THĂM KHÁM VÀ KIỂM SOÁT BAN ĐẦU

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

PĐ 27: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN

6. THĂM KHÁM VÀ KIỂM SOÁT BAN ĐẦU

Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

Những bệnh nhân nghi ngờ có chấn động não hoặc TBI nhẹ nên được thăm khám y tế bởi người được đào tạo về chuyên môn, ở phòng khám của bác sĩ, phòng khám cấp cứu.

Các đánh giá ban đầu bao gồm đánh giá về thần kinh và đánh giá về tinh thần. Mất tri giác kéo dài, tổn thương tinh thần hoặc các bất thường khi thăm khám thần kinh cần phải được chỉ định tiến hành chẩn đoán hình ảnh thần kinh và hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.

Đánh giá tri giác:

TBI nhẹ và chấn động não có thể không được nhận ra cả ở người bị thương và ở những người không được đào tạo về y tế, đặc biệt là nếu không có mất tri giác. Các câu hỏi đơn giản về định hướng có độ nhạy thấp trong việc phát hiện ra TBI nhẹ sau chấn thương đầu. Một số khảo sát cho thấy rằng trên 80% cá thể có chấn động não trước đây nhưng không được nhận biết. Một số công cụ chẩn đoán đã được đưa ra để giúp nhận biết tình trạng chấn động não;

tuy nhiên, không có công cụ nào trong đó có thể thay thế được việc đánh giá y khoa, cũng như không có công cụ nào giúp loại trừ được chấn động não.

Các khám nghiệm cơ bản:

Đánh giá cơ bản chấn động não. Đánh giá cơ bản chấn động não (SAC: Standarlized Assessment of Concussion) được phát triển như một công cụ cơ bản để đánh giá tại chỗ đối với những vận động viên có chấn thương ở vùng đầu. SAC bao gồm việc đánh giá về định hướng, trí nhớ tức thời (immediate memory), độ tập trung, khả năng nhắc lại, sàng lọc thần kinh và nghiệm pháp gắng sức (exertional maneuvers) (bảng 2). Mặc dù không phải là một thang điểm, song SAC cũng bao gồm các nhóm triệu chứng, một vài khám nghiệm thần kinh và các ghi nhận về tình trạng quên sau chấn thương và quên các sự kiện trước chấn thương (bảng 3).

Hầu hết các nghiên cứu đánh giá SAC đã được tiến hành ở các cầu thủ bóng đá và so sánh điểm sau chấn thwuong với điểm trước chấn thương. Kết quả thu được là, độ nhạy và độ đặc hiệu của SAC là 80-94% và 76-91% tương ứng.

Giá trị của phương pháp này trong trường hợp không có điểm chuẩn trước chấn thương là không rõ ràng. Những bệnh nhân chấn động não có điểm thấp hơn đáng kể so với những người không có chấn động. SAC cũng được sử dụng như một công cụ để đánh giá 165 trẻ (tuổi từ 6-18) tại phòng cấp cứu do chấn động não và so với nhóm đối chứng với các chấn thương rất nhẹ ở chi, chứ không phải là điểm trước khi chấn thương trong các nghiên cứu trước đây. Điểm SAC hơn thấp hơn ở nhóm chấn động não, song sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở nhóm 12-14 tuổi. Tuy nhiên, khi đánh giá với bảng phân độ triệu chứng (bảng 3), điềm này cao hơn đáng kể ở nhóm chấn động não so với nhóm chứng; bệnh nhân có điểm trung bình từ 8-14 trong khi đó nhóm chứng chỉ có điểm 1-2.

145

SAC không nên được sử dụng đơn thuần để xác định sự sẵn sàng quay trở lại thể thao của vận động viên.

Thang điểm triệu chứng sau chấn động não và danh sách các triệu chứng phân độ:

Sử dụng thang điểm triệu chứng sau chấn động não (post-concussion symptom scale) và danh sách các triệu chứng phân độ (grade symptom checklist) yêu cầu bệnh nhân ước lượng mức độ nặng của triệu chứng theo 7 mức (0: bình thường; 6: nặng) cho 15 đến 30 triệu chứng thường gặp trong chấn động não (ví dụ như đau đầu, chóng mặt, kích thích, khó tập trung).

Giống như ASC, bệnh nhân có điểm cao hơn so với mức nền được coi là chỉ điểm đối với chấn động não, và được xác định là có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 64-89% và 91- 100%.

Trong khi không có giá trị trong chẩn đoán chấn động não nếu không có điểm nền (baseline score), việc xem xét các triệu chứng này ở bệnh nhân không được đánh giá trước tổn thương vẫn có thể hữu ích đối với bác sĩ khi xác định tự tồn tại và mức độ nặng của chấn động não.

Công cụ đánh giá chấn động não do thể thao 2:

Mặc dù không có giá trị nhiều, và công cụ đánh giá chấn động não do thể thao 2 (SCAT2: Sport Concussion Assessement Tool 2) được chứng thực bởi Tuyên bố đồng thuận (consensus statement) về chấn động não trong thể theo năm 2008 và ngày càng được sử dụng nhiều. SCAT2 đánh giá chi tiết về lâm sàng bao gồm các triệu chứng chủ quan, thang điểm GCS, phần đánh giá tri giác SAC, và đánh giá mức độ cân bằng và phối hợp (coordination).

Mặc dù điểm được đưa ra từ 0-100, các số liệu chuẩn và điểm giới hạn không được xác định.

Giống như các phương pháp đánh giá chuẩn khác được bàn luận ở đây, việc sử dụng công cụ để hướng dẫn các xét nghiệm có thể cho phép một cách tiếp cận hữu ích đối với bệnh nhân, thậm chí ngay cả khi không có điểm tham chiếu.

Thang điểm quên sau chấn thương Westmead:

Hai nghiên cứu đã cho thấy rằng các phiên bản sửa đổi của thang điểm quên sau chấn thương Westmead (WPTAS: Westmead Post-Traumatic amnesia Scale) đều đơn giản, chỉ chiếm hơn 1 phút trong điều kiện cấp cứu, và tương quan cùng với những khám nghiệm thần kinh chi tiết hơn. Trả lời không đúng với bất kỳ câu hỏi nào của WPATS được cho là một test dương tính đối với tổn thương tri giác sau chấn thương đầu:

+ Tên của bạn là gì ? + Bạn đang ở đâu ? + Tại sao bạn lại ở đây?

+ Bây giờ là tháng mấy ? + Bây giờ là năm bao nhiêu ?

146

Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

+ Bạn sinh ra ở tỉnh/thành phố nào ?

+ Bạn bao nhiêu tuổi ? + Ngày sinh của bạn là ?

+ Bây giờ là buổi nào trong ngày ? (sáng, trưa, tối) + Đưa ra 3 bức tranh và đề nghị nhắc lại

Các phương pháp khác:

Một số phương pháp chuẩn khác được sử dụng để đánh giá chứng quên sau chấn thương và các tổn khuyết thần kinh-nhận thức đi kèm với TBI nhẹ bao gồm Test đánh giá ngay sau chấn động não và đánh giá nhận thức (ImPACT: Immediate Postconcussion Assessment and Cognitive Testing), test đánh giá chứng quên và định hướng Galveston, Đánh giá chấn động não cấp tính trong quân đội (MACE: Military Acute Concussion Evaluation), và hệ thống điểm rối loạn cân bằng (BESS: Balance Error Scoring System), song chúng cũng không có giá trị cao.

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh:

Chụp cắt lớp vi tính là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo đối với TBI nhẹ. Trong khi hầu hết các trường hợp TBI nhẹ hoặc chấn động não có kết quả chẩn đoán hình ảnh thần kinh bình thường, có một tỉ lệ nhất định các bất thwuongf, một số trong đó có tầm quan trọng trên lâm sàng, thâm chí là chỉ định can thiệp phẫu thuật thần kinh. Một tổng kết y văn đã ước lượng bất thường trên CT sọ não là khoảng 5% số bệnh nhân đến bệnh viện có điểm GCS 15 và 30% đối với nhóm bệnh nhân GCS 13. Tỉ lệ bất thường cần phải can thiệp phẫu thuật thần kinh là khoảng 1%.

Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

CT sọ não là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong hoàn cảnh cấp cứu.

hầu hết các bất thường quan trọng trên lâm sàng cũng như các dấu hiệu bất thường về phẫu thuật thần kinh tồn tại trên phim chụp CT. MRI có thể có đóng vai trò quan trọng hơn trong việc ddasnhg ái những bệnh nhân có những hậu quả sau chấn thương.

So với sàng lọc với CT, MRI có độ nhạy cao hơn khi quan sát các vùng dập não nhỏ

hoặc các chảy máu nhỏ, tổn thương trục, và các chảy máu nhỏ ngoài trục. Trong một nghiên cứu ca bệnh với những bệnh nhân TBI nhẹ, bất thường trên MRI được thông báo là 30% số trường hợp có CT sọ não bình thường. Hầu hết các bât thường này là các bất thường liên quan đến tổn thương trục, song các dập não nhỏ, chảy máu dưới nhện cũng đã được mô tả. Trong khi một vài dấu hiệu không đặc hiệu trên MRI có thể không liên quan đến TBI, và không có sự tương quan rõ ràng với TBI nặng hoặc kết quả, sự có mặt của một hoặc nhiều ổ dập não hoặc các ổ chảy máu sợi trục thường đi kèm kết quả tồi ở thời điểm 3 tháng (OR 4,5 và 3,2 tương ứng).

147

DTI (Diffusion tensor MRI) có thể có độ nhạy cao hơn so với MRI thông thường đối với tổn thương trục. Một nghiên cứu sử dụng DTI đánh giá 63 lính Mỹ có TBI nhẹ do chấn thương và có CT sọ não bình thường. So với nhóm chứng, các dấu hiệu cho thấy bất thường ở cuống não giữa, ở cingulum bundle và ở chất trắng vùng trán-ổ mắt phải, những vùng không gặp trong các chấn thương hàng ngày (civillian injury), chỉ giới hạn ở thể trai và các dải chất trắng khác. Khi phân tích từng cá thể, có 18 người có bât thường trên CT. Chụp lại CT kiểm tra sau 6-12 tháng cho thấy bằng chứng của các tổn thương này. Trong một vài nghiên cứu, các bất thường trên DTI tương quan với mức độ năng của triệu chứng, và ở những nghiên cứu khác, có vẻ như nó tiên lượng được các tổn thương nhận thức trong thời gian dài.

Lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân TBI nhẹ có thể được chọn lọc để chụp CT dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng. Hai hệ thống tiêu chuẩn của Canada (Canadian CT head rule) và bộ tiêu chuẩn New Orleans, đã được xây dựng và có giá trị tiến cứu. Cách tiếp cận trước đây trong việc lựa chọn bệnh nhân để tiến hành chẩn đoán hình ảnh thần kinh dựa vào các tiêu chuẩn này được trình bày ở bộ quy tắc (algorithm) (Algorithm 1).

Bộ tiêu chuẩn của Canada đưa ra chỉ định chụp CT đối với bệnh nhân TBI nhẹ như sau:

+ GCS < 15 ở thời điểm 2h sau chấn thương

+ Nghi ngờ có vỡ xương sọ hoặc vết thương vỡ xương sọ

+ Bất kỳ dấu hiệu nào của vỡ nền sọ: chảy máu tai, tụ máu quanh mắt. Dấu hiệu Battle (bầm tím sau tai) hoặc dò dịch não tủy (qua tai hoặc qua mũi)

+ Có nhiều hơn hai lần nôn + Tuổi trên 65

+ Quên trước va chạm từ 30 phút trở nên

+ Cơ chế nguy hiểm (tai nạn mô tô, ngã cao khoảng từ 1 m, hoặc trên 5 tầng) Những bệnh nhân có:

+ Dấu hiệu thần kinh + Co giật

+ Có chảy máu ở tạng hoặc sử dụng thuốc chống đông đường tiêu hóa

Sẽ bị loại trừ trong các bộ tiêu chuẩn. Vì vậy, khi có một trong bất kỳ các triệu chứng nào trên đây cũng sẽ là chỉ định chụp CT sọ não.

Bộ tiêu chuẩn New Orleans tương tự và áp dụng cho những bệnh nhân có GCS 15, và chỉ định chụp CT sọ não nếu có đau đầu, nôn, tuổi trên 60, sử dụng thuốc gây nghiện và rượu, có chứng quên các hiện tượng sau va chạm, hoặc chấn thương quan sát thấy ở vùng trên xương đòn.

148

Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh

Hai nghiên cứu đã được tiến hành và so sanh các tiêu chuẩn này ở cùng một nhóm bệnh

nhân:

+ Ở một phòng khám cấp cứu- với 2707 bệnh nhân TBI nhẹ (GCS 13-15), cả hai bộ tiêu chuẩn này đều có độ nhạy cao (100%) trong việc xác định các bất thường cần can thiệp phẫu thuật và các tổn thương não quan trọng trên lâm sàng. Bộ tiêu chuẩn Canada có độ đặc hiệu cao hơn (52,1 so với 88,0).

+ Một nghiên cứu khác dựa trên 3181 bệnh nhân TBI đến các bệnh viện trường đại học ở Đức cũng cho thấy độ nhạy phát hiện các bất thường liên quan đến phẫu thuật thần kinh là 100%. Trong nghiên cứu này, độ nhạy đối với bất kỳ một tổn thương nội sọ nào (bao gồm cả các biểu hiện không liên quan đến mức độ trên lâm sàng ở nghiên cứu trước đây) cao hơn ở bộ tiêu chuẩn New Orleans (99,4% so với 87,2%), và độ đặc hiệu cao hơn khi sử dụng bộ tiêu chuẩn của Canada (39,7% so với 3,0%).

+ Một nghiên cứu với 1582 bệnh nhân chấn động não có TBI (GCS 13-15), đã thông báo độ nhạy thấp hơn ở bộ tiêu chuẩn New Orleans trong tiên lượng những thay đổi trên CT tương ứng với lâm sàng và các tổn thương cần can thiệp phẫu thuật; tuy nhiên, bộ tiêu chuẩn New Orleans không được áp dụng ở những bệnh nhân có GCS < 15 và khi những bệnh nhân này bị loại trừ, cả hai test này có độ nạy tương đương nhau trong việc tiên lượng các thay đổi đáng kể trên CT (93 so với 85%) và can thiệp phẫu thuật thần kinh (100 so với 96%).

Các nghiên cứu khác đã xác nhận độ đặc hiệu thấp hơn ở bộ tiêu chuẩn New Orleans so với bộ tiêu chuẩn Canada. Điều này có thể có sự đóng góp của tiêu chí sử dụng chất gây nghiện, chất độc trong chỉ định chụp CT sọ não của bộ tiêu chuẩn New Orleans. Trường đại học cấp cứu y khoa Hoa kỳ (The American College of Emergency Physicians) cũng đồng thuận với các chỉ định chẩn đoán hình ảnh thần kinh phù hợp với bộ tiêu chuẩn New Orleans.

Cách tiếp cận bảo tồn đối với các cá thể được lựa chọn trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh dựa trên những tiêu chí này cũng được trình bày ở algorithm 1.

Ngoài ý nghĩa của một công cụ chẩn đoán, CT sọ não còn hữu ích trong mục đích tiên lượng và xác định sắp xếp bệnh nhân sẽ được bàn đến ở phần sau. Những bệnh nhân có tình trạng thần kinh bình thường với CT sọ não bình thường có ít nguy cơ để lại các hậu quả tổn thương thần kinh. Trong một nghiên cứu, ví dụ, không có trường hợp nào trong số 542 bệnh nhân nhập viện với chấn thương đầu “nhẹ” và CT ban đầu bình thường có các tổn thương về sau, và không trường hợp nào cần phải phẫu thuật.

Theo dõi và sắp xếp điều trị

Theo dõi được khuyến cáo trong ít nhất 24h sau TBI nhẹ bởi nguy cơ xuất hiện các biến chứng nội sọ.

149

Nhập viện được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng tức thì sau chấn thương đầu. Đó là những bệnh nhân:

+ GCS < 15

+ Bất thường trên CT sọ não: chảy máu nội sọ, phù não + Co giật

+ Có bất thường về đông máu do đang sử dụng các thuốc chống đông đường uống hoặc chảy máu tạng

Tối ưu nhất là bệnh nhân được theo dõi và điều trị tại khoa phẫu thuật thần kinh, nếu có, song cũng không cần thiết bệnh nhân phải nằm ở khoa này nếu kết quả CT sọ não bình thường. Quyết định chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật thần kinh nên tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Hầu hết các bệnh nhân có CT sọ não bất thường nên được theo dõi trong 24h để đánh giá những thay đổi trên lâm sàng. Chảy máu dưới nhện đơn thuần có thể là một trường hợp ngoại lệ. Trong một nghiên cứu hồi cứu với các hồ sơ, chảy máu dưới nhện đơn thuần ở những bệnh nhân TBI nhẹ (GCS ³ 13) thường là tổn thương lành tính ở tất cả 478 bệnh nhân; chỉ có 1 trường hợp tiến triển thành máu tụ dưới màng cứng hai bên cần phải can thiệp phẫu thuật.

Quyết định nhập viện cũng cần phải được cân nhắc nếu bệnh nhân không không có ai có thể theo dõi bệnh nhân ở nhà để đánh giá tiến triển của các triệu chứng. Với những bệnh nhân này, CT sọ não bình thường cũng giúp hạn chế sự cần thiết nhập viện và cần phải được cân nhắc một cách đặc biệt với mục đích này, thậm chí ngay cả khi không có các chỉ định theo các tiêu chuẩn đã được bàn đến ở trên. Trong một nghiên cứu với 575 bệnh nhân GCS

=15 được lựa chọn ngẫu nhiên để chụp CT sọ não ngay lập tức so với việc theo dõi bệnh nhân ở bệnh viện. Kết quả lâm sàng tương tự nhau được quan sát thấy ở cả hai nhóm, trong khi đó nhóm được chụp CT sẽ gây tốn kém hơn về kinh tế. Không có bệnh nhân nào có kết quả CT sọ não tức thời bình thường tiến triển thành các biến chứng thần kinh. Các nghiên cứu khác cũng thấy rằng chiến lược theo dõi bệnh nhân so với chụp CT rộng rãi có kết quả lâm sàng tương tự nhau, song nhấn mạnh rằng cách tiếp cận chụp CT sọ não gây ra tình trạng phơi nhiễm tia xạ nhiều hơn.

Theo dõi bệnh nhân ngoại trú có thể được chỉ định cho các bệnh nhân có tình trạng lâm sàng thần kinh không có khả năng xấu đi. Đó là các bệnh nhân có GCS =15, khám lâm sàng và chụp CT bình thường, và không có yếu tố nguy cơ chảy máu có thể gây ra các tổn thương thần kinh .

Những người đảm nhận việc theo dõi bệnh nhân cần phải được đưa cho các chỉ dẫn rõ

ràng và dễ hiểu khi theo dõi bệnh nhân và khi cần phải gọi sự trợ giúp y tế. Các dấu hiệu nguy hiểm sau nên được nhấn mạnh đối với người theo dõi để gọi sự trợ giúp y tế ngay lập tức:

150