CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ LOẠI THOÁT VỊ THÀNH B- 123docz.net

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

PĐ 27: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN

3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ LOẠI THOÁT VỊ THÀNH BỤNG 1. Thoát vị bẹn

3.1.1. Chẩn đoán

Việc chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào bệnh sử kết hợp với thăm khám lâm sàng.

Đứng trước 1 bệnh nhân thoát vị bẹn ta phải trả lời được 3 câu hỏi sau:

Bệnh nhân có thoát vị bẹn hay không.

Thoát vị bẹn này là trực tiếp hay gián tiếp.

Thoát vị bẹn này có nghẹt không?có cần xử lý cấp cứu không.

Đẩy khối phồng vào xoang bụng trở lại yêu cầu bệnh nhân ho hay phình bụng nếu khối phồng xuất hiện trở lai coi như chẩn đoán thoát vị bẹn đã được xác định.

Dựa vào tính chất của khối phồng ta có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp hay trực tiếp:

- Thoát vị bẹn gián tiếp:

Khối thoát vị đã xuống bìu, qua khỏi lỗ bẹn nông. Bệnh nhân phải ho mạnh, khối thoát vị mới xuất hiện.

Khối thoát vị di chuyển theo hướng chéo.

Chặn ngón tay trong trường hợp lỗ bẹn nông đủ rộng: khối thoát vị chạm vào đầu ngón tay.

- Thoát vị bẹn trực tiếp:

Khối thoát vị xuất hiện ở tam giác bẹn, di chuyển từ sau lưng ra trước bụng.

Chặn ngón tay trong trường hợp lỗ bẹn nông đủ rộng: khối thoát vị chạm vào mặt cạnh của ngón tay.

Nếu bệnh nhân nhập viện vì khối phồng đau vùng bẹn, và khai thác bệnh sử có khối phồng lên xuống ở vùng bẹn, chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt là hầu như chắc chắn. Nếu bệnh nhân có hội chứng tắc ruột, thành phần bị nghẹt là ruột, nếu không thành phần bị nghẹt thường là mạc nối lớn.

Cận lâm sàng thường dùng và có độ đặc hiệu cao là siêu âm.

3.1.2. Điều trị

206

- Chủ yếu là điều trị ngoại khoa

- Nguyên tắc điều trị: xử lý túi thoát vị và phục hồi thành bẹn - Các phương pháp phẫu thuật:

Mổ hở: phương pháp Bassini, phương pháp Lischtenstein,….

Mổ nội soi

3.2. Một số loại thoát vị thành bụng khác 3.2.1. Thoát vị rốn

Thoát vị rốn xảy ra phổ biến ở trẻ sơ sinh, nhưng hầu hết các khiếm khuyết sẽ biến mất sau năm 2 tuổi. Thoát vị rốn ở người lớn thường là một bệnh lý mắc phải.

Thoát vị rốn thường gặp ở phụ nữ. Các bệnh lý làm tăng áp lực trong xoang bụng kéo dài như thai kỳ, béo phì, báng bụng, chướng bụng…là các yếu tố thuận lợi để thoát vị rốn hình thành và phát triển. Bệnh nhân thường nhập viện vì có khối phồng vùng rốn. Khối phồng có đầy đủ tính chất của một khối thoát vị (tăng áp lực và tăng kích thước khi yêu cầu bệnh nhân ho hay phình bụng). Khi thăm khám bệnh nhân bị thoát vị rốn cũng cần chú ý đến yếu tố và bệnh lý nguyên nhân.

Thoát vị rốn hiếm khi dẫn đến nghẹt ruột. Thay vào đó, thoát vị rốn có thể dẫn đến hoại tử da, nhất là ở các bệnh nhân báng bụng.

Thái độ điều trị: trẻ em, nếu vẫn còn thoát vị rốn sau 5 tuổi, cần phải được phẫu thuật. Ở người lớn, thoát vị rốn nhỏ và không triệu chứng không cần điều trị.

Các thoát vị lớn (đường kính ≥ 4 cm), thoát vị có triệu chứng hay có dấu hiệu nghẹt, thoát vị có da trên bề mặt quá mỏng, thoát vị ở bệnh nhân bị báng bụng không kiểm soát được là các chỉ định cho việc điều trị bằng phẫu thuật. Phương pháp điều trị cổ điển được đề xuất bởi Mayo (khâu xếp mép của lớp cân trên chồng lên mép của lớp cân dưới) hiện nay ít được áp dụng. Đối với lổ thoát vị nhỏ, khâu đóng đơn giản lổ thoát vị bằng chỉ không tan. Đối với

207

Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

lổ thoát vị lớn, có thể đặt mảnh ghép tăng cường sau khi khâu đóng lổ thoát vị hay bắc cầu qua lổ thoát vị.

Các thoát vị rất lớn có thể được điều trị bằng cách đặt mảnh ghép từ trong xoang bụng qua ngả nội soi.

3.2.2. Thoát vị vùng thượng vị

Thoát vị vùng thượng vị xảy ra chủ yếu ở nam giới. Vị trí thoát vị nằm trên đường giữa, giữa mũi ức và rốn. Trong 20% các trường hợp, bệnh nhân có từ hai thoát vị trở lên.

Khối thoát vị thường nhỏ. Bệnh nhân thường nhập viện vì một khối phồng nhỏ đau ở vùng thượng vị. Khám thấy có khối nhỏ nằm trên đường trắng giữa, giữa mũi ức và xương mu (hay cách rốn khoảng 3-4 cm), chắc, kém di động, ấn đau vừa. Chẩn đoán phân biệt trước tiên là u mỡ dưới da. Trong trường hợp khó chẩn đoán, có thể cần đến siêu âm chẩn đoán.

Điều trị thường đơn giản: khâu lại chỗ hở của lớp cân thành bụng.

3.2.3. Thoát vị bịt

Là loại thoát vị hiếm gặp. Thoát vị bịt thường xảy ra ở nữ giới. bệnh nhân thường lớn tuổi và gầy ốm.Đau và nghẹt ruột là hai thể lâm sàng chủ yếu của thoát vị bịt. Đau là do tạng thoát vị chèn vào thần kinh bịt. bệnh nhân đau ở vùng gốc đùi. Có thể gây ra cơn đau bằng nghiệm pháp Howship-Romberg. Ở bệnh nhân có hội chứng tắc ruột, chẩn đoán nguyên nhân thường chỉ có sau khi mở bụng. Trong trường hợp không có chỉ định mở bụng, CT là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán thoát vị bịt.

Phẫu thuật là chỉ định điều trị của thoát vị bịt. Có thể phẫu thuật ngã sau, ngả nội soi hay mở bụng (dành cho bệnh nhân bị thoát vị bịt có nghẹt ruột). Sau khi đưa tạng thoát vị vào lại xoang bụng, chú ý lấy hết mô mỡ tiền phúc mạc nằm trong ống bịt, tìm và bộc lộ thần kinh bịt cùng bó mạch bịt. Ống bịt sau đó được khâu khép hay khâu che bằng một mảnh ghép nhỏ.

3.3. Cận lâm sàng trước mổ

Được xếp phẩu thuật loại II nên các xét nghiệm cần phải có:

- Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước đây gọi là CTM.

- Ts, Tc.

- Xét nghiệm nước tiểu thường quy.

- Sinh hóa máu < chức năng gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin.

- Những bệnh nhân trên 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu.

- Chụp phim phổi.

- ECG.

- Siêu âm bụng tổng quát.

3.4. Thuốc sau mổ - Dịch truyền.

208

- Kháng sinh trong hoặc sau mổ. Cephalosporine thế hệ 2, 3.

- Giảm đau, kháng viêm, vitamin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng ngoại khoa - ĐH Y dược tp Hồ Chí Minh 2. Giải phẫu học- ĐH Y dược tp Hồ Chí Minh

3. Ramirez OM. Abdominoplasty and abdominal wall rehabilitation: A comprehensive approach.

209

Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ POLYP TÚI MẬT

1. ĐẠI CƯƠNG

Polyp túi mật còn gọi là u nhú niêm mạc tuyến mật, là một tổn thương dạng u hoặc giả u phát triển trên bề mặt niêm mạc túi mật.

Polyp túi mật chủ yếu gặp ở người trưởng thành, rất hiếm gặp ở trẻ em. Tỷ lệ polyp túi mật trong cộng đồng dao động từ 0,03% đến 9%. Nếu so với sỏi túi mật thì polyp túi mật ít gặp hơn sỏi túi mật, hay gặp ở phụ nữ độ tuổi từ 30-50.

Polyp túi mật lành tính chiếm khoảng 92% các trường hợp, gồm có hai loại: u thật như u tuyến, u cơ, u mỡ...; u giả như u cholesterol, u cơ tuyến, viêm giả u...

Polyp túi mật ác tính chiếm khoảng 8%, gồm có ung thư tuyến, u sắc tố, di căn ung thư...

2. NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều các yếu tố được cho là có liên quan việc hình thành polyp túi mật như:

chức năng gan mật kém, nồng độ đường máu, mỡ máu cao, béo phì, thói quen ăn uống không điều độ, nhiễm virus viêm gan… Nhưng trên thực tế chưa có nghiên cứu nào khẳng định được chính xác nguyên nhân hình thành polyp túi mật.

3. CHẨN ĐOÁN

Hầu hết polyp túi mật không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Một số ít trường hợp có thể có cơn đau quặn mật, thường do sỏi mật kết hợp với polyp túi mật hoặc là những polyp lớn (trên 10mm) gây ra sự co thắt túi mật, xảy ra ở vùng hạ sườn phải, đau âm ỉ, đau nhói hoặc đau từng cơn và đau sau bữa ăn có nhiều dầu mỡ, trứng…

Số lượng và kích thước của polyp túi mật cũng khá đa dạng, nhưng thường gặp nhất là có một polyp trong túi mật với kích thước nhỏ hơn 10 mm. Một số người có thể có nhiều polyp trong túi mật hoặc kích thước polyp lên đến 20-40 mm, hay vừa có polyp vừa có sỏi túi mật

- Hỏi bệnh sử và khám thực thể.

- Siêu âm túi mật để phát hiện polyp.

- Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) giúp phát hiện tế bào ung thư trong polyp túi mật lớn.

4. ĐIỀU TRỊ

Với polyp nhỏ dưới 1 cm có thể chỉ cần theo dõi thường xuyên mỗi 3-6 tháng mà không cần phẫu thuật cắt bỏ túi mật. Polyp lớn hơn 1 cm có nhiều khả năng trở thành ung thư, đặc biệt là những polyp lớn hơn 1,5 cm, do đó, cắt bỏ túi mật có thể được đề nghị để ngăn chặn sự phát triển ung thư túi mật. Ngoài ra, những hình ảnh gợi ý tính chất ác khi thấy polyp có chân

210

lan rộng, hình không đều đặn, phát triển nhanh. Polyp túi mật xuất hiện ung thư có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ túi mật.

92% polyp túi mật có bản chất lành tính (không ung thư), do vậy người bệnh không cần đến sự can thiệp điều trị cắt bỏ túi mật.

Túi mật là một cấu thành của hệ thống đường dẫn mật, có vai trò tham gia điều hòa bài tiết mật và tiêu hóa thức ăn, do vậy không thể tùy tiện tiến hành cắt bỏ khi chưa có chỉ định.

Phác đồ xử trí đối với polyp túi mật như sau:

Nếu nghi ngờ polyp túi mật phát hiện qua siêu âm mà bệnh nhân không có triệu chứng như đau sốt... thì nên kiểm tra lại sau 6 tháng hay 1 năm để khẳng định.

Nếu sau thời gian đó mà không còn hình ảnh của polyp thì không cần phải xử trí gì.

Trường hợp hình ảnh polyp rõ, cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm 6 tháng nếu khối u lớn trên 10mm, hoặc có phát hiện các biểu hiện ác tính qua xét nghiệm máu, các thăm dò khác hoặc polyp đã có biểu hiện lâm sàng như đau sốt tái phát nên chỉ định phẫu thuật sớm.

Điều trị phẫu thuật cắt túi mật có thể thực hiện qua mổ mở hay mổ nội soi .Tuy nhiên, ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, cắt túi mật nội soi là phẫu thuật ít xâm hại, ít đau và bệnh nhân hồi phục nhanh, ít biến chứng.

5. CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ

- Được xếp phẩu thuật loại I, II nên các xét nghiệm cần phải có: