm trương (Te-Max , Te-SD) tương quan mức độ ớt với E/Em (r = 0,32, p < 0,001 đối với Te-Max và r = 0,32, p< 0,001 đối với Te-SD).
Mặc dự gión nhĩ trỏi thường gặp ở bệnh nhõn THA và được coi là bệnh tim do THA, tuy nhiờn cú rất ớt cụng trỡnh nghiờn cứu về nhĩ trỏi ở bệnh nhõn THA. Thể tớch nhĩ trỏi từ lõu cho thấy cú độ nhạy để đỏnh giỏ rối loạn chức năng tõm trương và dự bỏo cỏc biến chứng như rung nhĩ, đột quỵ, suy tim và tử vong [60]. Theo khuyến cỏo của hội tim mạch Hoa Kỳ kớch thước nhĩ trỏi được xỏc định trờn siờu õm 2D, đo theo phương phỏp Simpson hoặc theo phương phỏp chu vi chiều dài [87]. Chỉ số thể tớch nhĩ trỏi theo diện tớch da bỡnh thường dao động 22 ± 5ml/m2. Tuy nhiờn khi bị rung nhĩ hoặc bệnh van hai lỏ thể tớch nhĩ trỏi thường tăng [89]. Theo cơ chế tỏc động khi THA, thất trỏi bị quỏ tải ỏp lực tỏc động lờn thành thất trỏi, là cơ quan chịu ảnh hưởng đầu tiờn, đỏp ứng với quỏ tải bằng quỏ trỡnh phỡ đại cơ tim, tăng khối cơ thất trỏi, làm tăng tớnh trơ, cứng, và giảm tớnh chun gión, ảnh hưởng đến khả năng gión ra của thất trỏi. Khả năng đổ đầy thất trỏi thời kỳ đầu tõm trương bị ảnh hưởng, lượng mỏu từ nhĩ trỏi vào thất trỏi trong giai đoạn này bị giảm đi, đến khi kết thỳc pha đổ đầy sớm một lượng mỏu cũn lại trong nhĩ trỏi lớn hơn mức bỡnh thường và nhĩ trỏi phải tăng cường co búp để đẩy khối lượng mỏu lớn hơn xuống thất trỏi. Ngoài ra khi thất trỏi gión, kộo theo gión vũng van hai lỏ, gõy hở van hai lỏ cơ năng. Thỡ tõm thu sẽ cú thờm một lượng mỏu phụt trở lại nhĩ trỏi càng làm tăng thể tớch mỏu nhĩ trỏi. Sau thời gian dài quỏ tải thể tớch, nhĩ trỏi sẽ bị gión ra, nhất là khi nhĩ trỏi bắt đầu cú dấu hiệu suy. Chớnh vỡ thế trờn những bệnh nhõn THA càng nặng, thời gian bị THA càng dài thỡ nhĩ trỏi càng gión [39]. Nghiờn cứu Eva Gerdts và cs [58], trờn 941 bệnh nhõn THA thấy kớch thước nhĩ trỏi ở bệnh nhõn THA cú PĐTT trờn điện tõm đồ cú tương quan với tuổi, giới, bộo phỡ, huyết ỏp tõm thu và hỡnh thể thất trỏi. Độc lập với mức độ PĐTT hoặc cú thờm rung nhĩ và hở hai lỏ. Nghiờn cứu Benjamin và cs [38], ở bệnh nhõn THA thỡ thể tớch nhĩ trỏi và chỉ số thể nhĩ trỏi tương ứng là (54,7 ± 19,6ml và 28,6 ± 9,6ml) thấy cú sự tương quan thuận mức độ khỏ với
MĐB tõm thu (r = 0,59, p <0,001 và r = 0,51, p < 0,001). Nghiờn cứu của chỳng tụi bảng 3.35 cỏc chỉ số Ts-Max,Ts-SD và Te-Max, Te-SD cú sự tương quan thuận mức độ trung bỡnhvới thể tớch và chỉ số thể tớch nhĩ trỏi.
4.3.4.3. Mối liờn quan giữacỏc chỉ số mất đồng bộ và chỉ số hỡnh cấu thất trỏi
Tỏi cấu trỳc thất trỏi được biểu hiện bằng sự tăng thể tớch cuối tõm thu và cuối tõm trương, tăng khối lượng cơ thất trỏi, thay đổi hỡnh thể buồng thất trỏi trở nờn dạng hỡnh cầu, điều đỏng quan tõm hậu quả của nú là suy tim, nhồi mỏu cơ tim và hở van hai lỏ. Chỉ số hỡnh thể thất trỏi (Sphericity index) là sự biểu hiện hậu quả của tỏi cấu trỳc thất trỏi, nú gắn liền sự phỏt triển và biến đổi tế bào cơ tim cựng với sự thay đổi mạng lưới cơ trương. Dưới tỏc động của quỏ tải ỏp lực do THA cơ tim sẽ cú cỏc quỏ trỡnh trỡnh đỏp ứng: Mức độ phõn tử tăng tổng hợp protein, sửa chữa cỏc cơ quan trong tế bào, kết quả là cỏc tế bào cơ tim trở thành kiểu tế bào bào thai cú khả năng phõn chia và phỏt triển. Mức độ tế bào thay đổi về số lượng và chất lượng của cỏc receptor adrenalin, cỏc tớn hiệu truyền tin giữa cỏc tế bào, vận chuyển canxi giữa cỏc tế bào, thỳc đẩy hiện tượng chết theo chương trỡnh làm giảm cỏc đơn vị co cơ ở cỏc khoảng kẻ cú sự tớch lũy cỏc nguyờn bào sợi và cỏc đại phõn tử như: collagene, elastin, fibronectin, sự mất dần của cỏc sợi co rỳt (myofilament) [70], [71], [82], [106]. Hậu quả của những thay đổi trờn là phỡ đại cơ tim, gión cỏc buồng tim, xơ hoỏ khoảng kẽ và thay đổi dạng hỡnh học quả tim (trở nờn hỡnh cầu). Từ đú gõy gión vũng van hai lỏ gõy hở van hai lỏ, tăng ỏp lực lờn thành tim, giảm tiờu thụ ụxy cơ tim và gõy thiếu mỏu cơ tim [106], [129], [136]. Quỏ trỡnh đổ đầy thất trỏi từ đỏy đến mỏm tim do sự chờnh lệch ỏp lực được tạo ra bởi sự gión ra nhanh và sớm của vựng mỏm tim. Khi gión thất trỏi cú dạng hỡnh cầu, biểu hiện bằng sự giảm co búp và giảm đổ đầy thất trỏi. Một số nghiờn cứu đó cho thấy rằng sự chậm đổ đầy thất trỏi cú liờn quan tới sự giảm khả năng gión ra của cơ tim đầu tõm trương. Bỡnh thường chỉ số hỡnh cầu thất trỏi chung cho cả hai giới thớ tõm thu và tõm trương lần lượt (0,23 ± 0,059 và 0,37 ± 0,06)
[81]. Kết quả của chỳng tụi bảng 3.35, chỉ số hỡnh cầu thất trỏi (0,62 ± 0,07) khi phõn tich hối quy đa biến, thấy cỏc chỉ số MĐB cú tương quan thuận mức độ mức trung bỡnh với chỉ số hỡnh cầu thất trỏi: Ts-Max (r = 0,1, p < 0,001), Ts-SD (r = 0,37, p < 0,001) và Te-Max ( r = 0,37, p < 0,001), Te-SD (r = 0,36, p < 0,001). Kết quả của chỳng tụi phự hợp nghiờn cứu của Benjamin Yang và cs [38], thấy chỉ số hỡnh cầu thất trỏi ở bệnh nhõn THA (0,48±0,07) cú tương quan thuận với cỏc chỉ số MĐB tõm thu (r = 0,32 và p = 0,037).
4.3.4.4. Mối liờn quan giữa cỏc chỉ số mất đồng bộ với cỏc chỉ số khối cơ thất trỏi (LVMI)
Khi tăng khối lượng cơ thất trỏi do THA làm tăng thời gian gión cơ đồng thể tớch (IVRT) vỡ tăng khối cơ thất trỏi gõy tăng tớnh trơ, cứng, và giảm tớnh chun gión, điều đú ảnh hưởng trực tiếp tới dũng đổ đầy thất trỏi. Như vậy thời gian co búp của cỏc vựng cơ tim sẽ thay đổi theo chiều hướng những vựng thay đổi về cấu trỳc sẽ kộo dài hơn. Kết quả ở bảng 3.36 cho thấy chỉ số khối cơ thất trỏi theo chiều cao (LVMI) cú mối tương quan thuận mức độ trung bỡnh với chỉ số Ts-Max (r = 0,37, p < 0,001), và tương quan thuận mức độ yếu Ts-SD, Te-Max và Te-SD (r = 0,31, p < 0,001, r = 0,29, p < 0,001, và r = 0,28, p < 0,001). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với Benjamin Yang và cs [38] thấy chỉ số khối cơ thất trỏi ở bệnh nhõn THA cú tương quan thuận mức độ trung bỡnh với mất đồng bộ tõm thu (r = 0,29, p < 0,05). Beom - June Kwon [85], thấy chỉ số khối cơ thất trỏi cú tương quan thuận với mất đồng bộ tõm trương.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu mất đồng bộ cơ tim ở 202 bệnh nhõn THA nguyờn phỏt bằng siờu õm Doppler mụ cơ tim, khỏm và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 7 năm 2010 đến thỏng 10 năm 2012. So sỏnh với 100 người bỡnh thường khụng cú THA chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. Tỡnh trạng và mức độ mất đồng bộ trong thất trỏi ở bệnh nhõn tăng huyết ỏp
- Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chờnh lệch thời gian cỏc thành đối diện thỡ tõm thu, tõm trương, thời gian đạt vận tốc tối đa và độ lệch chuẩn thời gian của 12 vựng thất trỏi ở nhúm tăng huyết ỏp đều cao hơn nhúm chứng cú nghĩa thống kờ, p <0,001.
- Tỷ lệ mất đồng bộ trong thất trỏi là 54,5% (theo tiờu chuẩn chờnh lệch thời gian cỏc cặp thành đối diện ≥ 65ms), mất đồng bộ cỏc vựng giữa cao hơn vựng nền tương ứng (54,5%, 44,1%, 50,0% vs 38,1%, 31,7%, 36,6%).
- Tỷ lệ mất đồng bộ trong thất trỏi thỡ tõm thu, tõm trương lần lượt là 33,7%, 25,2%. Mất đồng bộ đơn thuần thỡ tõm thu, tõm trương và phối hợp tõm thu với tõm trương lần lượt là 26,2%, 15,8%, 10,4%.
2. Mối liờn quan giữa mất đồng bộ trong thất trỏi với một số thụng số siờu õm ở bệnh nhõn tăng huyết ỏp.
- Tỷ lệ mất đồng bộ tõm thu và tõm trương nhúm tăng huyết ỏp cú phỡ đại thất trỏi đều cao hơn nhúm tăng huyết ỏp khụng cú phỡ đại thất trỏi, với p < 0,05.
- Tỷ lệ mất đồng bộ tõm trương nhúm tăng huyết ỏp cú rối loạn chức năng tõm trương cao hơn nhúm tăng huyết ỏp khụng cú rối loạn chức năng tõm trương, với p < 0,05.
- Mất đồng bộ tõm thu tương quan thuận mức độ vừa với E/Em, cũn mất đồng bộ tõm trương tương quan thuận mức độ thấp với E/Em.
- Mất đồng bộ tõm thu và tõm trương cú tương quan thuận mức độ vừa với thể tớch và chỉ số thể tớch nhĩ trỏi.
- Mất đồng bộ tõm thu và tõm trương cú tương quan thuận mức độ vừa với chỉ số hỡnh cầu thất trỏi.
- Cú sự tương quan thuận mức độ trung Ts-Max và mức độ yếu của Ts- SD, Te-Max, Te-SD với chỉ số khối cơ thất trỏi.
KIẾN NGHỊ
Mất đồng bộ cơ tim là tỡnh trạng bệnh lý thường gặp khỏ phổ biến ở bệnh nhõn THA và là một vấn đề cần được quan tõm trong thực hành lõm sàng tim mạch. Siờu õm Doppler mụ là một kỹ thuật hữu ớch giỳp đỏnh giỏ tỡnh trạng mất đồng bộ ở bệnh nhõn THA. Qua nghiờn cứu cắt ngang thấy tỷ lệ mất đồng bộ và sự biến đổi cỏc chỉ số đỏnh giỏ mất đồng bộ cú xu hướng tăng ở bệnh nhõn THA. Cần được mở rộng thờm nghiờn cứu cỏc sự biến đổi cũng như tớnh dự bỏo của cỏc thay đổi trờn để gúp phần điều trị sớm và ngăn chặn cỏc biến chứng sớm của THA trờn tim.
1. Lờ Văn Dũng, Đỗ Doón Lợi, Trương Thanh Hương (2013), “Nghiờn cứu tỡnh trang mất đồng bộ trong thất trỏi ở bệnh nhõn tăng huyết ỏp bằng siờu õm Dopper mụ”,Tạp chớ Y học Việt Nam, (2), tr. 61-65.
2. Lờ Văn Dũng, Đỗ Doón Lợi, Trương Thanh Hương (2013), “Mất đồng bộ trong thất trỏi ở bệnh nhõn tăng huyết ỏp cú phỡ đại thất trỏi bằng siờu õm Doppler mụ”, Tạp chớ Y học Việt Nam, (2), tr. 29-32.
1. Đào Duy An (2007), “Tăng huyết ỏp thầm lặng như thế nào?”, Y học
ngày nay, tr. 445-451.
2. Trịnh Thị An (1996), “Siờu cấu trỳc và đặc tớnh sinh lý cơ tim”, Bài
giảng sinh lý học-sau Đại học, 1, tr. 108-126.
3. Hoàng Thị Phỳ Bằng (2008), Nghiờn cứu chức năng thất trỏi bằng
chỉ số Tei ở bệnh nhõn tăng huyết ỏp, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường
Đại học Y Khoa Hà Nội.
4. Tạ Mạnh Cường (2001), Nghiờn cứu chức năng tõm trương thất trỏi
và thất phải ở người bỡnh thường và người bệnh tăng huyết ỏp bằng phương phỏp siờu õm- Doppler tim, Luận ỏn TS - Chuyờn ngành bệnh
học nội khoa, Trường Đại học Y Khoa Hà Nội.
5. Tạ Mạnh Cường (2008), “Nghiờn cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng nhĩ trỏi của người bỡnh thường và người bệnh tăng huyết ỏp bằng phương phỏp siờu õm - Doppler tim”, Y hoc lõm sàng, 27, tr. 48-55. 6. Tạ Mạnh Cường, Nguyễn Ngọc Tước (2003), “Đỏnh giỏ cỏc thụng số
về tốc độ dũng đổ đầy thất trỏi và thất phải ở những bệnh nhõn tăng huyết ỏp bằng phương phỏp siờu õm tim - Doppler”, Y học Việt Nam, 286 (7), tr. 49 -56.
7. Lờ Thu Hà (2007), “Nghiờn cứu rối loạn nhịp tim trờn bệnh nhõn tăng huyết ỏp cú rối loạn Lipid mỏu”, Y dược lõm sàng 108, 2 (số đặc biệt), tr. 5-9.
8. Tụ Văn Hải và cs (2002), “Điều tra THA động mạch ở cộng đồng Hà Nội”, Kỷ yếu toàn văn cỏc đề tài NCKH đại hội tim mạch toàn quốc
phỏt hiện, đỏnh giỏ và điều trị tăng huyết ỏp( bản dịch tiếng việt).
10. JNC VII (2003), Phũng ngừa phỏt hiện đỏnh giỏ và điều trị Tăng
huyết ỏp: Bỏo cỏo lần thứ bảy của uỷ ban liờn quốc gia về phũng ngừa, kiểm soỏt, đỏnh giỏ và điều trị tăng huyết ỏp(bản dịch tiếng việt).
11. Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung và cs (1999), “ Khuyến cỏo của hội Tim mạch Quốc Gia Việt Nam phõn giai đoạn tăng huyết ỏp”, Tim
mạch học Việt Nam, 18, tr. 22-26.
12. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lõn Việt và cs (2002), “Dịch tễ tăng huyết ỏp và cỏc yếu tố nguy cơ ở vựng Duyờn Hói Nghệ An -2002”, Tạp chớ Tim mạch Học Việt Nam, 31, tr. 47-56.
13. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lõn Việt và cs (2003), “Tần suất THA và cỏc yếu tố nguy cơ ở cỏc tỉnh miền bắc Việt Nam năm 2001 – 2002”,
Tạp chớ tim mạch học Việt Nam, 36, tr. 8-34.
14. Nguyễn Thị Khang (2008), Nghiờn cứu một số thụng số siờu õm
Doppler mụ ở người lớn bỡnh thường, Luận văn chuyờn khoa cấp II
chuyờn ngành nội Tim mạch.
15. Đỗ Doón Lợi (2010), “Kỹ thuật siờu õm tim cơ bản”, Bài giảng siờu
õm - Doppler tim, tr. 69- 92.
16. Huỳnh Văn Minh và cs Khuyến cỏo của hội tim mạch Việt Nam về điều trị, dự phũng tăng huyết ỏp ở người lớn, khuyến cỏo về cỏc bệnh lý tim mạch và chuyển hoỏ 2006- 2010, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-51.
17. Phạm Nguyờn Sơn, Trần Văn Riệp, Phạm Gia Khải (2001), “Nghiờn cứu rối loạn chức năng tõm trương thất trỏi trong bệnh tăng huyết ỏp bằng siờu õm - doppler tim”, Tim mạch học Việt Nam, 27, tr. 30 - 38.
sỹ Y hoc, Viờn nghiờn cứu khoa học Y - Dược lõm sàng 108.