Bỏng điện là một tai nạn có thể dự phòng được bằng công tác tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cộng đồng, chú ý phòng tránh tai nạn bỏng trẻ em thường do tai nạn sinh hoạt, để ngoài tầm với tay trẻ những vật dụng gây bỏng như ổ cắm điện .
An toàn lao động; Phòng chống cháy nổ; Cảnh báo nghiêm ngặt đường dây điện cao thế có thể tránh được nhiều trường hợp bỏng nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện - Chuyên nghành Bỏng. Bộ Y Tế. Nhà xuất bản Y Học - 2013.
2. Sơ cứu, cấp cứu và điều trị bỏng. Viện bỏng Quốc gia. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2006.
3. Bỏng- Những kiến thức chuyên nghành. Lê thế Trung, Nhà xuất bản Y Học 1994.
15
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎNG TRẺ EM
1. ĐẠI CƯƠNG
Tại nước ta, tỷ lệ bỏng trẻ em chiếm từ 38,6% – 65,8% trong tổng số bệnh nhân bỏng nhâp viện tùy theo cơ sở điều trị.Trẻ từ 1-5 tuổi và từ 5- 10 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn. Điều này nói lên tính hiếu động,tò mò,nghịch ngợm, chưa hiểu hết các điều nguy hiểm gây nên bỏng, đồng thời việc trông nom, chăm sóc các cháu nhỏ của gia đình cũng không được chu đáo nên dễ dẫn đến những tai nạn bỏng thương tâm.
Điều trị bỏng trẻ em thường khó khăn, dài ngày, tỷ lệ tử vong còn cao (8,4% - 1995- Viện bỏng Quốc gia). Di chứng sẹo bỏng để lại nặng nề gây ảnh hưởng đến chức năng vận động và thẩm mỹ, cũng như tâm sinh lý của bệnh nhi, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội.
2. NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân hay gặp:
2.1. Bỏng do sức nhiệt
Thường được chia làm 2 nhóm:
a. Bỏng do sức nhiệt ướt: Nước sôi, thức ăn nóng lỏng, dầu mỡ nóng sôi, hơi nước nóng…
b. Bỏng do sức nhiệt khô: Bỏng lửa do xăng, dầu, do tia lửa điện,, bỏng do tiếp xúc vật rắn nóng như thép, bàn ủi, pô xe máy, chất dính nóng như nhựa đường nóng chảy…
2.2. Bỏng do dòng điện dẫn truyền qua cơ thể
Chia làm 2 loại:
a. Bỏng điện hạ thế: Điện hạ thế, hiệu điện thế dưới 1000 V.
b. Bỏng điện cao thế: Hiệu điện thế trên 1000 V.
2.3. Bỏng do hóa chất Có 3 loại tác nhân chính:
a. Axít mạnh và các chất tương tự: H2SO4, HCL, HF…
b. Bazơ mạnh và các chất tương tự: NaOH, KOH, các tinh thể Na, K … c. Muối kim loại nặng và các chất tương tự KMnO4…
2.4. Bỏng do bức xạ
Tia hồng ngoại, tử ngoại, tia X, tia laser, tia gamma, hạt beta…
3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng
3.1.1. Chẩn đoán độ sâu bỏng
Hiện nay Viện bỏng Quốc gia áp dụng cách chia độ sâu bỏng làm 5 độ của Lê Thế Trung.
16
Bỏng độ I: Viêm da cấp sau bỏng, da đỏ nề, đau rát sau 2-3 ngày tự khỏi.
Bỏng độ II: Bỏng biểu bì, đặc trưng là nốt phổng nước vòm mỏng, chứa dịch trong hoặc vàng nhạt, nốt phổng có thể hình thành muộn 12-24 g sau bỏng. Vết bỏng độ II rất đau rát. Bỏng độ III: Bỏng trung bì, chia làm 2 loại:
Bỏng độ III A (Bỏng trung bì nông): Hoại tử toàn bộ lớp biểu bì, đến một phần trung bì, vẫn còn nguyên vẹn các phần phụ của da như tuyến mồ hôi, gốc lông
- Bỏng độ III B (Bỏng trung bì sâu): Tổn thương lớp sâu của trung bì, chỉ còn một phần sâu của tuyến mồ hôi. Biểu hiện lâm sàng bỏng độ III là nốt phổng vòm dầy chứa dịch đục, hồng máu, hoặc đám da hoại tử. Bỏng đô III A phân biệt với độ IV căn bản là còn cảm giác đau, không có
hình lưới mao mạch bị huyết tắc. Vết bỏng độ III đau vừa.
Bỏng độ IV: Bỏng toàn bộ lớp da, đến lớp mỡ hạ bì.Biểu hiện lâm sàng là các đám da hoại tử ướt hoặc hoại tử khô màu trắn xám, đen, vàng… Vết bỏng độ IV mất cảm giác đau khi chạm vào.
Bỏng độ V: Bỏng sâu đến lớp cân cơ, xương, mạch máu và thần kinh.
3.1.2. Chẩn đoán diện tích bỏng
Chẩn đoán diện tích bỏng trẻ em: Dựa theo bảng tính của Lê thế Trung:
Vùng 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi
Đầu mặt 17 % 13 % 10 % 8%
Hai đùi 13% 16% 19% 19%
Hai cẳng chân 10% 11% 12% 13%
Hai bàn chân 5% 5% 5% 5%
Một số đặc điểm lâm sàng riêng biệt ở trẻ em:
- Ở trẻ em, dù diện tích bỏng không lớn (3 - 5%) vẫn có thể xuất hiện sốc bỏng. Khi trẻ bị bỏng trên 10%, trẻ phải được theo dõi và dự phòng sốc bỏng.
Tâm thần kinh: Thành phần não nhiều nước, khi bị bỏng rộng dễ bị phù não nặng. Trẻ phản ứng mạnh với đau, nhanh chóng rối loạn ý thức. Trẻ bị sốc bỏng thường biểu hiện kích thích vật vã, quấy khóc, bỏ bú. Cũng gặp trạng thái ức chế như nằm im, li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, vã mồ hôi lạnh, cảm giác giảm. Có thể gặp co giật do thiếu oxy, rối loạn nước
điện giải, sốt cao.
Thân nhiệt: Do hệ thống điều nhiệt chưa hoàn thiện, trẻ bị sốc bỏng thường gặp sốt
cao (2/3 trường hợp), hay gặp kèm theo co giật ( ở người lớn thường có thân nhiệt giảm).
Hệ tuần hoàn: Biểu hiện tình trạng mất nước điện giải: sốc nặng ở trẻ nhỏ có thể thấy hốc mắt sâu lõm, thóp lõm, không có nước mắt khi khóc. Hệ tuần hoàn ở trẻ nhỏ chưa phát
17
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
triển đầy đủ, do vậy quá trình bù đắp trước các rối loạn tuần hoàn nghèo nàn. Khi sốc cương, có thể gặp những cơn cao huyết áp kịch phát (bù quá mức) gây phù não, suy hô hấp cấp, phù phổi cấp.
- Hô hấp: Trung tâm điều hoà hô hấp chưa hoàn chỉnh, trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở dẫn đến suy hô hấp cấp khi bị bỏng nặng, dễ bị tử vong. Trẻ em bị bỏng da có kết hợp bỏng hô hấp thì tỷ lệ tử vong rất cao. Trẻ dễ bị khó thở khi tổn thương hệ hô hấp, khi bụng chướng (hay gặp trong bỏng nặng) gây chèn ép cơ hoành.
- Tiêu hoá: Hay gặp nôn trớ, hay có rối loạn tiêu hóa như ỉa chảy hoặc táo bón. Trẻ dễ
bị các rối loạn như chán ăn, bỏ bú, ỉa chảy, táo bón, buồn nôn, nôn. Đặc biệt, tình trạng bụng chướng gặp ở sốc bỏng nặng làm trẻ dễ bị suy hô hấp cấp (chèn ép cơ hoành làm trẻ không thở được).
- Tiết niệu: Nước tiểu thường nhược trương với số lượng nhiều.
3.2. Cận lâm sàng
- Thường gặp biểu hiện máu cô (hồng cầu, Hb tăng, hematocrit tăng, bạch cầu cũng ăng cao), rối loạn điện giải nặng, glucose máu tăng cao. Việc làm xét nghiệm cần lưu ý lượng máu trẻ em là 75 ml/kg, tránh làm mất máu nhiều do làm xét nghiệm.
- Máu cô: Hồng cầu, Hb tăng, Hct tăng.
- Tan máu: Hồng cầu bình thường hoặc giảm, Hb giảm, xuất hiện HC nhỏ, Hb tự do (+) - Rối loạn điện giãi: Natri, Clo máu giảm và Kali tăng.
- Rối loạn kiềm toan: Toan chuyển hóa, PCO2, pH,HCO3 giảm.
- Rối loạn bài niệu: Ni tơ máu, axit lactic, ure, creatinin máu tăng
- Rối loạn chuyển hóa: Protit máu giảm, đường máu tăng, đường niệu (+) - Rối loạn đông máu: Có thể gặp CIVD, Nước tiểu có protein, HC,BC,,Hb Uroblin thì biểu hiện tan máu mức đô nặng nguy cơ suy thận cấp cao.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: Gỉam đau càng sớm càng tốt, bổ sung khối lượng máu lưu hành, chống rối loạn nước đện giãi, cân bằng kiềm toan, chống suy thận cấp, chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm trùng, điều trị kịp thời các biến chứng, lưu ý các rối loạn hô hấp và tiêu hóa. Điều trị thay băng cắt lọc hằng ngày, điều trị phẫu thuật cắt lọc hoại tử bỏng sâu. Phẫu thuật ghép da mô hạt. Điều trị các chấn thương phối hợp và bệnh lý kèm theo
18
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Bổ sung dịch thể ở trẻ em có sốc bỏng
- Trẻ em có tỷ lệ nước trong cơ thể lớn, khi bị bỏng cần được bù dịch nhanh và hợp lý.
Truyền đủ dịch thể để hồi phục khối lượng máu lưu hành nhưng không truyền quá nhiều để tránh biến chứng phù phổi cấp, suy tim cấp, phù não.
- Bổ sung dịch thể bằng các cách đơn giản đường uống. Đối với trẻ còn bú, cách tốt nhất là vẫn cho trẻ bú. Cho trẻ uống các dịch thể có điện giải và đường như Oresol, nước cháo có đường và muối, nước chè thêm đường và muối ăn...
- Nhanh chóng đặt 1 đường truyền ngoại vi để bù nước điện giải khi có sốc hoặc nguy cơ
sốc (khi bỏng trên 10%). Dịch truyền ban đầu có thể sử dụng là Ringer lactat, natri clorid 0,9%.
- Do các đặc điểm sinh lý, hồi sức dịch thể cho sốc bỏng ở trẻ em thường khó chính xác.
Lượng dịch thể cho trẻ em nhiều hơn người lớn có cùng diện tích bỏng. Một số nghiên cứu thông báo lượng dịch hồi sức cho trẻ em bỏng khoảng 6ml/kg/% diện tích bỏng. Lý do chính có lẽ là tỷ số diện tích và cân nặng của trẻ em cao hơn so với người lớn. Các công thức hồi sức cho bệnh nhân bỏng nhi hiện nay đều dựa trên cân nặng và diện tích bỏng và bao gồm lượng dịch bù cho thoát dịch và lượng dịch cho duy trì chức năng sinh lý
- Chuyển hoá glucose là một quá trình rất quan trọng ở trẻ em. Dự trữ glucose tại gan ở trẻ em thường bị hết sau 12 – 14h nhịn đói. Sau thời điểm đó, cơ thể sẽ huy động acid amin, glycerol, lactat để sản xuất tạo glucose. Do vậy khi điều trị nên bổ sung glucose vào dịch duy trì hoặc tiến hành sớm nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá.
- Có nhiều cách tính lượng dịch thể cần thiết để điều trị bệnh bỏng ở trẻ em. Sau đây là một số công thức thường dùng:
Công thức của Carvajal HF: Với trẻ em trên 3 tháng tuổi, tổng lượng dịch truyền tính theo diện tích cơ thể:
Loại nhu cầu Tổng lượng dịch
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
Nhu cầu cơ bản 2000ml/m2 1500ml/m2 2200ml/m2
Nhu cầu liên quan 5000ml/m2 4000ml/m2 2800ml/m2 tới bỏng
Lượng dịch được phân bố:1/2 truyền trong 8 h đầu, 1/2 trong 16 h tiếp theo.
- Các loại dịch: 1/2 là dung dịch ringer, 1/2 là glucose 5%. Nếu bỏng trên 20% và tuỳ
theo huyết động, tình trạng da và niêm mạc..., có thể truyền các dung dịch keo khi có điều kiện như huyết tương, albumin (1g/kg thể trọng), gelofusin...
19
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Công thức Parkland: Chỉ sử dụng dịch Ringer lactat trong 24 giờ đầu, tổng lượng dịch
= 4 ml x % diện tích bỏng x trọng lượng cơ thể. Trong khi truyền dịch cần luôn theo dõi đáp ứng của trẻ với điều trị (tình trạng chung, huyết áp động và tĩnh mạch, số lượng nước tiểu...) Có kế hoạch sử dụng ven truyền do trẻ khó khăn lấy được đường truyền.
4.2.2. Giảm đau ở trẻ em bị bỏng
- Đau trong bỏng do nhiều cơ chế: do tác dụng trực tiếp của sức nhiệt; do kích thích thụ cảm thể đau và các tận cùng thần kinh; do các chất trung gian trong đáp ứng viêm
- Đặc điểm của đau trong bỏng: Đau liên tục (do bỏng, do lấy da, thường dễ kiểm soát).
Đau do can thiệp (thay băng, vận động, nuôi dưõng, hồi sức, có đặc điểm nhắc lại, hàng ngày và nhiều lần trong ngày). Đau sau khi lành sẹo (sẹo lồi, co kéo gây đau).
- Hậu quả của đau: Đau làm tăng chuyển hoá, suy dinh dưỡng, suy miễn dịch, rối loạn tâm thần kinh. Đặc biệt về tâm sinh lý, đau trước mắt gây cho trẻ nỗi sợ hãi, rối loạn xúc cảm, tạo tâm lý không tiếp xúc, không hợp tác trong điều trị (khó thay băng, ăn kém, kích thích...).
Về lâu dài,đau làm ảnh hưởng phát triển nhân cách, rối loạn tâm sinh lý dài, gây sợ hãi, trầm cảm
Nguyên tắc điều trị giảm đau: Cần can thiệp hai loại đau kéo dài và đau do can thiệp.
Lựa chọn thuốc phù hợp (ít độc, ít tích luỹ, tác dụng nhanh...), chú ý tới tâm lý và tình cảm trẻ. Cần phối hợp với khoa gây mê hồi sức để gây mê khi thay băng bỏng ở trẻ em bỏng nặng.
4.2.3. Điều trị tại chỗ Thay băng hằng ngày:
Cần bảo đảm vết bỏng luôn sạch sẽ, không bị nhiễm các chất thải như phân, nước tiểu của trẻ.Tránh tì đè vết bỏng, đặc biệt các vết bỏng tại mặt sau chi thể.
Khả năng hấp thu da trẻ em là rất lớn, một số thuốc dùng ngoài có thể gây tác dụng phụ, đặc biệt các thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng dùng trong thời gian dài như betadin, silver sulfadiazine.
Các thuốc kháng khuẩn hiện nay được sử dụng trong điều trị bỏng trẻ em là: Kem chứa bạc như Silver Sulfadiazin (SSD), bao gồm Silvaden, Silvirin 1%, Flamazin, hoặc các băng gạc tiên tiến với tác dụng ưu thế, vừa chống nhiễm khuẩn, khống chế dịch tiết, làm sạch hoại tử, và vừa làm giảm đau khi thay băng: băng gạc chứa nano bạc.
Khi bỏng sâu độ IIIB, độ IV, độ V thì cần có kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm và che phủ ngay nếu có điều kiện hồi sức tốt cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Tiếp tục thay băng hằng ngày khi mô hạt tốt thì ghép da tự thân.
- Bỏng sâu diện tích nhỏ dưới 1-2 % thì có thể cắt lọc sớm và ghép da tự thân 1 thì.
- Bỏng sâu độ IV hay gặp trong bỏng lửa, bỏng điện cao thế gây hoại tử chi, các ngón thì phải cắt cụt hoặc tháo khớp khi không thể bảo tồn chi được.
20
- Phẫu thuật khoan đục xương, lấy bỏ xương chết, xương sọ, khi bỏng sâu đến xương (Bỏng độ V).
- Phẫu thuật chuyển các vạt da tại chổ, vạt da nhánh xuyên, vạt da có cuống mạch liền để che phủ bỏng sâu có lộ gân cơ xương khớp, mạch máu và thần kinh
- Phẫu thuật lấy bỏ sụn viêm hoại tử trong bỏng sâu vành tai.
4.2.4. Rạch hoại tử bỏng giải thoát chèn ép
Khi bỏng sâu chu vi chi thể chèn ép gây thiếu máu đầu chi, hoặc bỏng sâu vùng cổ, ngực, bụng gây chèn ép cản trở hô hấp.
4.2.5. Điều trị nhiễm khuẩn bỏng
Nâng cao sức đề kháng chung bằng nuôi dưỡng: Kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch, đường ruột, đánh giá dinh dưỡng và phối hợp khoa dinh dưỡng chỉ định chế độ ăn.
Sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc phối hợp, và KS theo KSĐ, nên dùng đường tĩnh mạch, chọn KS ít độc có thể dùng kéo dài, liều cao. Phối hợp hay dùng là nhóm beta – lactam và aminoglicosid. Phối hợp nhóm beta- lactam và kháng beta-lactam như ampicilin + subactam, piperacilin + tazobactam, ticarcilin +acid clavulanic, imipenem + cilastatin, nhóm fosphomycin hiện nay hay dùng cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng.
Chiến thuật sử dụng KS trong điều trị bỏng:
- Bỏng nông diện hẹp (dưới 10% người lớn và dưới 5% trẻ em): Kháng sinh đường uống loại thông dụng tùy theo mức độ nhiễm khuẩn.
- Bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp (bỏng sâu dưới 3%): KS phổ rộng thông dụng, đường tĩnh mạch trong 2-3 tuần.
- Bỏng sâu diện rộng (trên 3%): Trong tuần đầu dùng KS phổ rộng, phối hợp. Cấy VK- KSĐ để lựa chọn KS hiệu quả.
4.2.6. Phẫu thuật ghép da tự thân
Khi bỏng sâu đã sạch hoại tử và có mô hạt tốt, cần ghép da tự thân để phủ kín vết bỏng, các phương pháp thường được sử dụng là:
- Ghép da tự thân mảnh lớn.
- Ghép da tự thân mắc lưới.(Mesh Graft) - Ghép da tự thân tem thư.(Post stamp graft) - Ghép da tự thân mảnh siêu nhỏ.(Máy MEEK)
- Ghép da tự thân - đồng loại xen kẻ (Kiểu Mowleim- Jackson).
4.2.7. Nuôi dưỡng
Nếu trẻ không nôn, không chướng bụng nên sử dụng sớm việc nuôi dưỡng đường miệng (bú, ăn, uống). Có thể cho trẻ ăn qua sonde dạ dày và tá tràng sớm. Khi trẻ bị bỏng nặng, cần phối hợp giữa nuôi dưỡng đường tiêu hoá với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Cần bảo đảm cho
21
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
trẻ đủ dinh dưỡng, năng lượng, đáp ứng cho việc bù đắp khi bị bỏng, đồng thời vẫn bảo đảm nhu cầu cơ thể tiếp tục phát triển. Một trong những biểu hiện quan trọng khi nuôi dưỡng đạt yêu cầu là trẻ vẫn tiếp tục tăng cân sinh lý.
4.2.8. Phương diện tâm lý
Trẻ bỏng nặng phải nằm viện kéo dài, môi trường bệnh viện tạo stress, sự xa cách người thân... đều ảnh hưởng tới tâm lý trẻ. Đôi khi chúng ta quên mất rằng tai nạn bỏng khủng khiếp như thế nào đối với trẻ. Sợ hãi và lo lắng thấp hơn ngưỡng đau của trẻ, các biện pháp can thiệp cũng khó khăn hơn đối với sự chịu đựng của trẻ. Một phương pháp làm giảm lo lắng cho cả trẻ và cha mẹ đó là trao đổi trước những gì có thể mong đợi và kết quả điều trị của vết thương. Cha mẹ và đứa trẻ sẽ bớt hoảng hốt, bởi các triệu chứng sau bỏng nếu họ được thông báo trước về các triệu chứng trong bỏng có thể xảy ra, thuốc, chăm sóc và các biện pháp điều trị ... Cần giải thích tại sao phải sử dụng biện pháp này, thời gian kéo dài bao lâu, sẽ đau hoặc khó chịu và nếu vậy mức độ ra sao và bao lâu. Với trẻ, mọi việc liên quan đến biện pháp điều trị đều phải tác động đến giác quan của trẻ và quen thuộc. Một ví dụ có thể là: “chỗ lấy da của cháu đây này. Khi cháu tỉnh dậy, nó sẽ đau trong một vài ngày, giống như vết xước trên đầu gối cháu khi bị ngã xe đạp thôi”. Như vậy sẽ tạo tâm lý an tâm, phối hợp điều trị của trẻ và gia đình tốt hơn.
Cần tạo một môi trường điều trị cho trẻ em: trong buồng bệnh có đồ chơi, tranh ảnh, có tivi... Công tác tâm lý sau khỏi bỏng cũng rất quan trọng, đòi hỏi phải có sự kết hợp giữa bác sỹ lâm sàng, chuyên gia tâm lý, phục hồi chức năng và gia đình, để làm trẻ có thể tái hoà nhập cộng đồng một cách dễ dàng hơn.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Bỏng trẻ em cũng có những diễn tiến và biến chứng qua các thời kỳ của bệnh lý bỏng chung, cần lưu ý một số vấn đề sau:
Các giai đoạn tiếp theo của bệnh bỏng:
- Trẻ hay bị những rối loạn tâm thần kinh như trạng thái hốt hoảng, quấy khóc, ngủ kém, sợ tiếp xúc.
- Rối loạn tiêu hoá hay gặp như chán ăn, ăn kém, bỏ bú.
- Nặng hơn có thể gặp tình trạng buồn nôn, nôn, đi lỏng hoặc táo bón, loét cấp và xuất huyết tiêu hoá. Trạng thái bụng chướng hay gặp ở trẻ bị bỏng nặng. Đây là biểu hiện tình trạng nặng, đồng thời cũng gây nguy cơ suy hô hấp, nhiễm khuẩn nội sinh (đặc biệt trực khuẩn đường ruột), nhiễm độc.
- Hay gặp tình trạng thiếu máu, giảm protein.
22