PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
PĐ 27: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
2. VẾT THƯƠNG DƯƠNG VẬT
2.1. Những trường hợp lóc da đơn thuần
Cắt lọc sạch sẽ các lớp tổ chức dưới da và các tổ chức dập nát. Cố gắng giữ những vạt da còn dính lại.
- Cầm máu tốt bằng dao điểntên phần vật hang và vật xốp bị lột trần, đồng thời cắt lọc sạch sẽ.
- Khâu phục hồi những lớp da bị lột để che phủ lại vật hang và vật xốp. Trong những trường hợp thiếu da có thể bóc tách lớp da ở bìu kéo lên.
- Vá da thì hai ở những lớp da bị hoại tử.
- Nên chuyển dòng nước tiểu tạm thời để cho sự liền da được tốt.Nhẹ có thể đặt 1 ống thông Foley NĐ, nặng thì DLBQ.
2.2. Bị chít thắt dương vật do các vòng kim loại - DLBQ hoặc chọc DLBQ qua da.
- Dùng cưa cắt bỏ vòng kim loại.
2.3. Dương vật bị cắt cụt hoàn toàn
- Trường hợp tới muộn và mất đoạn bị cắt rời:
+ Cắt lọc tiết kiệm mỏm cụt cho sạch sẽ.
+ Khâu cầm máu mỏm cụt.
+ Bộc lộ dài đoạn mỏm cắt NĐ rồi khâu lộn đầu NĐ bị cắt ra ngoài da nhằm tránh gây trít hẹp dần dần về sau.
169
- Trường hợp tới sớm: đoạn DV bị cắt hoàn toàn nhưng vẫn còn dính vào một vạt dahẹp hoặc bị cắt đứt hẳn toàn bộ ra ngoài và BN cầm mang theo đoạn bị cắt đến BV.Trong những trường hợp này cần phải nối lại DV.Việc nối lần lượt theo trình tự:
+ Cắt xén hai đầu mỏm cắt một cách gọn gàng và tiết kiệm.
+ Bộc lộ hai đầu NĐ bị cắt và khâu nối lại NĐ.
+ Cầm máu vật hang: khâu vắt.
+ Cầm máu vật xốp: khâu vắt.
+ Cầm máu thêm trên bề mặt vật hang, vật xốp ở những chỗ còn rĩ máu.
+ Cố gắng nối lại động – tm lưng DV.
+ Khâu da vòng tròn với các múi chỉ rời.
+ DLBQ.
+ Đặt ống thông NĐ làm khuôn cho sự liền sẹo.
+ Nong NĐ bị cắt nhiều lần sau khi vét thương đã liền sẹo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh lý ngoại khoa cơ quan sinh dục nam (2014). Nhà xuất bản y học.
2. Chấn Thương Và Vết Thương Thận, Phác Đồ Điều Trị 2013 Phần Ngoại Khoa Bệnh Viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh
3. R.A. Santucci, E.Serafetinidis, L.N.Turkeri, M.Hohenfellner (2012) Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology(EAU).
170
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP BAO QUI ĐẦU Ở TRẺ EM
1. ĐẠI CƯƠNG
Hẹp bao qui đầu (chít hẹp bao quy đầu, hẹp da qui đầu - phimosis) là một bệnh lý thường gặp ở bé trai. Mỗi năm có khoảng trên 10.000 trẻ đến khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Hẹp bao qui đầu là hẹp lỗ mở của bao qui đầu làm cho bao qui đầu không thể tách khỏi qui đầu.
Hẹp bao qui đầu có thể là hẹp sinh lý hoặc hẹp bệnh lý: - Hẹp sinh lý (hẹp tiên phát) là hẹp do dính, bao qui đầu dính với qui đầu để bảo vệ qui đầu và lỗ tiểu lúc trẻ mới sinh ra. Đa số bé trai mới sinh (96%) đều có hẹp bao qui đầu sinh lý, đến 3 tuổi, tỉ lệ này giảm dần xuống còn 10% và giảm xuống còn 1% lúc 14 tuổi.
Hẹp bệnh lý (hẹp thứ phát, mắc phải) là hẹp thực sự khi có sự hiện diện của sẹo xơ. Sẹo xơ được hình thành là do viêm nhiễm ở những bao qui đầu bình thường hoặc bao qui đầu dài, cũng có thể do những lần nong bao qui đầu quá mạnh bạo trước đó.
Cắt bao qui đầu đã được thực hiện từ 6.000 năm trước ở Ai Cập, được coi là phương pháp điều trị kinh điển cho những trẻ em bị hẹp bao qui đầu, ngoài ra còn vì lý do phong tục, tránh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phòng ung thư dương vật... Phương pháp này có kết quả nhưng cũng có nhiều biến chứng. Những năm gần đây, nhiều báo cáo đã mô tả các phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao qui đầu, sử dụng kem chống viêm steroid bôi da tại chỗ với tỉ lệ thành công khá cao.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Công việc chẩn đoán 2.1.1. Hỏi bệnh
Bé đến khám vì tiểu khó, khi tiểu phải rặn và làm phồng bao qui đầu. Những bé nhỏ
thường quấy khóc và đỏ mặt vì rặn mỗi khi đi tiểu. Lỗ thông bao qui đầu quá nhỏ sẽ gây cản trở cho bài xuất nước tiểu, và bao qui đầu bị viêm nhiễm luôn luôn tấy đỏ và ngứa ngáy.
2.1.2. Khám lâm sàng
Thường thấy sự hiện diện của vòng thắt bao qui đầu, đôi khi thấy những kén bã nằm bên trong bao qui đầu.
2.1.3. Cận lâm sàng
• Xét nghiệm nước tiểu: có nhiễm trùng tiểu?
• Siêu âm: tìm dị tật phối hợp.
2.2. Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng.
171
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Vùi dương vật (burried penis): dương vật bị vùi dưới lớp mỡ trước xương mu kèm hẹp bao qui đầu.
Thắt nghẽn bao qui đầu (paraphimosis): bao qui đầu bị thắt nghẽn ở khấc qui đầu tạo garô dương vật sau khi tách bao qui đầu ra khỏi qui đầu.
Dài bao qui đầu (long prepuce): bao qui đầu dài nhưng không bị hẹp.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
• Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về các cách điều trị, ưu và khuyết điểm của từng kỹ thuật để có sự hợp tác về sự chọn lựa điều trị.
• Lựa chọn và thực hiện kỹ thuật an toàn, tránh các biến chứng và có tính thẩm mỹ cao.
3.2. Điều trị bảo tồn 3.2.1. Chỉ định
Khi có hẹp bao qui đầu ở mọi lứa tuổi.
3.2.2. Kỹ thuật
Điều trị bảo tồn được thực hiện tại bệnh viện và tại nhà.
Điều trị những lần đầu tại bệnh viện, bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng gel Xylocain 2%. Bác sĩ hoặc điều dưỡng dùng các ngón tay, que thăm dò hoặc kìm nhỏ nong tách dính giữa hai lớp qui đầu và bao qui đầu cho tới khấc qui đầu, sau đó rửa sạch các chất bã và bôi trơn bao qui đầu bằng kem Betamethason 0,05%. Nong một cách nhẹ nhàng, tránh làm rách bao, chảy máu có nguy cơ dính hẹp lại về sau. Trường hợp khó, chỉ cần nong nhẹ cho thấy lỗ tiểu, sau đó nong dần mỗi ngày. Kê toa: giảm đau (paracetamol)+ kem Betamethason 0,05%.
Hướng dẫn cha mẹ bé cách nong bao qui đầu bằng các ngón tay, vệ sinh, thoa kem Betamethason 0,05%.
Cha mẹ bé thực hiện việc điều trị tại nhà, mỗi ngày 1 - 2 lần trong 1 - 2 tháng.
Trong quá trình thực hiện có gì khó khăn => tái khám.
3.3. Điều trị phẫu thuật Cắt bao qui đầu.
3.3.1. Chỉ định và chống chỉ định
• Chỉ định:
- Điều trị bảo tồn thất bại.
- Hẹp bao qui đầu thực sự (có vòng xơ).
- Có thắt nghẽn bao qui đầu.
- Theo yêu cầu của gia đình bệnh nhân.
• Chống chỉ định: - Vùi dương vật. 172
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
- Viêm bao qui đầu.
- Hẹp niệu đạo.
3.3.2. Kỹ thuật cắt bao qui đầu
• Vô cảm: cắt bao qui đầu đươc thực hiện dưới gây mê; đối với trẻ lớn chịu hợp tác
=> tê xương cùng hoặc tê gốc dương vật.
• Các kỹ thuật cắt bao qui đầu thường được sử dụng:
- Kiểu kinh điển (3 pince):
+ Cắt toàn bộ bao qui đầu (kiểu “cắt trọc đầu”).
+ Cắt phần hẹp bao qui đầu.
- Kiểu cắt bao qui đầu theo đường đánh dấu.
- Kiểu Duhamel (xẻ lưng).
- Kiểu mở rộng bao qui đầu (rạch dọc khâu ngang).
3.4. Điều trị sau phẫu thuật
Cắt bao qui đầu là một phẫu thuật về trong ngày.
Kê toa xuất viện: kháng sinh, giảm đau Thay băng mỗi ngày tại y tế địa phương.
4. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM 4.1. Theo dõi và điều trị biến chứng
4.1.1. Biến chứng khi điều trị bảo tồn tại nhà
Chảy máu hoặc thắt nghẽn bao qui đầu => đến cơ quan y tế gần nhất để điều trị ngay.
4.1.2. Biến chứng sau cắt bao qui đầu Biến chứng sớm:
- Chảy máu (thường ở vị trí dây thắng, mạch máu dưới bao qui đầu)=> cầm máu (băng ép, đốt điện, hoặc khâu cầm máu).
- Phù nề, máu tụ => đắp ấm, hoặc thoát dịch, thoát máu tụ.
- Nhiễm trùng => thay băng + kháng sinh.
- Thiếu da do cắt bỏ quá nhiều bao qui đầu (xảy ra do cắt bao qui đầu ở tư thế dương vật không cương) => ghép da.
- Tổn thương qui đầu và một phần dương vật do kẹp bao qui đầu không chính xác
=> tạo hình lại qui đầu, dương vật.
Biến chứng muộn:
- Dính bao qui đầu sau cắt (do chừa lại bao qui đầu quá nhiều) => tách dính, hoặc cắt lại bao qui đầu.
- Thắt nghẽn bao qui đầu (do phù nề, chưa cắt hết vòng thắt bao qui đầu) => giảm phù nề (đắp ấm, thoát dịch, thuốc alphachymotrypsin) hoặc cắt vòng thắt.
173
- Sẹo xấu (thường ở vị trí dây thắng) => cắt sẹo, tạo hình lại bao qui đầu. Nếu cơ địa sẹo lồi => dùng corticoid.
- Hẹp lỗ tiểu (do tổn thương mạch nuôi lỗ tiểu) => mở rộng lỗ tiểu.
- Rò niệu đạo (do tổn thương niệu đạo trong lúc mổ) => vá rò.
4.2. Tái khám
Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1 - 2 tháng.
Tái khám để đánh giá kết quả và đề ra hướng điều trị tiếp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lê Thanh Liêm, “Hẹp bao quy đầu”, 2002, Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà xuất bản Y học, pp.196- 203.
Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi Đồng 1, “ Hẹp bao quy đầu”, 2013, Nhà xuất bản Y học, pp.1153-1157.
Lewis Spitz,Arnold G Coran et al,“Circumcision, meatotomy, and meatoplasty”, 2013,Operative Pediatric Surgery Seventh edition, pp. 906-914.
174
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI BÀNG QUANG
1. ĐẠI CƯƠNG
Sỏi bàng quang ngoài những đặc điểm chung của sỏi ở hệ tiết niệu, còn có những đặc điểm riêng vì thường gặp ở nam giới và liên quan đến sự ứ đọng nước tiểu do chướng ngại ở cổ bàng quang hay niệu đạo.
2. NGUYÊN NHÂN
- Chủ yếu do hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
- Sỏi từ đường niệu trên di trú xuống.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định 3.1.1. Lâm sàng
- Đau buốt vùng hạ vị
- Tiểu gắt: mót tiểu thường xuyên, tiểu nhiều lần, mỗi lần chỉ được một ít, thỉnh thoảng bị tắc tiểu.
- Tiểu máu cuối bãi
- Nếu có nhiệm khuẩn: tiểu gắt, tiểu khó
- Thăm khám trực tràng, âm đạo có thể sờ thấy được sỏi (khi sỏi to).
- Dấu chạm sỏi (+/-) khi đặt sonde Beniqué.
3.1.2. Cận lâm sàng
- Sinh hóa máu, cấy máu khi có dấu hiệu nhiễm trùng huyết.
- Tổng phân tích nước tiểu - Cấy nước tiểu
- Siêu âm bụng - hệ niệu - Chụp XQ KUB, CT-Scanner.
- Đo niệu dòng đồ.
- Nội soi bàng quang.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Sỏi niệu quản nội thành,sỏi niệu đạo.
- Bướu: niệu quản, bàng quang,tuyến tiền liệt.
- Viêm bàng quang (nhiễm trùng,lao),viêm tuyến tiền liệt,viêm niệu đạo.
- Hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo đơn thuần.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Lấy sạch sỏi ưu tiên phương pháp ít xâm lấn.
175
- Giải quyết nguyên nhân nhằm tránh tái phát.
4.2. Điều trị cụ thể
- Mổ mở bàng quang lấy sỏi: khi sỏi to, có nhiễm khuẩn, có các bệnh lý kết hợp kèm theo như: hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, bướu tuyến tiền liệt,túi thừa bàng quang...
- Trong các trường hợp khác như sỏi không quá to, niệu đạo không hẹp, cổ bàng quang không bị biến dạng thì: ESWL, tán sỏi bằng laser hoặc bóp sỏi cơ học.
* Điều trị nguyên nhân gây sỏi:
- Hẹp cổ bàng quang: xẻ cổ bàng quang qua nội soi, mổ mở.
- Bướu tuyến tiền liệt: cắt bướu tuyến tiền liệt qua nội soi,mổ mở.
- Viêm bàng quang,bàng quang thần kinh: mở BQ ra da.
- Tạo hình niệu đạo .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Văn Hinh (2013), Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu,
2. Hội tiết niệu – Thận học Việt Nam (2015), Hướng dẫnchẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu, NXB y học.
3. Lê Đình Khánh (2014), Sỏi hệ tiết niệu, NXB Đại học Huế.
4. Menckhoff CR et al. (2014), Nephrolithiasis, Emergency medicine, W.B. Saunders Company.
5. Türk C, Knoll T, Petrik A et al. (2015), EAU Guidelines on Urolithiasis
176
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀO TINH HOÀN VÀ TINH HOÀN
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm tinh hoàn-mào tinh hoàn là hiện tượng viêm xảy ra khu trú tại nhu mô tinh hoàn và mào tinh hoàn có thể là do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn. Viêm tinh hoàn-mào tinh hoàn được chia thành các loại viêm cấp tính và viêm mãn tính dựa theo thời gian tồn tại các triệu chứng của bệnh.
Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn là bệnh lý phổ biến ở những bệnh nhân ngoại trú. Theo thống kê ở Mỹ bệnh chiếm tỉ lệ 1/144 (0.69%) bệnh nhân nam tuổi từ 18- 50 đến khám ngoai trú. Có khoảng 600 000 ca viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn mỗi năm, độ tuổi hay gặp nhất là 18-35 tuổi. Tại các phòng khám, tỉ lệ viêm mào tinh hoàn cao hơn nhiều so với viêm tinh hoàn. Viêm tinh hoàn thường được phát hiện khi phối hợp với viêm mào tinh hoàn vì nó là hậu quả của sự lan truyền từ mào tinh hoàn tới. Các trường hợp viêm tinh hoàn đơn thuần thương gặp là các biến chứng của quai bị (khoảng 20-35% các trường hợp bị quai bị có biến chứng viêm tinh hoàn).
2. NGUYÊN NHÂN
Những đối tượng hay mắc bệnh là những người trong độ tuổi hoạt động tình dục, hoạt động thể lực quá mức, lái xe đạp hoặc moto, ngồi nhiều, đã trải qua các phẫu thuật đường tiết niệu có đặt sonde niệu đạo, và những người có các di dạng đường tiết niệu như valse niệu đạo sau, hẹp miệng sáo, hẹp bao qui đầu, u phì đại tiền liệt tuyến.
Viêm tinh hoàn mào tinh hoàn do nhiễm khuẩn:
Có nhiều yếu tố có thể gây nên tình trạng viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn nhưng nhiễm khuẩn vẫn là một yếu tố quan trọng. Các tác nhân nhiễm khuẩn gây viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn có thể là các vi khuẩn đặc hiệu hoặc không đặc hiệu, nhưng cũng có thể không phải là vi khuẩn.
Các vi khuẩn không đặc hiệu gây bệnh thường gặp là Ecoli, Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, và Pseudomonas aeruginosa.
Các vi khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn lao, song cầu gram âm (Neisseria gonorrhoeae), xoắn khuẩn giang mai và chlamydia tracomatis.
Các tác nhân không phải là vi khuẩn như virus, kí sinh trùng, nấm, Rickettsia và cytomegalovirus.
Các nghiên cứu cho thấy chủng loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo các lứa tuổi. Dưới 5 tuổi và trên 45 tuổi loại vi khuẩn thường gặp nhất là Ecoli, Pseudomonas, Staphylococcus và Streptococcus. Đây là các vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm mào tinh
177
hoàn- tinh hoàn thường là hậu quả của một nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng từ trước. Từ 18-35 tuổi loại vi khuẩn thường gặp là lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) và chlamydia tracomatis.
Đây là những vi khuẩn gây bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tuy nhiên đối với những người có hoạt động tình dục qua đường cửa sau thì loại vi khuẩn chủ yếu lại là E. Coli. Đối với những người bị mắc AIDS hoặc nhiễm HIV thì các tác nhân hay gặp lại là nấm, virus và cytomegalovirus.
Vi rus gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ em và thanh niên trong độ tuổi trưởng thành thường gặp nhất là virus quai bị. Trẻ em trước tuổi dậy thì ít gặp biến chứng viêm tinh hoàn nhưng khoảng 20-35% các trường mắc quai bị sau tuổi dậy thì gặp biến chứng này. Virus quai bị cũng là nguyên nhân duy nhất gây viêm tinh hoàn đơn thuần. khoảng 90% các trường hợp viêm tinh hoàn do quai bị chỉ xảy ra ở một bên còn lại khoảng 10% các trường hợp xảy ra cả hai bên. Hậu quả cuối cùng của viêm tinh hoàn do quai bị là teo tinh hoàn gây ảnh hưởng đến sự sinh sản về sau.
Các loại nấm candidiasis, aspergillosis, histoplasmosis, coccidiomycosis, blastomycosis, và actinomycosis cũng được thông báo là gây viêm tinh hoàn.
Viêm tinh hoàn mào tinh hoàn không do nhiễm khuẩn:
Hầu hết các trường hợp viêm không do các tác nhân nhiễm khuẩn là không rõ nguyên nhân. Một số do chấn thương, một số do cơ chế miễn dịch. Người ta thấy ở trẻ em dưới 13 tuổi, hầu hết viêm tinh hoàn không do nhiễm khuẩn thường xảy như một phản ứng viêm sau nhiễm khuẩn đối với các tác nhân gây bệnh là Mycoplasma pneumoniae, enteroviruses, adenoviruses. Một số nguyên nhân khác là viêm mạch vasculitides và một số thuốc như amiodarone (cardarone).
Viêm tinh hoàn- mào tinh hoàn mạn tính:
Viêm tinh hoàn mào tinh hoàn mạn tính thường là hậu quả của một viêm cấp tính không được điều trị kịp thời hoặc điều trị không đúng.
3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng
Bệnh nhân bị viêm mào tinh- tinh hoàn cấp thường có một sự khởi phát từ từ bằng các triệu chứng đau tức vùng mặt sau tinh hoàn lan dần lên vùng hạ vị. Đau có thể xuất hiện ở một bên những cũng có tới 5-10% các trường hợp đau lan sang cả bên đối diện. Đi kèm với triệu chứng đau là các triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới như tiểu buốt tiểu rắt, tiểu nhiều lần hay tiểu gấp hoặc đái khó. Các triệu chứng toàn thân như sốt, nôn hoặc buồn nôn cũng có thể gặp.
Khám thực thể có thể thấy các dấu hiệu bìu bên bị bệnh giãn to, sưng nóng đỏ đau. Sờ tinh hoàn thấy tinh hoàn nằm thấp trong bìu, kích thước lớn mật độ cứng. Tinh hoàn tăng cảm
178