PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
PĐ 27: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
7. THEO DÕI TAI BIẾN TRONG MỔ
Khi cố tìm lỗ trong có thể lạc đường làm thủng cơ nâng.
Chảy máu nhiều khi rạch áp xe trong thành trực tràng (liên cơ thắt).
Nếu rạch đường vòng trước và nhất là sau lỗ hậu môn có thể làm bong ống hậu môn.
Khi thấy mủ thối, có hơi, tổ chức đen mủn cần cảnh giác ngay hoại tử thứ nhất là ở người suy giảm miễn dịch, đái đường, HIV (+) (bệnh Foumter).
8. DỰ PHÒNG
Cho thưốc kháng sinh (β lactam) + Metronidazol nhất là ở những người có nguy cơ cao như đái tháo đường, HIV (+).
Chống táo bốn (thưốc nhận tràng), giảm đau.
Ngâm hậu môn ngày 2-3 lần.
199
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Rút gạc, dẫn lưu sau 24h - 36h.
Thay băng ngày 2 lần, nhét chạt để liền từ trong ra.
50% đến 80% trường hợp sẽ phát triển thành rò hay tái phát áp xe (b/n thấy đau phải khám lại và dẫn lưu ổ mủ đọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1996), "Thái độ xử lý rò kép trong bệnh lý rò hậu môn",Y học thực hành, 3, tr. 3-5.
2. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), "Chẩn đoán và điều trị rò hậu môn hình móng ngựa",Y học thực hành, 2, tr. 22-26.
3. Trịnh Hồng Sơn, Lê Nguyên Ngọc, Đỗ Đức Vân (2003), "Chẩn đoán và điều trị áp xe hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1/1999- 6/2003",Y học thực hành, 11, tr. 18-21.
4. Eisenhammer S. (1978), "The final evaluation and classification of surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistular",Dis. Col. Rect, 21, p. 237- 254.
200
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN
1. ĐẠI CƯƠNG
Rò hậu môn là bệnh rất thường gặp ở vùng hậu môn, chỉ đứng sau bệnh trĩ. Bệnh rò hậu môn có thể kéo dài nhiều tháng nhiều năm, bệnh không nguy hiểm chết người nhưng làm bệnh nhân (BN) khó chịu và phiền phức trong sinh hoạt, ảnh hưởng không ít đến năng suất lao động.
Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật. Tùy theo tính chất thương tổn đơn giản hay phức tạp mà kết quả phẫu thuật có thể tốt hay không chắc chắn. Nhiều BN phải mổ đi mổ lại nhiều lần vì bệnh hay tái phát.
2. NGUYÊN NHÂN
Rò hậu môn bao giờ cũng bắt nguồn từ các áp-xe hậu môn trực tràng không được điều trị đúng mức. Rò hậu môn và áp-xe hậu môn trực tràng là hai giai đoạn của một quá trình nhiễm trùng của vùng này. Áp-xe là giai đoạn cấp tính, rò hậu môn là giai đoạn mãn tính.
Khoảng 50% BN áp-xe hậu môn trực tràng rạch thoát mủ nhưng không lành và diễn tiến thành rò hậu môn. Vi khuẩn thường gặp là các vi khuẩn đường ruột, có trường hợp lại do vi khuẩn lao (khoảng 5 – 30%). Ngoàira bệnh còn có thể là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác…
3. CHẨN ĐOÁN 3.1. Lâm sàng
Tiền sử BN có nhọt cạnh hậu môn tự vỡ hay được rạch dẫn lưu mà không lành hẳn, cứtái đi tái lại trong nhiều tháng hay nhiều năm.
Mủ chảy ra từ trong lòng hậu môn hoặc từ một lỗ hay nhiều lỗ nhỏ nằm cạnh hậu môn.
Thăm khám hậu môn trực tràng bằng tay có thể đánh giá đường rò về vị trí đường đi, mức độ xơ cứng.
3.2. Cận lâm sàng
Chụp X quang đường rò có bơm thuốc cản quang lipiodol giúp xác định chẩn đoán và đánh giá thương tổn xem:
- Đường rò có thông vào lòng ống hậu môn không.
- Đường rò đơn giản hay phức tạp.
Chụp đường rò rất cần thiết trong trường hợp rò hậu môn đã được mổ nhưng không khỏi bệnh.
Cũng cần chụp phim X quang phổi tỉm thương tổn lao vì rò hậu môn có thể thứ phát sau lao phổi với tỷ lệ khá cao
201
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
3.3. Phân loại
Người ta chia ra đơn giản hay phức tạp:
- Rò đơn giản: là khi chỉ có 1 lỗ trong, 1 lỗ ngoài và 1 đường rò nối thông lỗ trong và lỗ
ngoài.
- Rò phức tạp: đường rò nhiều ngóc ngách phức tạp. Nhiều khi mủ chảy ra ngoài da bằng nhiềulỗ.
Ngoài ra còn tùy vị trí và đường đi của đường rò người ta còn chia ra:
1. Rò dưới niêm mạc: đường rò rất nông ngay dưới niêm mạc và rất ngắn.
2. Rò liên cơ thắt.
3. Rò xuyên cơ thắt.
4. Rò trên cơ thắt.
5. Rò ngoài cơ thắt.
Ngoài ra còn có loại rò chột là loại rò không có lỗ trong.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Giai đoạn áp-xe cạnh hậu môn
Cần giải quyết bằng rạch thoát mủ ổ áp-xe kết hợp dùng kháng sinh thích hợp (thí dụ:
Ciprofloxacine…). Khoảng 50% BN sẽ lành hẳn nhưng khoảng 50% sẽ không lành chảy mủ dai dẳng hoặc lành rồi lại sưng và vỡ mủ trở đi trở lại và tạo lập mô xơ trở thành rò hậu môn.
Nguyên nhân là do không thoát lưu mủ tốt hoặc do sau mổ vết thương không được săn sóc tốt. Ngoài ra có thể còn là do vi khuẩn lao không được điều trị thuốc đặc hiệu.
4.2. Giai đoạn rò hậu môn
Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật.
Phẫu thuật phải đạt các yêu cầu sau:
- Khỏi bệnh: phải lấy hết mô xơ đường rò.
- Không làm tổn thương cơ thắt: để tránh biến chứng đại tiện không tự chủ, là biến chứng còn nguy hiểm hơn cả rò hậu môn.
Khi đường rò đơn giản phẫu thuật thường dễ dàng. Nhưng rò phức tạp mổ rất khó vì hay bị tái phát. Lúc này cần phải có phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm. Có trường hợp phải làm hậu môn tạm ở đại tràng chậu hông. Sau mổ khi chắc chắn rò đã lành sẽ đóng lại.
Phương pháp điều trị bệnh rò hậu môn được sử dụng nhiều nhất hiện nay đó là phẫu thuật. Các bác sĩ tiến hành loại bỏ những tuyến hậu môn bị nhiễm trùng và dùng biện pháp làm lành vết thương phù hợp.
Có nhiều dạng phẫu thuật được lựa chọn:
202
+ Phẫu thuật Fistulotomy: rạch hẳn chiều dài của đường rò và tiến hành làm sạch ở bên trong. Bệnh nhân phục hồi trong 1 đến 2 tháng.
+ Loại phẫu thuật Advancement Flap Produres: Thực hiện lấy mô ở vùng xung quanh hậu môn hay trực tràng làm lành các lỗ rò. Áp dụng trong trường hợp rò hậu môn phức tạp.
+ Phương pháp Seton: không thường xuyên được áp dụng như cách đầu tiên, kỹ thuật này được cân nhắc khi bệnh nhân có nguy cơ lỗ rò hậu môn đi qua cơ thắt phát triển và không kiểm soát.
4.3. Cận lâm sàng trước mổ
Được xếp phẩu thuật loại I, II nên các xét nghiệm cần phải có:
- Tổng phân tích tế bào máu 18 thông số, trước đây gọi là CTM.
- Ts, Tc.
- Xét nghiệm nước tiểu thường quy.
- Sinh hóa máu < chức năng gan, thận AST, ALT, Bilirubin TP, TT, Ure, Creatinin.
- Những bệnh nhân trên 50 tuổi làm thêm Glucose máu, Protid máu.
- Chụp phim phổi.
- ECG.
- Siêu âm bụng tổng quát.
4.4. Thuốc sau mổ - Dịch truyền.
- Kháng sinh trong hoặc sau mổ. Cephalosporine thế hệ 2, 3.
- Giảm đau, kháng viêm, vitamin.
5. DỰ PHÒNG
Cần nhuận tràng để khi đi cầu không phải rặn làm BN rất đau và chảy máu. Nên ăn nhiều rau, trái cây, uống nhiều nước, thuốc nhuận tràng…
Vệ sinh tại chỗ bằng cách ngâm hậu môn trong nước ấm có pha thuốc sát trùng, nhiều lần trong ngày, nhất là sau khi đi tiêu.
Bệnh nhân sau mổ cần có điều dưỡng chăm sóc vết mổ, thay băng hàng ngày có thể thực hiện tại nhà. Vết mổ trung bình sẽ lành sau 2 – 6 tuần lễ. Nếu có cột thun cơ thắt thường dây thun sẽ tự rớt ra sau 2 tuần lễ và vết mổ sẽ lành dần từ trong ra ngoài.
Tiêu không tự chủ (són phân) do tổn thương cơ thắt và hẹp hậu môn là các biến chứng nặng cần phải xử trí lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trịnh Hồng Sơn (1995), "Góp phần nghiên cứu điều trị rò hậu môn bằng phẫu thuật", Luận văn thạc sĩ khoa học Y dược, Hà Nội.
203
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
2.Trịnh Hồng Sơn (2006), "Một số hình thái lâm sàng của rò hậu môn",Y học thực hành, 9 (553), tr. 2-6.
3.Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1996), "Thái độ xử lý rò kép trong bệnh lý rò hậu môn",Y học thực hành, 3, tr. 3-5.
4.Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), "Chẩn đoán và điều trị rò hậu môn hình móng ngựa",Y học thực hành, 2, tr. 22-26.
5.Trịnh Hồng Sơn, Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Quốc Hùng, Phạm Tiến Biên, Đinh Ngọc Dũng, Vũ Đức Mạnh, Nguyễn Hưng Đạo, Đỗ Văn Giang (2012), "Nghiên cứu tình hình chẩn đoán và điều trị rò hậu môn tại các tỉnh biên giới và miền núi phía bắc trong 6 tháng đầu năm 2009",Y học thực hành, 1 (804), tr. 93-96.
6.Trịnh Hồng Sơn, Lê Nguyên Ngọc, Đỗ Đức Vân (2003), "Chẩn đoán và điều trị áp xe hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1/1999- 6/2003",Y học thực hành, 11, tr. 18-21.
7.Eisenhammer S. (1978), "The final evaluation and classification of surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular intermuscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistular",Dis. Col. Rect, 21, p. 237- 254.
8. Goodsall D. H., Miles W. E.), "Diseases of the anus and rectum", Longmans, Green and Co., p. 121.
204
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ THÀNH BỤNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Thoát vị thành bụng là một trạng thái bệnh lý gây ra do sự di chuyển của các tạng từ trong xoang bụng (thường là ruột non) ra phía ngoài thành bụng, qua một chỗ yếu của thành bụng. Chỗ yếu của thành bụng là nơi mà thành bụng không có lớp cơ chỉ có lớp cân hay mạc che phủ.
2. PHÂN LOẠI
Các loại thoát vị thành bụng hay gặp:
2.1. Thoát vị bẹn đùi - Thoát vị bẹn trực tiếp - Thoát vị bẹn gián tiếp - Thoát vị đùi
2.2. Thoát vị thành bụng trước:
- Thoát vị rốn - Thoát vị thượng vị 2.3. Thoát vị vết mổ 2.4. Thoát vị vùng chậu - Thoát vị bịt
- Thoát vị đáy chậu
2.5. Thoát vị vùng lưng (hiếm gặp)
Có một số dạng của thoát vị thành bụng như:
205
Phác đồ điều trị Ngoại khoa Trung tâm Y tế Vạn Ninh
Thoát vị gian thành: một hình thức thoát vị thành bụng trong đó tạng thoát vị cũng di chuyển qua một chỗ yếu của thành bụng, nhưng không ra phiá ngoài thành bụng, mà nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng.
Thoát vị richter: một phần của thành ruột phía bên đối diện với bờ mạc treo bị thoát vị Thoát vị trượt: là sự trượt của 1 tạng qua chỗ yếu của thành bụng 1 phần của nó tạo nên túi thoát vi.
Trong các loại thoát vị thành bụng thì thoát vị bẹn là loại thoát vị thành bụng thường gặp nhất.