PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
PĐ 27: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
4. TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG
Mặc dù có tiến bộ về hồi sức, song viêm tụy cấp vẫn là bệnh nặng, tử vong những ngày đầu 20- 40% do sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng. Viêm tụy cấp hoại tử tử vong 80%. Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn tử vong do bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, vẫn đề phòng tái phát.
Biến chứng:
- Viêm tấy (phleg mon) - Áp xe tụy
- U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử ở nhu mô tụy, không có bờ riêng, về sau bọc bởi vỏ xơ, kích thước vài cm tới 20 cm, nang nhỏ có thể mất đi, cần theo dơi trên siêu âm.
- Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) xuất hiện 2-3 tuần sau viêm tụy cấp.
- Cổ chướng do tụy hoặc biến chứng cơ quan lân cận như chảy máu trong ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò tụy.
- Biến chứng xa:
+ Suy thận cấp
+ Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp.
+ Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim đột ngột, thay đổi ST-T trên điện tim.
+ Rối loạn tâm thần
+ Mù đột ngột do tắc động mạch vơng mạc.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị nội khoa 5.1.1. Nguyên tắc điều trị + Điều trị sớm
+ Điều trị tích cực + Phải theo dơi chặt chẽ.
5.1.2. Điều trị cụ thể
- Nuôi dưỡng: Hạn chế ăn tuyệt đối (diete absolue), hút dạ dày chỉ áp dụng khi nôn nhiều. Nước 2,5-3 l/24h, cân bằng điện giải (NaCl 8-12g, KCl 1-2g, Ca, Mg). Bảo đảm phần
250
năng lượng bằng HTN ưu trương từ 4-8 ngày. Ăn tăng dần, một số thể nặng cho chế độ dinh dưỡng cao ngoài đường tiêu hoá.
- Chống đau và chống sốc:
* Chống đau:
+ Dolosal (BD: Pethidin, dolargan) ống 2ml 0,1g, tiêm bắp 1lần 1-2 ml cho 1-3 lần/24h, tác dụng giảm đau nhưng không gây co thắt cơ oddi.
+ Novocain 1% pha với dịch tiêm truyền
+ Phóng bế thần kinh tạng, bên trái hoặc cả hai bên thắt lưng Novocain 0,25%
50=100ml.
+ Các thuốc liệt hạch: Iagartin-phenergan-dolosal
* Chống sốc:
+ Truyền dịch nước điện giải, huyết tương, albumin, máu.
+ Corticoid: Dùng liều cao, giảm dần cho các trường hợp nặng, sốc. Các thuốc:
Solumedrol 40mg/24h, depersolon 30- 90mg/24h pha dịch truyền.
+ Isoproterenol (isuprel) kích thích thụ thể Badrenegic, ống 1ml 0,2- 0,5mg, pha 1-5 ống (0,2mg)- 500ml NaCl 0,9‰ hay HTN 5%, liều dùng 0,2- 0,4mg/24h.
+ Dopamin, dobutamin, liều 2,5mcg/kg/phút.
- Chống nhiễm khuẩn:
+ Ampixilin 2g/24h
+ Lincomycin 0,6g=2ố/24h + Cephalexin 2g/24h
- Ức chế tiết men tụy:
+Atropin 1/2mg dd/24h
+ Somatostatin hay sandostatin ống 0,1 = 2ống/24h pha dịch tiêm TM hoặc BT + Cimetidin 0,2 = 2 ống/24h
- Các thuốc kháng men tụy: chống hoại tử tụy làm mất hoạt tính men tụy, phải dùng sớm, liều cao:
+ Contrycal 10.000 - 15.000 ATU t/m chậm, sau đó truyền t/m nhỏ giọt.
+ Trasylol (zymofen) 25.000- 50.000 ATU t/m chậm hàng ngày 80.000- 12.000 ATU pha dịch (Tác dụng của thuốc này còn tranh cãi). (Chữ KI: Kallikrein- Inactivator- Binheiten)
+ Chlortetracyclin (Aureomycine- Pháp), Biomycin (Bun), (viên 0,05; 0,10; 0,15; 0,20) Liều dùng: 0,1- 0,2 mỗi lần x 5- 6 lần cách đều/24h x 6- 10 ngày.Tác dụng vừa là kháng sinh vừa ức chế men lipaza (D.K.SON- 1984).
- Các điều trị bổ xung (Khi cần):
+ Nhiều tác giả dùng phương pháp rửa phúc mạc (Lavage pénitonéal). 251
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
+ Có tác giả cho thêm: Insulin, thuốc chống đông, chống suy thận.
5.2. Điều tri ngoại khoa Có 4 loại chỉ định.
5.2.1. Mổ thăm dò
Khi chẩn đoán không phân biệt với bụng ngoại khoa, mổ ra đúng là VTC; Tình trạng cho phép: Cắt túi mật (Có sỏi dẫn lưu ống mật bị giãn, hoặc lấy sỏi ống mật, không động tới tụy, trừ đặt ống dẫn lưu tụy (Khi dịch tụy hậu cung mạc nối).
5.2.2. Can thiệp trên các đường mật
Khi có sỏi túi mật, ống mật chủ nổ sau VTC, có quan niệm nếu chụp mật ngược dòng thấy sỏi, nếu có sỏi OMC, sỏi kẹt ở Oddi là mổ.
5.2.3. Điều trị biến chứng
Các u nang có biến chứng ấp xe, vỡ, chèn ép, hoặc các u nang không lui giảm sau 6 tuần theo dõi.
5.2.4. Mổ trực tiếp trên tụy tạng
Cắt toàn phần (Total), bán phần, tử vong cao. Cắt toàn phần (Total), bán phần, tử vong cao nên rất dè dặt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH - HN 1990.
2. Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH - HN 2000.
3. Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH - HN 2002, tập 1,2.
4. Ngoại khoa cơ sở NXBYH HN 1999.
6. Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND - HN 1997.
7.Paul G. Lankisch & Markus M. Lerch: Pharmacological prevention & treatment of Acute pancreatitis: Where are we now? In Recent advances in Gastrointestinal Pharmacology
& Therapeutics. 2006 S Karger AG, Basel. p 249-69.
8.Anil B. Nagar & Fred S. Gorelick: Acute Pancreatitis. In advanced Therapy in Gastroenterology & Liver Diseases 5th edition. 2005 BC Decker Inc, Hamilton, London, 798–804.
9.Micheal W. Cheng & Jamie S.Barkus: Acute Pancreatitis. In GI/Liver Secrets 3rdedition, 2007 Elservier Inc. p 331–341.
10. Rupjyoti Talukdar & Santhi S. Vege: Recent Developments in Acute Pancreatitis.
Clinical Gastrenterl. & Hepatol. 2009; 7:S3 – S9.
252
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC CẤP
1. ĐẠI CƯƠNG
- Viêm phúc mạc là một hội chứng chung do nhiều nguyên nhân gây ra.
- Nhiễm khuẩn phúc mạc thường tiến triển nặng do:
+ Dễ tiếp cận với mầm bệnh có sẵn.
+ Dễ lan toả ra toàn bộ khoang phúc mạc.
- Phúc mạc có hai lá, diện tích khoảng 1,6 - 2m2 (bằng diện tích da). Lá thành có các sợi thần kinh đi tới nên dễ đáp ứng và nhạy cảm với kích thích, viêm....lá tạng thụ cảm ít hơn.
- Về sinh lý bệnh phúc mạc là màng thẩm thấu, có khả năng hấp thu lại nhanh một lượng dịch đưa vào khoang phúc mạc (cơ sở cho điều trị thẩm phân phúc mạc) tuy nhiên sự hấp thu lại không chọn lọc, làm cho viêm phúc mạc càng nặng.
- Phúc mạc có khả năng chống lại quá trình nhiễm khuẩndo hoạt động thực bào và phản ứng viêm bằng sự bao vây của các quay ruột, mạc nối, mạc treo...
- Khi phúc mạc viêm là làm di chuyển 1 lượng lớn nước, điện giải và Protein vào:
+ Khoang phúc mạc
+ Tổ chức liên kết dưới phúc mạc
+ Vào lòng ruột bị dãn to, nhưng không có khả năng hấp thu.
Làm cho cơ thể mất nước và điện giải, tạo cho một vẻ mặt chung - vẻ mặt phúc mạc (Facies Feritoneal).
- Sốc phúc mạc cũng do hiện tượng trên gây nên ngoài ra còn do độc tố vi khuẩnlàm tổn thương cơ tim kết hợp (sốc thường PVC giảm, sốc phúc mạc PVC lại tăng cao).
2. PHÂN LOẠI
Có nhiều cách phân loại.
2.1. Theo tiến triển chia ra + Viêm phúc mạc cấp tính toàn thể + Viêm phúc mạc khu trú (các ổ áp xe) 2.2. Theo căn nguyên bệnh sinh chia ra + Viêm phúc mạc nguyên phát
+ Viêm phúc mạc thứ phát