PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Có nhiều phương pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh tay, đem lại kết quả tốt đẹp. Trong y văn, người ta đề cập nhiều đến một tỷ lệ chậm liền xương và không liền xương trong phương pháp bảo tồn. Tuy nhiên, những tiến bộ gần đây về kỹ thuật nắn xương, bất động chi bằng nẹp bột, bó bột, nẹp plastic... đã làm giảm bớt đáng kể các di chứng này và làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương pháp được chọn lựa trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Trong khi đó, những tiến bộ trong kỹ thuật bất động xương trong hai mươi năm qua đã làm cho phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay bằng phẫu thuật đem lại kết quả lý tưởng, đặc biệt là đem lại kết quả chức năng sớm.
3.1. Điều trị bảo tồn (không mổ)
- Thường không đạt được hình dạng giải phẫu của xương tốt, nhưng Klenerman cho thấy rằng gập góc ra trước 200 và gập vào trong tối đa 300 là cóthể chấp nhận được đối với thân xương cánh tay. Cần phải thao dõi kiểm tra thường xuyên mới mong đem lại kết quả mỹ mãn được. Tùy thuộc vào kiểu gãy xương, cơ chế chấn thương, mức độ chấn thương mạnh hay nhẹ, mức độ sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu về cơ năng cũng như yêu cầu của bệnh nhân mà có thể lựa chọn các phương pháp khác nhau. Các phương pháp bảo tồn bao gồm:
Bột cánh tay treo:
- Phương pháp này do Caldwell giới thiệu năm 1933, ngày nay vẫn còn được xem là phương pháp cơ bản trong điều trị gãy thân xương cánh tay. Nó được áp dụng tốt nhất trong các trường hợp gãy chéo, gãy xoắn hoặc gãy ngang có chồng ngắn. Thời gian đầu, có ý nghĩa
96
nắn thẳng trục và chữa di lệch chồng ngắn, khi kiểm tra sự kéo nắn đã đạt yêu cầu, có thể chuyển sang một phương pháp điều trị khác hoặc vẫn duy trì tiếp tục. Một khi lựa chọn duy trì tiếp tục bột cánh tay treo thì phải theo dõi kiểm tra X-quang về tình trạng xương bị kéo giãn quá và khả năng không liền xương.
- Kỹ thuật cơ bản của phương pháp này là bó bột tương đối nhẹ, từ 2cm trên chỗ gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 900 cẳng tay tư thế trung gian, móc tạ 2-3 kg ngay dưới khủyu, thời gian 8-10 tuần. Hướng dẫn bệnh nhân luôn luôn để cánh tay tư thế thẳng đứng hoặc nửa thẳng đứng, như vậy xương cánh tay mới luôn bị kéo nắn được, phải chụp X - quang kiểm tra hằng tuần trong 3 - 4 tuần đầu. Hạn chế của phương pháp này bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương hoặc không liền xương. Các biến chứng này hay gặp ở các bệnh nhâ béo mập, không chịu hợp tác trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đã báo cáo một tỷ lệ liền xương từ 93-96% khi áp dụng phương pháp này.
Băng tam giác:
Do Gilchrist mô tả, là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng đối với các gãy không di lệch hoặc ít di lệch đối với trẻ dưới 8 tuổi, hoặc ở những người già không chịu nổi các phương pháp khác. Có thể dùng nhiều loại chất đệm khác nhau chêm trong nách để điều chỉnh độ gập góc của ổ gãy
Nẹp bột chữ U (Coaptation splint):
Chỉ định trong gãy xương mới, điều trị tạm thời lúc đầu, các trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch, các trường hợp bệnh nhân không thể chịu đựng được phương pháp bó bột cánh tay treo. Bột ôm hết nách, ôm vòng qua khối cơ Delta và ôm lấy khuỷu. Ưu điểm là bàn tay và cổ tay vận động tự do, khuỷu thì có thể vận động một phần. Nhược điểm là kích thích khó chịu vùng nách, thường liền xương tư thế hơi gập góc hoặc chi bị ngắn ít, bệnh nhân khó chịu.
Bột ngực vai cánh tay:
Bột ôm ngực, vai và cánh tay, cánh tay ở tư thế dạng, ưu điểm là bất động tương đối cánh tay, nhưng hiện ít dùng vì quá nặng và gây khó chịu cho bệnh nhân, lại còn gây hạn chế vận động vai và tay để tư thế dạng lâu rất khó chịu. Ngày nay, bột được thay thế bằng nẹp nhựa dẻo (abduction splint) nhẹ và thuận tiện hơn.
Bao ôm cánh tay
Là phương pháp điều trị bảo tồn hiện đại nhất, do Sarmiento đề xướng năm 1977. Bao chỉ ôm đoạn thân cánh tay và được ép bởi thủy lực. Phương pháp này là đại diện cho sự ưu việt trong điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay. Chỉ định khi gãy thân xương cánh tay đã hết sưng nề (trước đó được bất động bởi một trong các kỹ thuật trên), bệnh nhân được chỉ dẫn để cánh tay xuôi dọc thân mình càng nhiều càng tốt. Khi nào bệnh nhân tự dạng
97
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
tay được 900 thì có thể tháo bỏ phương tiện ra. Ưu điểm là cho phép vận động được toàn bộ chi trên, tỷ lệ liền xương được báo cáo đạt 96-100%.
Chỉ định:
- Cố định ngoài: Gãy vụn nhiều mảnh.
- Gãy hở tổn thương da và phần mềm nặng.
- Gãy nặng có khuyết mất xương.
- Khớp giả nhiễm trùng.
3.2. Mổ cố định bên trong
Khi điều trị bảo tồn, vị trí xương kém,can dính,không thẳng trục.
Có các tổn thương phối hợp, cần vận động sớm.
Gãy hở, nắn không hiệu quả.
Gãy bệnh lý (do K di căn) cần cố định. Đối với bệnh lý,đóng đinh cho vững và dễ chịu quan trọng hơn là liền xương.Có hốc rộng, dễ nhồi thêm xi măng.
Gãy kèm theo tổn thương mạch máu lớn.
Gãy xoắn 1/3 dưới xương cánh tay, khi nắn dễ bị liệt thần kinh quay.
Bị bệnh lý thần kinh như Parkinson.
Khi đã phải kéo liên tục ở chi dưới nên mổ chi trên.
Phải điều trị bảo tồn trong các trường hợp:
- Gãy thân xương cánh tay ở trẻ em.
- Gãy thân xương cánh tay ở người cao tuổi.
- Gãy thân xương cánh tay kèm theo các bệnh lý như đái tháo đường,suy tim.
- Cán bộ chuyên khoa: Phẫu thuật viên có kinh nghiệm kết hợp xương.
- Phương tiện:
+ Bộ dụng cụ thông thường.
+ Dụng cụ chuyên dung như khoan điện, nẹp vis, đinh kirschner.
- Người bệnh: Được giải thích hiểu hơn và chấp nhận rủi ro khi phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh án quy định.
* Các bước tiến hành:
- Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa.
- Vô cảm: gây mê nội khí quản, tê tùng hoặc tê tĩnh mạch.
- Kỹ thuật:
+ Phương pháp:
• Gãy cao ở thân xương thì vào rãnh delta- ngực.
• Gãy 1/3 trên, vào qua bở ngoài cơ nhị đầu.
98
• Gãy 1/3 giữa, cũng qua bờ ngoài cơ nhị đầu, tránh thần kinh ở sau xương.
• Gãy 1/3 dưới vào đường rãnh giữa, phía sau qua thớ cơ tam đầu.
+ Cách kết hợp xương:
• Dùng nẹp vis: Áp dụng mổ nẹp vis cho nhiều loại: gãy ngang, gãy chéo ngắn-> dung nẹp AO 6-8 lỗ.
• Gãy có mảnh: dung nẹp 8 lỗ
• Gãy chéo dài, gãy xoắn cho các vis xiết lại (lag screw), sau mổ làm thêm nẹp đỡ bên ngoài đến khi liền.
• Đinh nội tủy: dùng trong các trường hợp sau: gãy ở bệnh nhân đa chấn thương, gãy kèm bỏng, gãy có tình trạng nghèo chất xương, gãy bệnh lí, gãy 2 tầng. Có 2 cách đóng đinh:
Một là, đóng xuối từ trên xuống qua cửa sổ ở mấu động lớn, bên ngoài rãnh nhị đầu. Hai là, đóng ngược dưới lên qua lỗ cửa sổ mở chéo vào xương trên hố mỏm khuỷu 2 cm.
3.3 Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên các xét nghiệm cần phải có:
- Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước đây gọi là CTM.
- Ts, Tc.
- Xét nghiệm nước tiểu thường quy.
- Sinh hóa máu < chức năng gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin.
- Những bệnh nhân trên 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu.
- Chụp phim phổi.
- ECG.
- Siêu âm bụng tổng quát 3.4. Thuốc sau mổ - Dịch truyền.
- Kháng sinh trong hoặc sau mổ. Cephalosporine thế hệ 2, 3.
- Giảm đau, kháng viêm, vitamin.