Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH 7
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
1.2.3. Quy định về quỹ bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT, nguồn hình thành quỹ BHYT từ các nguồn sau: 1) Tiền đóng BHYT theo quy định; 2) Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; 3) Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước; 4) Các nguồn thu hợp pháp khác.
Có thể thấy rằng, việc quy định quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau như trên đã góp phần quan trọng trong việc tạo ra nguồn tài chính ổn định cho quỹ. Bên cạnh đó, việc huy động, nhận nguồn tài trợ từ các tổ chức, cá
nhân cũng thể hiện bản chất của BHYT, đó là tính chia sẻ cộng đồng, tính nhân văn sâu sắc.
- Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được quy định tại Điều 35 Luật BHYT và Điều 31 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:
Tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định được sử dụng 90% dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử dụng cho các mục đích: Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định; Trích để lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định; dành 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT và được quy định như sau: a) Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế tối đa bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế. Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế cụ thể hằng năm và nội dung chi thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ; b) Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm a khoản này, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng BHYT.
Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế gồm: a) Chi hoạt động bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp; b) Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; thanh tra, kiểm tra và chi khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế; c) Chi ứng dụng công nghệ thông tin và đầu tư phát triển.
Như vậy, quỹ BHYT có vai trò quyết định đến các hoạt động thậm chí là sự tồn tại của hệ thống BHYT, nhất là đối với mô hình BHYT hình thành từ sự đóng góp như ở Việt Nam. Do đó, việc sử dụng hợp lý quỹ BHYT là một yêu cầu cấp thiết, quyết định sự sống còn của hệ thống BHYT của quốc gia.
- Quản lý quỹ bảo hiểm y tế
Việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được đảm bảo theo nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Điều 34 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 quy định: “Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT”. Theo đó, hoạt động quản lý quỹ BHYT được thể hiện ở ba nội dung: quản lý nguồn hình thành quỹ, quản lý sử dụng quỹ BHYT và quản lý việc đầu tư, tăng trưởng quỹ.
Về quản lý nguồn hình thành quỹ BHYT, cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách nhà nước. Để bảo đảm sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế-xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm đóng góp của NLĐ cũng như của NSDLĐ là thật sự cần thiết. Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phổ biến thì việc chi phí quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi, chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm. Mức phí đóng góp được xác định tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT.
Về quản lý sử dụng quỹ BHYT, nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lý sử dụng quỹ BHYT đó chính là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một đầu mối để bảo đảm việc chi tiêu được tiến hành thuận lợi, không chồng chéo, rõ ràng. Điều này là rất quan trọng để đảm bảo có được một quỹ BHYT đủ mạnh bảo đảm cho công tác KCB cho người dân, đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT. Do đó, bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao được số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lý việc chi quỹ cho thực sự hiệu quả, để không gây ra những lãng phí nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân. Vì vậy mà quỹ BHYT phải được
tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi từ quỹ để từ đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối thu chi một cách có hiệu quả.