PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
PĐ 27: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
6. TIẾN TRIỂN VÀ DỰ PHÒNG SAU PHẪU THUẬT
Tiêu chuẩn nhập viện: Vết thương phần mềm chảy máu,lộ cấu trúc dưới da (mỡ, cân cơ, mạch máu, thần kinh, hoặc xương,.. .tùy tính chất và vị trí vết thương)
Chăm sóc hậu phẫu: Các vết thương nhỏ cho xuất viện, chuyển về tuyến y tế cơ sở, vết thương phức tạp cho nằm viện, kê cao chi, thay băng hàng ngày, theo dõi vết thương, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, mô bị hoại tử, nên cắt lọc lại, dùng kháng sinh tiếp tục từ 5 đến 7 ngày.
Sau 5 đến 7 ngày, nếu vết thương khô sạch, khâu da thì 2, hoặc ghép da làm kín vết thương.
Tiêu chuẩn xuất viện: Vết thương khô sạch, mềm mại, không rỉ dịch.
Phòng ngừa:
- Tuyên truyền và giáo dục cộng động luật giao thông và luật lao động.
- Giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ, hạn chế các biến chứng.
- Các tuyến y tế cơ sở chẩn đoán đúng, xử lý đúng và chuyển tuyến trên để điều trị đúng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh học chấn thương chỉnh hình Đại học Y Dược TPHCM 2008.
2. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
3. Phác đồ điều trị Bệnh viện Việt Đức 2013.
4. Bệnh học ngoại khoa-Nhà xuất bản Y học 2005.
-
220
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RUỘT THỪA VIÊM
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa phổ biến, gặp nhiều nhất trong các trường hợp cấp cứu bụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trong suốt cuộc đời, khoảng 7% dân số phải mổ cắt ruột thừa do ruột thừa viêm.
Kể từ trường hợp cắt ruột thừa đầu tiên được biết đến vào năm 1763. Semm là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi vào năm 1982. Trong những năm sau đó có nhiều ý kiến khác nhau đã được đưa ra như giá thành mổ nội soi cao, giá trị thẫm mỹ không cao nếu như so sánh với đường mổ nhỏ ở hố chậu phải. Tuy vậy, cắt ruột thừa nội soi trở thành kỹ thuật được ưa chuộng trong điều trị ruột thừa viêm cấp và đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới với nhiều ưu điểm: giảm đau tốt, thời gian nằm viện ngắn, thời gian phục hồi nhanh, giảm tỷ lệ các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột… Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã trở thành phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị cắt bỏ ruột thừa và túi mật.
Trong những năm gần đây, nhiều cải tiến đã được ứng dụng trong kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa trên thế giới cũng như ở Việt Nam như: sử dụng các dụng cụ có kích thước nhỏ
(mini – Laparoscopic), sử dụng 2 trocar trong kỹ thuật cắt ruột thừa ngoài cơ thể, hay phẫu thuật nội soi bằng 2 trocar có cải tiến bằng việc sử dụng vòng chỉ treo ruột thừa thay thế trocar thứ 3 trong điều trị ruột thừa viêm cấp chưa có biến chứng, hay sử dụng một trocar có kênh thao tác, hay phẫu thuật nội soi một cổng qua các lỗ tự nhiên của cơ thể (NOTES). Cắt ruột thừa nội soi một cổng được thực hiện đầu tiên bởi Pelosi với cổng Single – port tự chế.
2. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân viêm ruột thừa gồm 3 loại: tắc nghẽn lòng ruột thừa, do nhiễm khuẩn và do tắc nghẽn các mạch máu. Trong đó nguyên nhân tắc nghẽn các mạch máu thường là hậu quả của hai nguyên nhân đầu.
- Tắc nghẽn lòng ruột thừa là nguyên nhân phổ biến nhất gây nên viêm ruột thừa cấp.
Yếu tố tắc nghẽn chiếm khoảng 90% trường hợp viêm ruột thừa cấp.
+ Sỏi phân là nguyên nhân thường gặp gây tắc lòng ruột thừa.
+ Các nguyên nhân ít gặp hơn như: tổ chức lympho phì đại, do cô đặc barium sau chụp cản quang đại tràng, do u, do hạt trái cây hay hoặc kí sinh trùng đường ruột. Yếu tố tắc nghẽn còn do ruột thừa bị chèn ép từ bên ngoài, bị xoắn vặn do khối u manh tràng hoặc bị nghẹt trong túi thoát vị. Tần suất tắc nghẽn tăng lên cùng với quá trình viêm.
Khoảng 10% trường hợp viêm ruột thừa được tìm thấy không do yếu tố tắc nghẽn lòng ruột thừa. Có lẽ do vi khuẩn và tắc nghẽn mạch máu đã gây ra viêm ruột thừa. Vi khuẩn có
221
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
thể từ vùng hầu họng theo đường máu tới.
Khi mổ lấy mủ hoặc dịch đục trong ổ phúc mạc nuôi cấy, thấy có vi khuẩn gram âm và gram dương, phổ biến nhất là E. Coli. Còn có các loại trực khuẩn khác như Proteus, Klebsiella, Pseudomonas…, vi khuẩn kị khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng Coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu tan máu β nhóm A và B, các liên cầu γ…, tụ cầu vàng, vi khuẩn gram dương kị khí loại Clostridium.
Tùy theo diễn biến của bệnh, có các thể viêm ruột thừa sau:
- Viêm ruột thừa thể xuất tiết.
- Viêm ruột thừa mủ.
- Viêm ruột thừa hoại thư.
- Viêm ruột thừa thủng.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Trường hợp điển hình, bệnh nhân đang khỏe mạnh tự nhiên đau âm ĩ ở hố chậu phải kèm theo buồn nôn hoặc nôn, sốt nhẹ. Khám phát hiện điểm Mac-Brurey ấn đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải, dấu hiệu Blumberg dương tính, dấu hiệu Rovsing có thể dương tính. Xét nghiệm có bạch cầu cao, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh ruột thừa viêm.
3.1.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa rất đa dạng, tùy thể lâm sàng của bệnh và tùy theo đáp ứng của bệnh nhân. Triệu chứng của viêm ruột thừa đôi khi không điển hình gây khó khăn trong chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm ruột thừa:
3.1.1.1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng:
- Thường lúc mới khởi đầu đau ở vùng quanh rốn hay đau ở vùng thượng vị sau khu trú ở vùng hố chậu phải.
- Mức độ đau vừa phải hau chỉ đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hay từng cơn. Đau dữ dội có thể gặp trong trường hợp viêm ruột thừa do sỏi phân, do dị vật hoặc giun chui vào ruột thừa.
- Đau điển hình như trên gặp 50% trường hợp viêm ruột thừa.
Rối loạn tiêu hóa:
- Thường có chán ăn, đặc biệt gặp ở người lớn trẻ tuổi, ít gặp ở trẻ em.
- Buồn nôn và nôn gặp trong khoảng 60% - 90%.
- Bệnh nhân có thể có tiêu chảy hay táo bón, hoặc bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc.
3.1.1.2. Triệu chứng toàn thân
222
- Trong bệnh viêm ruột thừa có hội chứng nhiễm trùng, nhưng thường kín đáo. Sốt nhẹ
380 – 38,50C. Trường hợp sốt cao phải cảnh giác ruột thừa viêm có biến chứng.
- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn.
3.1.1.3. Triệu chứng thực thể Các điểm đau:
- Điểm Mac – Burney: điểm giữa đường nối từ gai chậu trước trên đến rốn.
- Điểm Lanz: điểm nối 1/3 phải và 2/3 giữa của đường nối hai gai chậu trước trên.
- Điểm Clado: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường nối hai gai chậu trước trên.
- Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa sau manh tràng.
Dấu Blumberg: phúc mạc bị kích thích biểu hiện bằng phản ứng dương tính. Dấu hiệu này còn gọi là phản ứng dội.
Dấu Rovsing: khi ấn vào hố chậu trái, bệnh nhân đau ở vùng hố chậu phải. Dấu hiệu này xảy ra do hơi trong lòng đại tràng bị dồn từ trái sang phải kích thích ruột thừa viêm gây đau.
Phản ứng thành bụng: khi ấn tay vào thành bụng, ban đầu thành bụng mềm nhưng khi ấn sâu hơn vào hố chậu phải sẽ thấy thành bụng phản ứng bằng cách co cơ lại.
Khi bệnh nhân đến muộn đã có viêm phúc mạc thì thành bụng co cứng thường xuyên ngay cả khi bệnh nhân cố gắng hít sâu.
Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo: khi ấn vào thành phải của túi bịt âm đạo bệnh nhân có cảm giác đau. Ấn đau nhiều trong trường hợp ruột thừa viêm thể tiểu khung.
3.1.2. Cận lâm sàng 3.1.2.1. Công thức máu
Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/mm3) thường gặp ở những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp không có biến chứng và thường kèm theo tăng bạch cầu đa nhân vừa phải. Nếu công thức bạch cầu bình thường và không có tăng bạch cầu đa nhân, thì nên xem xét lại chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
3.1.2.2. Siêu âm
Trong ruột thừa viêm, siêu âm là công cụ hỗ trợ đắc lực cho việc chuẩn đoán.
Hình ảnh ruột thừa viêm đơn thuần trên siêu âm bao gồm các đặc điểm sau:
- Cấu trúc hình ống trên nhát cắt dọc và hình bia trên nhát cắt ngang có đường kính
>6cm.
- Thành ruột thừa dày >3mm, ranh giới giữa các lớp bị nhòa do viêm.
- Dấu hiệu McBurney – siêu âm (+).
- Ruột thừa đè không xẹp.
223
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
- Phản ứng mỡ mạc treo ruột thừa.
- Dịch tiết xung quanh ruột thừa.
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy độ nhạy của siêu âm từ 75-89%, độ đặc hiệu 95- 100%.
Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh sỏi phân trong lòng ruột thừa, hạch mạc treo kế cận phản ứng, sự dày lên của manh tràng…
Bên cạnh hỗ trợ chuẩn đoán xác định, siêu âm còn giúp phân biệt với những bệnh lý khác như sỏi niệu quản phải, thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng…
3.1.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính giúp thấy được hình ảnh ruột thừa và các tạng khác trong ổ bụng một cách chính xác. Hình ảnh ruột thừa viêm trên chụp cắt lớp vi tính với ruột thừa có đường kính lớn, thành dày. Hình ảnh viêm với dấu hiệu “dirty fat”, mạc treo ruột thừa dày và kể cả trường hợp đám quánh ruột thừa. Sỏi phân ruột thừa dễ dàng thấy được trên chụp cắt lớp vi tính. Dấu hiệu quan trọng gợi ý bất thường là hình mũi tên do thành manh tràng dày. Đây là xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán rất tốt với độ nhạy 92 – 97%, độ đặc hiệu 85 – 94%. Chụp cắt lớp vi tính còn là một xét nghiệm tuyệt vời cho phép phân biệt với những bệnh lý có triệu chứng tương tự một thừa viêm.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính cho phép giảm tỷ lệ cắt ruột thừa “trắng”.
Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính có giá thành đắt, không thể thực hiện ở phụ nữ có thai.
* Các thể viêm ruột thừa
Theo vị trí giải phẫu của ruột thừa - Ruột thừa viêm sau manh tràng.
- Ruột thừa viêm thể tiểu khung.
- Ruột thừa viêm dưới gan.
- Ruột thừa viêm bên trái.
Thể lâm sàng theo tuổi và cơ địa - Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú.
- Viêm ruột thừa ở trẻ em.
- Viêm ruột thừa ở người già.
- Viêm ruột thừa ở phụ nữa có thai.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Với các bệnh gây đau ở hố chậu phải:
- Sỏi niệu quản phải.
- Viêm đoạn cuối hồi tràng hoặc viêm manh tràng 224
- Crohn.
- Viêm túi thừa Meckel.
- Các bệnh lý khác:u manh tràng; các bệnh lý sản phụ khoa như: vỡ nang hoàng thể, vỡ nang De Graff, u nang buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung…
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị
Về mặt nguyên tắc, mọi trường hợp viêm ruột thừa (trừ đám quánh ruột thừa và áp xe ruột thừa) đều phải mổ càng sớm càng tốt. Kháng sinh trước mổ được chứng minh giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng.
Phẫu thuật cắt ruột thừa có hai phương pháp chính:
- Mổ cắt ruột thừa kinh điển (mổ cắt ruột thừa mở).
- Mổ cắt ruột thừa nội soi.
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Cắt ruột thừa kinh điển (cắt ruột thừa mở)
- Đường mổ: hầu hết phẫu thuật viên sử dụng đường mổ Mac-Bruney (chéo) hoặc đường Rocky – Davis (ngang) ở hố chậu phải đối với ruột thừa viêm chưa có biến chứng.
Trong trường hợp ruột thừa viêm phúc mạc do ruột thừa viêm vỡ có thể chọn đường Jalaguier hay đường trắng giữa dưới rốn.
- Xử lý ruột thừa: mạc treo ruột thừa được buộc cầm máu động mạch ruột thừa hoặc giải phóng mạc treo ruột thừa bằng đốt điện vừa để giải phóng mạc treo ruột thừa vừa để cầm máu các nhánh của động mạch ruột thừa. Gốc ruột thừa được buộc bằng chỉ không tiêu hoặc chỉ tiêu. Sau khi cắt ruột thừa, có thể tiến hành vùi gốc ruột thừa hoặc không.
- Khâu phục hồi thành bụng theo các lớp giải phẫu.
4.2.2. Cắt ruột thừa nội soi
Năm 1982, Semm là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. Tuy nhiên cắt ruột thừa nội soi chỉ được áp dụng rộng rãi sau khi cắt túi mật được thực hiện thành công và được áp dụng rộng rãi.
4.2.2.1. Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi
Semm là người đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi vào năm 1982.
Cắt ruột thừa nội soi được tiến hành dưới gây mê.
Cắt ruột thừa nội soi kinh điển sử dụng 3 trocar. Đôi khi cần đến 4 trocar để giải phóng ruột thừa trong trường hợp ruột thừa sau manh tràng. Thông thường đặt trocar 10mm cạnh rốn. Trocar 10mm hoặc có tác giả dùng trocar 5mm đặt ở trên khớp mu hoặc vùng hố chậu
225
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
phải. Vị trí trocar 5mm thứ 3 tùy theo phẫu thuật viên và tùy theo vị trí của ruột thừa, có thể đặt ở vùng thượng vị, hố chậu phải hoặc hố chậu trái.
Các lỗ trocar 10mm được đóng 2 lớp, các lỗ trocar 5mm chỉ cần đóng 1 lớp.
4.2.2.2. Những thay đổi trong kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi Thay đổi về số lượng và kích thước trocar
- Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi kinh điển sử dụng 3 trocar. Nhờ những tiến bộ của khoa học và tay nghề của phẫu thuật viên, đã có nhiều cải tiến giảm số lượng trocar như: cắt ruột thừa nội soi hỗ trợ với 2 trocar, ruột thừa được xử lý ngoài phúc mạc. Hoặc có tác giả dung chỉ 1 trocar có
kênh thao tác đặt cạnh rốn, ruột thừa được xử lý ngoài ổ bụng .
- Giảm kích thước dụng cụ: một số tác giả sử dụng dụng cụ có kích thước nhỏ từ 1,7 đến 2mm đem lại giá trị thẩm mỹ cao và giảm được tổn thương thành bụng, phúc mạc .
Những thay đổi này hầu hết áp dụng đối với trẻ em và ruột thừa thường được xử lý ngoài ổ bụng. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và tỷ lệ biến chứng ở nhóm xử lý ruột thừa ngoài ổ bụng cao hơn so với nhóm sử lý hoàn toàn trong ổ phúc mạc.
- Trong nước đã có một số báo cáo áp dụng phương pháp cắt ruột thừa nội soi với 1 trocar có kênh thao tác. Tuy nhiên trong kỹ thuật này cần phải khâu treo ruột thừa ra thành bụng. Một số trường hợp cần phải khâu treo nhiều lần và có nguy cơ làm thủng ruột thừa khi khâu. Cắt ruột thừa nội soi với 2 trocar đơn thuần, phương pháp này có hạn chế trong việc bộc lộ và xử lý mạc treo cũng như ruột thừa, với 1,2% biến chứng dò mỏm ruột thừa phải mổ lại.
Xử lý ruột thừa trong hay ngoài phúc mạc
Thong thường ruột thừa được xử lý hoàn toàn trong ổ phúc mạc. Tuy nhiên một số tác giả xử lý ruột thừa ngoài ổ bụng nhưng phần lớn áp dụng ở trẻ em. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cũng như tỷ lệ biến chứng của nhóm xử lý ruột thừa ngoài ổ bụng cũng cao hơn.
4.3. Cận lâm sàng trước mổ
- Được xếp phẩu thuật loại I, II nên các xét nghiệm cần phải có:
- Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước đây gọi là CTM.
- Ts, Tc.
- Xét nghiệm nước tiểu thường quy.
- Sinh hóa máu < chức năng gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin.
- Những bệnh nhân trên 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu.
- Chụp phim phổi.
- ECG.
- Siêu âm bụng tổng quát. 226
4.4. Thuốc sau mổ
- Dịch truyền.
- Kháng sinh trong hoặc sau mổ. Cephalosporine thế hệ 2, 3.
- Giảm đau, kháng viêm, vitamin 5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Bệnh viêm ruột thừa cần được chuẩn đoán và mổ sớm. Nếu không được chẩn đoán và mổ kịp thời bệnh hiếm khi tự khỏi mà thông thường ruột thừa viêm thủng gây viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa. Nếu sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối lớn đến bám chặt vào ruột thừa hình thành đám quánh ruột thừa.
- Viêm phúc mạc.
- Áp xe ruột thừa.
- Đám quánh ruột thừa.
6. DỰ PHÒNG
Chưa có biện pháp cụ thể nào thật sự hiệu quả được chứng minh là có thể ngăn ngừa bệnh lý này. Tuy nhiên, chúng ta có thể áp dụng các biện pháp sau để ể ngăn chặn sự khởi đầu của một tình trạng viêm ruột thừa
- Thêm chất xơ vào chế độ ăn uống như trái cây, rau. Điều này cho phép ngăn chặn chất nhầy và các chất độc khác tích tụ trong ruột.
- Một trong những biện pháp khắc phục hiệu quả là ăn đậu xanh hàng ngày và 3 lần trong một ngày. Tỏi giúp ngăn ngừa viêm sưng ruột thừa, Có thể ăn củ cải và dưa chuột, uống các loại nước ép.
- Uống nhiều nước sẽ giúp đường ruột hoạt động tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Công Đắc (2001), “Viêm ruột thừa”, Bệnh viện Ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, tr.1919-1943.
2. Lê Mạnh Hà (2001), “Viêm ruột thừa cấp”, Giáo trình ngoại bệnh lý, Trường Đại học Y khoa Huế, tr.151-153.
3. Đỗ Trọng Hải, Nguyễn Tuấn (2003), “Ưu điểm và hiệu quả của cắt ruột thừa nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ bản số 1, tr.100- 104.
4. Lê Nữ Hoà Hiệp (2001), “Viêm ruột thừa”, Bài giảng bệnh học Ngoại khoa tiêu hoá, Nxb Y Học, tr.29-53.
5. Rettenbacher T., Hollerweger A., Macheiner P., Rettenbacher L., Tomaselli F., Schneider B., Gritzmann N (2001), “Outer Diameter of the Vermiform Appendix as a Sign of Acute Appendicitis: Evaluation at US”, Radiology, 218, pp.757-762.
227