Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH 7
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
1.2.2. Quy định về chế độ bảo hiểm y tế
Để được hưởng chế độ BHYT, người tham gia BHYT phải có đủ hai điều kiện: có tham gia BHYT và phải có thẻ BHYT.
Điều kiện về tham gia BHYT:
Các đối tượng tham gia BHYT quy định tại Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 phải tham gia đóng phí vào quỹ BHYT, có thể họ tự đóng hoặc được các chủ thể khác đóng BHYT. Tùy thuộc vào nhóm đối tượng cụ thể mà mức đóng phí khác nhau. Cụ thể:
Đối với NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là NLĐ), thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng. Trong đó, NSDLĐ đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3. Trong thời gian NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của NLĐ trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức BHXH đóng.
Đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật, mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó NSDLĐ đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3.
Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức BHXH đóng.
Đối với người đang hưởng trợ cấp BHXH do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức BHXH đóng.
Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức BHXH đóng.
Đối với sĩ quan, quan nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng;
Đối với cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc diện hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo;
thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng.
Đối với người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên, thì mức đòng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.
Đối với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1,2,3 và 4 Điều 12, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.
Phương thức đóng bảo hiểm y tế có thể là hằng tháng, hằng quý hoặc hằng mỗi 6 tháng, 9 tháng, hoặc 12 tháng. Cụ thể, hằng tháng, NSDLĐ đóng BHYT cho NLĐ và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT. Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, NSDLĐ đóng BHYT cho NLĐ và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT. Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT theo quy định cho các đối tượng do quỹ BHXH đóng vào quỹ BHYT. Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT theo quy định cho đối tượng quy định vào quỹ BHYT. Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng BHYT theo quy định tại các cho các đối tượng mà nhà nước đóng vào quỹ BHYT. Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT. Phương thức đóng BHYT được tiến hành hằng tháng, 3 tháng hoặc 6 tháng tùy theo đối tượng tham gia BHYT và loại hình, quy mô, tính chất cơ quan, đơn vị.
Điều kiện về thẻ bảo hiểm y tế:
Sau khi đóng phí BHYT, người tham gia BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT. Theo quy định tại Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành, phản ánh được các thông tin sau: i) Thông tin cá nhân của người tham gia BHYT, bao gồm: Họ và tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa chỉ nơi cư trú
hoặc nơi làm việc: ii) Mức hưởng BHYT theo quy định: iii) Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng; iv) Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.6
Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở KCB theo mỗi quý. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh đến cơ sở KCB BHYT theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Riêng đối với trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kì cơ sở KCB nào.
Về quy định cấp thẻ BHYT, pháp luật quy định tại Điều 16 Luật BHYT. Theo đó, thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT. Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định cụ thể hơn so với trước.
Cần lưu ý là thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp: Thẻ đã hết thời hạn sử dụng; hoặc thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa; hoặc người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT. Thẻ BHYT có thể được cấp lại trong một số trường hợp, hoặc người tham gia BHYT có thể được đổi thẻ. Thẻ BHYT bị thu hồi trong các trường hợp người tham gia BHYT có hành vi vi phạm quy định của pháp luật.
Đó là: người tham gia BHYT gian lận trong việc cấp thẻ BHYT; hoặc người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT; hoặc cơ quan có thẩm quyền cấp trùng thẻ BHYT. Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác. Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.
- Phạm vi hưởng BHYT
Phạm vi hưởng của người tham gia BHYT được quy định tại Điều 21 Luật BHYT 2008 và sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT được hưởng trong phạm vi. Đó là: 1) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kì, sinh con; 2) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển
6 Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
tuyến chuyên môn kỹ thuật cho các đối tượng: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân , học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
Như vậy, đối với trường hợp “Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh” quy định tại Luật BHYT năm 2008 sẽ không được BHYT chi trả chi phí nữa.
Bởi thực tế chi trả BHYT cho thấy, trong những năm gần đây chi phí cho việc KCB đã tăng đáng kể, đặc biệt với những trường hợp bị bệnh nặng thì phần chi phí này đã tăng lên rất nhiều. Trong khi đó, việc sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh cũng chiếm một phần không nhỏ tỷ lệ chi phí của quỹ BHYT. Cho nên dù nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán, sàng lọc sớm một số bệnh nhưng đối với nền kinh tế của nước ta còn nghèo và tỉ lệ bệnh tật ngày một tăng thì việc cắt giảm bớt một phần chi phí để bù đắp phần đó cho việc KCB là việc làm cần thiết. Do đó, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã bỏ quy định này để phù hợp với thực tiễn chi trả BHYT.
Bên cạnh việc giới hạn phạm vi hưởng BHYT cho phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, Điều 23 Luật BHYT còn quy định các trường hợp người tham gia BHYT không được hưởng BHYT. Quy định này, về cơ bản là phù hợp với thực tế rủi ro của người tham gia BHYT. Đó là BHYT chỉ đảm bảo cho người tham gia khi gặp rủi ro, trường hợp người tham gia không gặp rủi ro mà do họ tự chủ động
(như ốm đau do sử dụng chất ma túy) thì không được hưởng BHYT. Trường hợp người tham gia BHYT gặp rủi ro nhưng đã được hưởng quyền lợi theo quy định của pháp luật khác thì không được hưởng BHYT. Tuy nhiên, một số trường hợp vì mục đích an sinh xã hội và do đối tượng gặp rủi ro do khách quan, ví dụ khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa mà không được hưởng BHYT là không hợp lý.
- Mức hưởng BHYT
Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT hiện hành, người tham gia BHYT khi KCB thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với các mức: bằng 100%, bằng 95% và bằng 80% chi phí KCB tùy vào nhóm đối tượng. Cụ thể như sau:
Mức hưởng bằng 100% chi phí KCB. Đây là mức hưởng BHYT cao nhất, được áp dụng đối với một số đối tượng, nhằm mục đích ưu đãi hoặc hỗ trợ khi họ không có thu nhập hoặc có thu nhập nhưng thấp hơn mức trung bình của xã hội. Đó là: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong trong công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu có hưởng lương như đối với quân nhân; Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; Người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
Ngoài ra, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 còn áp dụng mức 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã. Mức bằng
100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
Mức hưởng bằng 95% chi phí KCB đối với các đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ, người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Mức hưởng bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Ví dụ, một người vừa là thương binh, vừa là người lao động thì được hưởng quyền lợi BHYT của đối tượng thương binh.
Ngoài ra, pháp luật hiện hành quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến thì được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định như trên theo tỷ lệ như sau: 1) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 2) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 3) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Như vậy, với những quy định của Luật bảo hiểm sửa đổi, bổ sung 2014 về thông tuyến KCB BHYT đã cơ bản khắc phục được những bất cập trong KCB trái tuyến đang gây khó khăn, bức xúc cho người dân. Ngoài ra, các quy định này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách. Cụ thể, pháp luật bổ sung quy định miễn cùng chi trả 5% với người nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; bỏ quy định cùng chi trả 20% với thân nhân người có công là cha mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân của người có công khác và người cận nghèo.
Cùng với đó, pháp luật quy định mở rộng đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh như: binh sĩ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân;
cựu chiến binh; người được hưởng BHXH hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; cha đẻ mẹ đẻ, vợ chồng, con của liệt sĩ…; tăng mức hưởng BHYT của thân nhân người có công cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 80% lên 95%; mức hỗ trợ cho trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến được lên so với trước.
Cụ thể: tuyến huyện đến nay được hỗ trợ 100%, tuyến tỉnh được hỗ trợ 60%, tuyến Trung ương được hỗ trợ 40%.
Đặc biệt, quỹ BHYT còn thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh. Đây là quy định mới nhằm bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính. Ngoài ra, Luật còn bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích; tai nạn giao thông; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; tổn thương về thể chất và tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. Trong đó, trẻ em dưới 6 tuổi vẫn là đối tượng hưởng BHYT khi điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ ở mắt bởi trẻ em dưới 6 tuổi là những đối tượng còn non yếu, cần được quan tâm, chăm sóc.