2.2.3.1. Thăm khỏm lõm sàng và đăng ký mẫu nghiờn cứu
Tất cả cỏc đối tượng nghiờn cứu được khỏm lõm sàng tỉ mỉ, ghi điện tõm đồ 12 đạo trỡnh, X quang tim - phổi, làm siờu õm - Doppler tim và được đăng ký vào hồ sơ nghiờn cứu theo mẫu thống nhất cho từng nhúm đối tượng.
* Đo chiều cao, cõn nặng: sử dụng cõn bàn SMIC sản xuất tại Trung
Quốc cú gắn thước đo chiều cao. Cõn chớnh xỏc tới 0,1 kg; chiều cao chớnh xỏc tới 0,1cm. Tớnh chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) theo cụng thức:
BMI = trọng lượng cơ thể (kg) / [chiều cao(m)]2.
* Tần số tim được ghi trong thời gian thăm dũ siờu õm - Doppler cho
đối tượng nghiờn cứu.
* Đo huyết ỏp động mạch: bằng huyết ỏp kế cột thuỷ ngõn ALR K2 của
Nhật Bản, hiệu chỉnh thường xuyờn 2 - 3 thỏng một lần. Đo theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới/hiệp hội Quốc tế về THA (WHO/ISH) năm 2003, hội Tim mạch học Việt Nam 2008 [16]: bệnh nhõn trước đú khụng uống rượu, khụng dựng thuốc kớch thớch, khụng hỳt thuốc lỏ, chưa uống thuốc hạ ỏp, nghỉ ngơi yờn tĩnh ớt nhất 5 phỳt. Đo ở cỏnh tay phải, tư thế bệnh nhõn ngồi, dựng băng cao su quấn kớch thước 12 x 26 cm. Đo hai lần cỏch nhau 1 - 2 phỳt và lấy số trung bỡnh cộng. Nếu khỏc biệt giữa 2 lần đo quỏ 5 mmHg thỡ đo thờm nhiều lần nữa [16].
* Tất cả cỏc xột nghiệm cận lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh được thực
hiện tại Bệnh viện Bạch Mai.
* Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu thu thập ghi vào hồ sơ bệnh nhõn theo mẫu
chung, thống nhất.
2.2.3.2. Thăm khỏm cận lõm sàng
Tất cả cỏc xột nghiệm cận lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu thu thập ghi vào hồ sơ bệnh nhõn theo mẫu chung, thống nhất.
* Xột nghiệm sinh hoỏ: mẫu xột nghiệm mỏu sinh hoỏ là huyết tương, mẫu xột nghiệm điện giải là huyết thanh. Mỏu tỉnh mạch buổi sỏng, lỳc đúi (ớt nhất 8 giờ sau ăn). Xột nghiệm sinh hoỏ bằng mỏy Olympus AU 800. Giỏ trị bỡnh thường dựa vào hằng số sinh hoỏ người Việt Nam trưởng thành.
* Xột nghiệm albumin, protein niệu bằng mỏy: Clinitek.
* Chụp X quang: X quang tim phổi thường bằng mỏy X quang kỷ thuật số.
* Điện tõm đồ: ghi điện tim 12 đạo trỡnh thụng thường bằng mỏy 3 bỳt Nihon Kohden, điện tử tự động của Nhật Bản trước khi làm siờu õm- Doppler tim, đo cỏc thụng số trờn điện tõm đồ [22]:
+ Đo khoảng QRS: từ bắt đầu của Q đến kết thỳc của S, thường đo ở DII + Dày thất trỏi được tớnh theo tiờu chuẩn của Sokolow – Lyon
SV1 + R V5 hoặc V6 > 35 mm
+ Xỏc định block nhỏnh theo tiờu chuẩn Minnesota - Block nhỏnh phải:
• Cú súng R thứ hai ở V1, V2, rộng và cú múc (phức bộ QRS ở V1, V2 cú thể là rsr’, rSR’, rsR’, RSR’ hay kiểu M).
• Ở V5,V6 cú dạng qRs với S gión rộng, cú múc.
Nếu QRS > 0,12s là nghẽn nhỏnh phải hoàn toàn, QRS < 0,12s là nghẽn nhỏnh phải khụng hoàn toàn.
- Block nhỏnh trỏi
• Ở V5,V6: R rộng đỉnh hỡnh cao nguyờn hoặc cú múc RR’, khụng cú súng Q.
• Ở V1,V2 cú dạng rS hoặc QS.
Khụng cú súng R thứ hai ở V1, V2.
Nếu QRS > 0,12s là nghẽn nhỏnh trỏi hoàn toàn, QRS < 0,12s là nghẽn nhỏnh trỏi khụng hoàn toàn.
* Siờu õm Doppler tim:
+ Phương tiện: chỳng tụi sử dụng hệ thống siờu õm - Doppler màu iE33 của hóng Philips (Mỹ), đầu dũ sector, tần số 3,5Mhz và phần mềmQ - lab 5.0, tại phũng siờu õm Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.Cỏc thụng số siờu õm TM, 2D,: SA tim TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu
và Doppler mô cơ tim. Trên máy có đường ghi điện tim đồng thời với hình ảnh SA. Cỏc thụng số đỏnh giỏ mất đồng bộ tim được ghi lại một cỏch tự động theo phần mềm của mỏy siờu õm. Cỏc hỡnh ảnh và dữ liệu siờu õm của cỏc đối tượng nghiờn cứu được lưu trử dưới dạng kỹ thuật số trong ổ cứng và trờn đĩa DVD. Việc đo đạc và phõn tớch cỏc thụng số siờu õm cú thể tiến hành ngay trong khi làm siờu õm hoặc từ cỏc hỡnh ảnh lưu trữ trong ổ cứng [126].
+ Địa điểm: Làm tại phũng siờu õm của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai. Cỏc kỹ thuật siờu õm tim được tiến hành theo khuyến cỏo của hội tim mạch Hoa Kỳ. Giỏ trị bỡnh thường của cỏc thụng số siờu õm TM, 2D, Doppler sử dụng theo “Cỏc thụng số siờu õm - Doppler tim ở người bỡnh thường trờn 16 tuổi” được thực hiện tại Viện Tim mạch Việt Nam [15].
+ Phương phỏp tiến hành
Bệnh nhân đợc giải thích về mục đích của SA tim.
T thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái 90 so với mặt giờng khi thăm dò các mặt cắt cạnh ức trái và nghiêng trái 30 - 40o khi thăm dò mặt cắt từ mỏm tim. Hai tay để cao lên phía đầu để làm rộng thêm các khoang liên sờn. Mắc ba điện cực lên 2 cổ tay và 1 cổ chân bệnh nhân, điện cực đợc kết nối với máy SA để hiển thị đồng thời điện tim trên màn hình SA[15], [126].
Vị trí đầu dò: cạnh ức trái, mỏm tim để thăm dò các mặt cắt cơ bản (cạnh ức trái trục dài, cạnh ức trái trục ngắn, 2 buồng từ mỏm, 3 buồng từ mỏm và 4 buồng từ mỏm).
T thế ngời làm SA: ngồi bên phải bệnh nhân, tay trái điều khiển các nút trên máy, tay phải cầm đầu dò đặt vào các vị trí khác nhau để xác định các mặt cắt cần thăm dò.
Cỏc thụng số siờu õm Doppler và lưu giữ hỡnh ảnh Doppler mụ 2D vào ổ đĩa quang từ, để phục vụ cho đo vận tốc cơ tim.
Các thông số SA đợc đo đạc và tính toán theo đúng hớng dẫn của Hội SA Hoa Kỳ.
* Cỏc chỉ số đo đạc và tớnh toỏn trờn siờu õm TM
Đo cỏc thụng số siờu õm TM đối với thất trỏi được thực hiện tại mặt cắt trục dài cạnh ức trỏi ở liờn sườn IV - V dưới sự hướng dẫn của siờu õm hai bỡnh diện theo khuyến cỏo của Hội siờu õm tim Hoa kỳ (hỡnh 2.1) [15], [137]. Tốc độ di chuyển của hỡnh ảnh trờn màn hỡnh là 100mm/s. Cỏc thụng số chớnh trờn siờu õm TM bao gồm:
+ Đường kớnh gốc ĐMC đo ở cuối tõm trương (Aod-mm)
+ Đường kớnh ngang của nhĩ trỏi cuối tõm thu (LATM-mm)
+ Khoảng cỏch điểm E của lỏ trước van hai lỏ đến bờ trước của õm dội bờ trỏi (mặt trỏi) vỏch liờn thất (E - IVS).
+ Đường kớnh cuối tõm trương của thất trỏi (Dd - mm). + Đường kớnh cuối tõm thu của thất trỏi (Ds - mm).
+ Bề dày vỏch liờn thất cuối tõm trương của thất trỏi (IVSd - mm). + Bề dày thành sau thất trỏi cuối tõm trương (LPWd - mm).
Thụng qua cỏc thụng số trờn, phần mềm của hệ thống siờu õm sẽ tớnh toỏn được cỏc thụng số thể tớch của thất trỏi theo phương phỏp Teicholz, đỏnh giỏ khối lượng cơ thất trỏi và chức năng của thất trỏi [15].
Hỡnh 2.1. Phương phỏp đo cỏc thụng số siờu õm TM theo ASE
+ Thể tớch thất trỏi cuối tõm trương (EDV: end diastolic volume) EDV (ml) = 7 x (Dd)3 / (2,4 + Dd)
+ Thể tớch thất trỏi cuối tõm thu (ESV: end systolic volume) ESV (ml) = 7 x (Ds)3 / (2,4 + Ds)
+ Thể tớch một nhỏt búp (SV: stroke volume) SV (ml) = EDV - ESV
+ Phõn số tống mỏu thất trỏi (EF%: ejection fraction): EF% = D ES D E V V E V − x 100 = S D V E V x 100 + Tỷ lệ co ngắn cơ thất trỏi (FS%: fraction shortening):
FS% = Dd
Dd
Ds
−
x 100
+ Khối lượng cơ thất trỏi (LVM: left ventricular mass) được tớnh theo cụng thức [88]: LVM (g) = 1,04 x [(Dd + IVSd + LPWd)3 - Dd3] – 13,6.
+ Chỉ số khối lượng cơ thất trỏi (LVMI: left ventricular mass index): LVMI (g/m2) = LVM (g)/BSA (m2)
* Thăm dũ siờu õm 2D
Thụng qua cỏc mặt cắt cạnh ức trỏi trục dài và trục ngắn: mặt cắt 4 buồng tim, 3 buồng tim và mặt cắt 2 buồng tim từ vị trớ mỏm tim theo khuyến cỏo của Hội Siờu õm tim Hoa kỳ [15], [137].
+ Tiến hành quan sỏt hỡnh thỏi, cấu trỳc của cỏc buồng tim, cỏc van tim. + Đo kớch thước dọc của nhĩ trỏi (L) ở mặt cắt 2, buồng và 4 buồng tim chớnh là độ dài khoảng cỏch của đường vuụng gúc tại điểm giữa đường kẽ qua vũng van hai lỏ đến trần nhĩ trỏi. Đồng thời đo diện tớch nhĩ trỏi bằng phương phỏp vẽ đường viền trờn cỏc mắt cắt 2 buồng (A1) và 4 buồng (A2) từ mỏm tại thời điểm trước khi mở van hỏi lỏ khi đú kớch thước nhĩ trỏi lớn nhất (hỡnh 2.2) [115].
+ Tớnh thể tớch nhĩ trỏi (LA) trờn siờu õm 2D theo cụng thức: V= (0,85 x A1 x A2)/L
L: là chiều dài nhĩ trỏi gắn nhất đo được trờn mặt cắt 2 buồng hoặc 4 buồng.
Hỡnh 2.2. Đo thể tớch nhĩ trỏi bằng phương phỏp đo chiều dài và diện tớch ở mặt cắt 2, 4 buồng từ mỏm tại thời điểm cuối tõm thu
* Nguụ̀n: theo Roberto (2005)[115]
+ Đo chiều dài thất trỏi (DLL): Chiều dài thất trỏi được đo từ điểm giữa đường đi qua chỗ tiếp nối của van hai lỏ với vỏch liờn thất và thành bờn thất trỏi đến đỉnh nội mạc thất trỏi (hỡnh 2.3) [87].
+ Tớnh chỉ số hỡnh thể thất trỏi theo cụng thức: Dd/DLL(Dd: đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương, DLL: chiều dài thất trỏi cuối thỡ tõm trương).
Hỡnh 2.3. Chiều dài thất trỏi ở mặt cắt 4 buồng dưới mũi ức cuối thỡ tõm trương
* Nguụ̀n: theo Roberto (2005)[115]
+ Tớnh sức căng thành thất trỏi cuối tõm thu (LV - ESWS - Left ventricular end - systolic wall stress) [67].
LV - ESWS = Pes x es es es(1+ ) es D H H D x 0,34
Trong đú Pes (LV end-systolic pressure) là HA tõm thu, Hes (end -systolic wall thickness) bề dày VLT cuối tõm thu + bề dày TSTT cuối tõm thu (cm Des (LV end-systolic dimension) đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (cm), mặt cắt cạnh ức trỏi trục ngắn qua cơ nhỳ.
+ Tớnh thể tớch thất trỏi trờn siờu õm 2D theo cụng thức Simpson: trong đú ai và bi là đường kớnh ngang thất trỏi ở mặt cắt 4 buồng tim, L là chiều dài thất trỏi đo ở mặt cắt 4 buồng tim [115].
∑ = = 20 1 20 / 4 / i i ixb xL a V π
Từ kết quả thể tớch thất trỏi cuối tõm thu (ESV) và cuối tõm trương (EDV) tớnh phõn số tống mỏu (EF%) [115].
EF% = D ES D E V V E V − x 100 = S D V E V x 100
+ Kết hợp siờu õm 2D với siờu õm màu để đỏnh giỏ mức độ hở của van hai lỏ theo phõn độ của Spain M.G và van ĐMC theo Perry G.J [115].
* Siờu õm Doppler
Thăm dũ và đo đạc phổ Doppler dũng chảy qua van hai lỏ thu được bằng Doppler xung với cửa sổ Doppler được đặt tại đầu mỳt bờ tự do của lỏ van hai lỏ trờn mặt cắt 4 buồng tim nhỡn từ mừm tim (hỡnh 2.4) [15].
Hỡnh 2.4. Hỡnh ảnh siờu õm Doppler dũng chảy qua van hai lỏ
Cỏc thụng số đỏnh giỏ phổ Doppler của van hai lỏ bao gồm:
+ Vận tốc tối đa của súng đổ đầy đầu tõm trương (VE): là vận tốc cao nhất đo được của súng đổ đầy đầu tõm trương và được tớnh theo cm/s.
+ Vận tốc tối đa của súng đổ đầy cuối tõm trương (VA): là tốc độ cao nhất đo được của súng đổ đầy cuối tõm trương được tớnh theo cm/s.
+ Tỷ lệ VE/VA: là tỷ lệ giữa tốc độ tối đa của dũng đổ đầy đầu tõm trương so với dũng đổ đầy cuối tõm trương.
+ DT (Thời gian giảm tốc súng E - Deceleration Time, ms): là thời gian từ đỉnh súng E đến giao điểm của súng E với đường cơ bản
+ IVRT (Thời gian gión đồng thể tớch - Isovolumic Relaxation Time, ms): là khoảng thời gian từ khi đúng van động mạch chủ đến khi mở van hai lỏ, đo bằng Doppler xung khi đặt cửa sổ Doppler vào ranh giới của hai dũng chảy qua van hai lỏ và van động mạch chủ, lỳc đú ta thu được đồng thời 2 phổ Doppler qua cả hai van động mạch chủ và van hai lỏ.
+ IVCT (thời gian co cơ đồng thể tớch – Isovolumic Contration Time, ms): là khoảng thời gian từ khi đúng van hai lỏ đến khi mở van động mạch chủ hai lỏ, đo bằng Doppler xung như khi đo IVRT [15], [28].
* Trờn siờu õm Doppler mụ đỏnh giỏ MĐB trong thất trỏi. + Phương phỏp chụp và lưu hỡnh ảnh 2D
- Trờn cơ sở siờu õm 2D, bật chương trỡnh Doppler mụ cơ tim, ghi hỡnh Doppler mụ cỏc mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và 3 buồng từ mỏm tim. Thụng thường phải đặt chế độ lọc để loại trừ cỏc tớn hiệu Doppler cú vận tốc cao và phúng đại tớn hiệu Doppler cú vận tốc thấp đồng thời cho giảm gain ở mức tối đa.
- Giảm thiểu gúc thu nhận tớn hiệu bằng cỏch đặt vựng muốn khảo sỏt vào giữa khung hỡnh. Thu hẹp trường của chựm siờu õm tối đa cho phộp, đến mức chỉ hơi rộng hơn đớch thu nhận tớn hiệu.
- Tốc độ ảnh: sử dụng tốc độ 100 ảnh/giõy. Lưu giữ hỡnh ảnh số hoỏ ghi lại 4 chu kỳ tim.
- Tiến hành ghi vận động của cơ tim với tốc độ ghi hỡnh 50 - 100mm/s và đo đạc cỏc súng. Phổ Doppler mụ cơ tim được ghi với giới hạn vận tốc trong khoảng - 20 cm/s đến +20 cm/s [126], [146].
- Cú thể yờu cầu nớn thở để giảm thiểu việc di chuyển của tim trong khi ghi hỡnh.
+ Chọn mẫu để đo vận tốc mụ
Chọn phõn đoạn cơ tim cần khảo sỏt, mỗi thành tim đo ở 2 phõn đoạn: nền, giữa. Như vậy mỗi mặt cắt cú 4 phõn đoạn trờn 3 mặt cắt 2,3,4 buồng sẽ cú 12 phõn đoạn. Đặt một mẫu đo tại tầng phõn đoạn đú. Chiều dài mẫu 15mm, chiều rộng 5mm. Hướng đo vận tốc mụ chọn theo hướng từ nền tới mỏm tim (hỡnh 2.5).
Hỡnh 2.5. Cỏch đo 12 đoạn cơ tim trờn ba mặt cắt (6 đoạn vựng đỏy, 6 đoạn vựng giữa)
+ Phương phỏp, vị trớ đo và tớnh toỏn kết quả
Sử dụng phần mềm Q - Lap trờn mỏy siờu õm để tớnh, phõn tớch hỡnh ảnh cỏc súng Doppler mụ cơ tim và đo cỏc khoảng thời gian (hỡnh 2.6):
- Đo thời gian đạt vận tốc tõm thu tối đa của từng vựng cơ tim trờn siờu õm Doppler mụ màu (Ts): là khoảng thời gian đo được từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trờn điện tõm đồ đến đỉnh vận tốc dương tối đa trong thỡ tõm thu (trong khoảng mở và đúng van ĐMC). Nếu khụng nhỡn thấy vận tốc dương thỡ vựng cơ tim đú sẽ bị loại ra khỏi tớnh toỏn. Nếu cú nhiều đỉnh tõm thu bằng nhau thỡ chọn đỉnh sớm nhất.
- Đo thời gian đạt vận tốc tối đa đầu tõm trương (súng Em) của từng vựng cơ tim trờn siờu õm Doppler mụ màu (Te): là khoảng thời gian đo được từ điểm bắt đầu phức bộ QRS trờn điện tõm đồ đến đỉnh vận tốc õm đầu tõm trương (súng Em) [126], [137].
- Từ kết quả đo được của 12 vựng cơ tim qua 3 mặt cắt siờu õm (4 buồng, 2 buồng, 3 buồng).
- Tớnh chờnh lệch thời gian đạt vận tốc tối đa thành đối diện tõm thu ở 12 vựng ΔTs (vựng đỏy: vỏch - thành bờn, vựng giữa: vỏch - thành bờn, vựng đỏy: thành trước - thành sau, vựng giữa thành trước - thành sau, vựng đỏy: thành sau dưới - vỏch liờn thất trước, vựng giữa thành sau dưới - vỏch liờn thất trước).
- Tớnh sự chờnh lệch lớn nhất về thời gian đạt vận tốc tõm thu tối đa 12 vựng (Ts - Max) và tõm trương tối đa (Te - Max) của 12 vựng.
- Tớnh độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa ở 12 vị trớ Ts-SD tõm thu hoặc chỉ số MĐB cơ học (hay cũn gọi là chỉ số Yu, chỉ số DI - Dyssynchrony Index) và độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa ở 12 vị trớ tõm trương Te-SD [146].
Hỡnh 2.6. Hỡnh ảnh mất đồng bộ trờn Doppler mụ ở bệnh nhõn suy tim
*Nguụ̀n: theo Yu (2008) [146]