Chương 2: THỰC TIỄN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN TAM DƯƠNG, TỈNH VĨNH PHÚC
2.2. Kết quả đạt được trong thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Tam Dương, tỉnh Vĩnh Phúc
2.2.2. Về đóng phí BHYT tại huyện Tam Dương
Trong thời gian qua, BHXH huyện Tam Dương đã tổ chức thực hiện kế hoạch của BHXH tỉnh giao, tiến hành quán triệt đầy đủ, kịp thời ngay từ đầu năm làm căn cứ để đẩy mạnh công tác thu, nộp của đơn vị sử dụng lao động theo các quy định của Luật BHYT sửa đổi năm 2014. Đồng thời tiếp tục đồng bộ mã số BHXH để thực hiện công tác cấp thẻ BHYT, sổ BHXH theo quy định. Phối hợp chặt chẽ với Bưu điện để rà soát, đồng bộ dữ liệu trên phần mềm dữ liệu hộ gia đình. Thực
hiện tiếp nhận các đối tượng quy định tại Điều 17 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam do BHXH tỉnh chuyển về.
Tham gia các Hội nghị tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ thực hiện quy định mới của Quyết định số 888/QĐ-BHXH và Công văn số 2888/BHXH-BT ngày 03/8/2018 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tổ chức các Hội nghị tập huấn về nghiệp vụ công tác thu, công tác quyết toán thu BHXH nói chung, BHYT nói riêng.
Từ những nỗ lực này, kết quả đạt được trong công tác thu BHYT là số tiền thu được của năm sau luôn cao hơn năm trước, tương ứng với số người tham gia thêm. Cụ thể: Tính đến ngày 31/12/2015, tổng số thu BHYT là 2,56 tỷ đồng, đạt 100% kế hoạch được giao, tăng 11,3% so với năm 2014. Tính đến ngày 31/12/2016, do trên địa bàn có các đơn vị tham gia BHYT tăng lên, nên tổng số thu BHYT cũng tăng tương ứng, cụ thể là 4,56 tỷ đồng, đạt 82% kế hoạch được giao. Thu lãi chậm đóng BHXH, BHYT là 462 triệu đồng. Tính đến ngày 31/12/2017, tổng số thu BHYT cũng tăng so với năm 2016, cụ thể là 7,624 tỷ đồng, tăng 68% so với năm 2016. Thu lãi chậm đóng BHXH, BHYT là 471 triệu đồng. Thời gian gần đây nhất là năm 2018, tính đến ngày 31/12/2018, theo báo cáo của BHXH huyện Tam Dương, tổng số thu BHYT cũng tăng so với năm 2016, cụ thể là tăng 21.174 triệu đồng so với năm 2017,thu lãi chậm đóng BHXH, BHYT là 389 triệu đồng.17 Có thể thấy rằng, trong thực tiễn thực hiện các quy định của pháp luật về thu BHYT, BHXH huyện Tam Dương đã đạt được kết quả khả quan. Tuy nhiên, do các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn còn xảy ra tình trạng nợ BHYT, nên công tác thu nợ được đặc biệt quan tâm. Cụ thể là BHXH huyện đã phân công cán bộ đôn đốc trực tiếp tại các đơn vị có số nợ cao; thường xuyên nắm bắt và kịp thời phản ánh tình hình nợ của các đơn vị. Số nợ BHXH, BHYT tính đến hết ngày 31/12/2018 còn 3.930 triệu đồng, bằng 3,34% so với tổng số phải thu.18
2.2.3. Về quản lý cấp, đối thẻ BHYT đối với các đối tượng tham gia BHYT tại huyện Tam Dương
17 BHXH huyện Tam Dương, Báo cáo tổng kết công tác thực hiện BHYT các năm 2015, 2016, 2017 và 2018.
18 BHXH huyện Tam Dương, Báo cáo tổng kết công tác thực hiện BHYT năm 2017 và phương hướng nhiệm vụ năm 2018.
Nhìn chung, trong những năm qua, công tác cấp thẻ BHYT được thực hiện kịp thời cho các đối tượng, tiếp tục rà soát thẻ BHYT trùng. Đặc biệt năm 2018, BHXH huyện đã thực hiện một số điểm mới tại Quyết định số 888/2018/QĐ-BHXH ngày 16/7/2018 của BHXH Việt Nam trong rà soát và khắc phục hiện tượng trùng thẻ BHYT. Thực hiện kiểm tra, rà soát chuyển đổi mã đối tượng, chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ cho các đối tượng theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ; rà soát dữ liệu thẻ cấp trùng trên phần mềm quản lý QLST để thống nhất mỗi người tham gia BHYT chỉ có 01 mã số theo đúng quy định, đồng thời thực hiện việc tiếp nhận dữ liệu đối tượng thuộc nguồn ngân sách nhà nước để kịp thời in thẻ cho đối tượng.
Từ đó, kết quả trong quản lý thẻ BHYT trên địa bàn huyện đã đạt được khá khả quan. Cụ thể năm 2016, công tác cấp thẻ BHYt luôn đảm bảo đẩy đủ kịp thời.
Số thẻ BHYT đã cấp trong năm 2016 là 24.987 thẻ, trong đó thẻ cấp mới là 16.907 thẻ, cấp lại là 8.080 thẻ. Tình hình sử dụng phôi thẻ BHYT đúng quy định, không có phôi thẻ nào bị in hỏng. Trong năm 2017, BHXH huyện phát huy kết quả của năm 2016, thực hiện cấp thẻ BHYT đúng, kịp thời và đầy đủ. Tiến hành cấp 72.768 thẻ BHYT, trong đó cấp thẻ mới là 39.056 thẻ và cấp lại là 33.712 thẻ. Việc sử dụng phôi thẻ BHYT đúng quy định, tuy nhiên số phôi thẻ in hỏng tăng đáng kể, là 292 phôi thẻ BHYT.
Đến năm 2018, số lượng thẻ BHYT phát hành trong năm, cấp mới 55.436 thẻ;
cấp lại, cấp đổi, hỏng 228 thẻ, đảm bảo 100% người tham gia được cấp thẻ BHYT kịp thời.
Ngoài ra, để hộ gia đình và xã hội hiểu biết và thực thi đúng quy định của pháp luật, BHXH huyện thường xuyên phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng để xây dựng các chuyên mục tuyên truyền, viết tin, bài trên trang thông tin điện tử BHXH tỉnh Vĩnh Phúc (do BHXH huyện Tam Dương chưa có trang thông tin điện tử) về Luật BHYT sửa đổi, bổ sung. Trong đó, có nội dung quan trọng là tuyên truyền, phổ biến mục đích, yêu cầu của việc lập danh sách hộ gia đình, cấp thẻ BHYT đến từng hộ gia đình, nhằm giúp cho người dân trên địa bàn huyện Tam
Dương hiểu biết về quy trình, trách nhiệm của các tổ chức, cá nhân trong việc lập danh sách hộ gia đình cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT.
2.2.4. Về chi trả chế độ BHYT đối với các đối tượng tham gia BHYT tại huyện Tam Dương
Trong thời gian qua, BHXH huyện Tam Dương đã làm tốt công tác giải quyết chế độ, chính sách, luôn đảm bảo quyền lợi của các đối tượng tham gia BHYT.
Từng bước giải quyết các vướng mắc, bất cập cần phải sửa đổi, thay thế, hoàn thiện trong quá trình triển khai thực hiện BHYT. Thực hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam về việc thực hiện Quyết định số 01/QĐ- BHXH thay thế cho Quyết định 777/QĐ- BHXH và triển khai thực hiện phần mềm QLCHI thay thế phần mềm BHXH NET, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc tổ chức hội nghị tập huấn nghiệp vụ chính sách BHXH theo Quyết định số 01/QĐ- BHXH và phần mềm QLCHI 1.0 để kịp thời cập nhật những cái mới, thay đổi trong thực hiện chế độ BHXH cho các cán bộ trực tiếp làm công tác chính sách tại BHXH các huyện, thị xã, thành phố.
Cùng với đó, BHXH huyện Tam Dương thành lập Ban chỉ đạo cân đối quỹ KCB BHYT do Giám đốc BHXH huyện Tam Dương làm trưởng ban chỉ đạo. Tăng cường công tác thu để tăng quỹ được sử dụng. Hạn chế tối đa chi phí bất hợp lý, chống lạm dụng ở tất cả các khâu trong quá trình KCB BHYT. Trưng dụng 08 cán bộ các phòng với cán bộ phòng Giám định BHYT tăng cường kiểm tra việc thực hiện quy trình giám định chi phí KCB BHYT tại tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn huyện Tam Dương.
Ngoài ra, tổ chức BHYT huyện Tam Dương thực hiện quán triệt tới tất cả các giám định viên phải tuyệt đối tuân thủ quy trình giám định chi phí KCB BHYT đã được BHXH Việt Nam ban hành trong suốt quá trình giám định chi phí KCB BHYT. Thường xuyên trao đổi với Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện, Giám đốc trung tâm y tế trên địa bàn huyện Tam Dương về tình hình, nguyên nhân, giải pháp cân đối quỹ BHYT các năm. Thống kê, rà soát, thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT trong những năm gần đây của tất cả các cơ sở KCB trên toàn huyện nhằm bóc tách, xuất toán những chi phí không hợp lý, hợp lệ.
Nâng cao trách nhiệm của cán bộ giám định BHYT; xây dựng các biện pháp ngăn chặn kịp thời nhằm chống chỉ định rộng rãi của các bác sĩ điều trị tại các bệnh viện;
Quản lý chặt chẽ thuốc, vật tư y tế tiêu hao,… Đồng thời phố hợp với các cơ quan ban ngành trên địa bàn huyện thực hiện khảo sát, đánh giá lại các cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT. Từ đó hướng dẫn, đánh giá lại các cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT tại BHXH huyện Tam Dương.
Từ những chỉ đạo trên, BHYT huyện Tam Dương đã tiến hành thanh lý hợp đồng KCB BHYT và ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB trên toàn huyện Tam Dương. Phối hợp với Sở Y tế thẩm định chi phí KCB BHYT vượt trần năm 2015, 2016 2017 để báo cáo BHXH tỉnh Vĩnh Phúc và BHXH Việt Nam. Rà soát, thống kê chi phí KCB BHYT vượt quỹ do tăng giá. Tổ chức hội nghị tập huấn phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB trên toàn huyện Tam Dương.
Thành lập Ban chỉ đạo chống lạm dụng quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện. Hướng dẫn thực hiện phương pháp giám định chi phí KCB BHYT tập trung theo tỷ lệ, thành lập các tổ giám định tập trung và thành lập tổ thống kê tổng hợp chi phí KCB BHYT.
Từ thực hiện, kết quả đạt được của một số năm gần đây như sau: Năm 2016, toàn huyện có 251.108 lượt bệnh nhân khám và điều trị. Trong đó, KCB ngoại trú: Tổng số lượt bênh nhân: 134.622 lượt, bình quân đơn: 140.285 đồng/đơn; KCB nội trú:
Tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú là 16.486, bình quân đợt điều trị nội trú:
731.469 đồng/đợt.
Tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2017: Số phải thu BHYT năm 2017 là 97,6 tỷ. Số chi KCB năm 2017 là 19 tỷ đồng. Trong đó: Chi tại các cơ sở KCB trong huyện là 15 tỷ đồng; Chi tại các cơ sở KCB tuyến Trung ương và ngoại tỉnh là 3,3 tỷ đồng; Chi cho bệnh nhân tỉnh khác đến các cơ sở KCB trên địa bàn huyện Tam Dương là 0,6 tỷ đồng; Chi thanh toán trực tiếp, chi chăm sóc sức khỏe ban đầu là 0,7 tỷ đồng.19
Trong năm 2018, kết dư quỹ KCB BHYT là 8,1 tỷ đồng. Mặc dù quỹ KCB toàn huyện có kết dư, song năm 2018 vẫn còn 4 đơn vị bị bội chi quỹ KCB BHYT
19 Báo cáo về kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tam Dương năm 2018 và quý I năm 2019.
tổng số tiền là 0,36 tỷ đồng.20 Nguyên nhân của tình trạng bội chi quỹ là do cách xác định quỹ KCB theo Thông tư số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính còn chưa phù hợp, chi phí lớn, tần xuất KCB tăng, một số cơ sở bổ sung dịch vụ kỹ thuật mới. Bên cạnh đó vẫn còn có nguyên nhân chủ quan dẫn đến tình trạng bội chi quỹ đó là: Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh không phù hợp với chẩn đoán, sử dụng thuốc không hợp lý, an toàn và hiệu quả, áp sai giá dịch vụ kỹ thuật v.v..
2.2.5. Về giám định BHYT đối với các đối tượng tham gia BHYT tại huyện Tam Dương
Năm 2018, ngay từ đầu năm BHXH huyện Tam Dương đã tổ chức ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện. Đã chủ động thực hiện quyết định của UBND tỉnh về thực hiện giao quỹ năm 2018 cho cơ sở y tế. Trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT huyện đã thường xuyên đẩy mạnh công tác giám định tại cơ sở KCB, đồng thời tích cực phối hợp với cơ sở KCB trong việc thực hiện tin học hóa, nâng cao kỹ năng giám định bằng phần mềm để tăng hiệu suất làm việc, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT. Trong quá trình giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT, đã thực hiện nghiêm túc các chuyên đề định hướng về thuốc, vật tư y tế, rà soát, kiểm tra số liệu của toàn tỉnh kết hợp với giám định tập trung theo tỷ lệ, xác định các nội dung giám định dựa trên thực tế hồ sơ chi tiết tại các cơ sở KCB BHYT.
Các quy định về hồ sơ, mẫu biểu, quy trình giải quyết các chế độ BHYT được niêm yết công khai, thống nhất tại trụ sở BHXH huyện; đăng tải trên Trang tin điện tử của BHXH tỉnh Vĩnh Phúc và được cập nhật thường xuyên, kịp thời để tổ chức, cá nhân được biết. Bên cạnh đó, thường xuyên tăng cường kiểm soát các thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền của ngành, thường xuyên thực hiện rà soát văn bản do BHXH tỉnh Vĩnh Phúc ban hành và kịp thời có phương án xử lý, sửa đổi, bổ sung, bãi bỏ các quy định không phù hợp. Mặt khác, thường xuyên quán triệt cán bộ, viên
20Báo cáo về kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Tam Dương năm 2018 và quý I năm 2019.
chức trong ngành tự giác nỗ lực học tập, cập nhật kiến thức và các văn bản quy định về chế độ, chính sách mới để phục vụ đối tượng, phục vụ nhân dân đến giao dịch làm việc, bảo đảm văn minh, lịch sự và hiệu quả; thực hiện nghiêm túc “Chuẩn mực đạo đức cán bộ, đảng viên, công chức, viên chức ngành Bảo hiểm xã hội”. Kiên quyết xử lý nghiêm những cán bộ có biểu hiện gây phiền hà, sách nhiễu khi thực hiện giao dịch công việc với đối tượng và nhân dân.
Để thực hiện chính sách BHYT có hiệu quả, BHXH huyện Tam Dương không ngừng tăng cường chỉ đạo các đơn vị đẩy mạnh ứng dụng 13 phần mềm quản lý trong các lĩnh vực chuyên môn nghiệp vụ. Thường xuyên chủ động nghiên cứu để nâng cấp, sửa lỗi các phần mềm ứng dụng. Đặc biệt, 6 tháng đầu năm 2019 đã tiếp tục triển khai phần mềm lập danh sách hộ gia đình, vì thế việc cấp thẻ BHYT năm 2019 khá thuận lợi, hệ thống thông tin giám định BHYT thực hiện hiệu quả hơn so với trước. Ngoài ra, BHXH huyện Tam Dương luôn luôn tăng cường công tác đào tạo nghiệp vụ về công nghệ, thông tin nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý của ngành theo yêu cầu của BHXH Việt Nam. Với nhiều giải pháp quyết liệt, đồng bộ trong thực hiện BHYT, đã không ngừng góp phần bảo đảm chính sách an sinh xã hội tại địa phương.
2.2.6. Về thanh kiểm tra và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế tại huyện Tam Dương
Năm 2017, công tác kiểm tra được tăng cường, đã kiểm tra thường xuyên cũng như đột xuất các đơn vị có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT hoặc những đơn vị nợ BHYT. Qua kiểm tra đã thu hồi nợ đọng BHYT nhờ đó mà số tiền nợ BHYT đã giảm so với năm 2017. Trong năm 2018 BHXH huyện đã kiểm tra 100% các đại lý thu BHYT hộ gia đình. Công tác giải quyết đơn thư được thực hiện kịp thời, nội dung chủ yếu là thư hỏi về chế độ BHYT không có đơn khiếu nại, tố cáo.
2.2.7. Về thực hiện các quy định khác về BHYT tại huyện Tam Dương Về công tác ứng dụng công nghệ thông tin, huyện Tam Dương đã tổ chức triển khai ứng dụng thành công phần mềm Quản lý văn bản và điều hành trong thực
hiện nhiệm vụ đã giúp cải cách rất nhiều trong xử lý nghiệp vụ và tiết kiệm chi phí trong in ấn tài liệu. Tiếp nhận và lắp đặt trang thiết bị công nghệ thông tin, đồng thời tiếp nhận bàn giao cài đặt, hướng dẫn sử dụng máy in sổ thẻ và máy Scan do BHXH tỉnh giao cho.
Công tác tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính, BHXH huyện Tam Dương tiếp tục đa dạng các hình thức tiếp nhận và quản lý hồ sơ theo cơ chế “Một cửa”. Trong năm 2018 đã tiếp nhận và giải quyết 5.818 hồ sơ; đã giải quyết 5.808 hồ sơ. Ngoài ra, BHXH huyện đã thường xuyên duy trì làm việc sáng thứ 7 hàng tuần và đã tiếp nhận, trả hồ sơ đầy đủ theo quy định. BHXH huyện đã thực hiện công tác lưu trữ tài liệu, văn bản về cải cách thủ tục hành chính do BHXH tỉnh Vĩnh Phúc và huyện Tam Dương ban hành; BHXH huyện đã triển khai thực hiện kịp thời, đầy đủ các văn bản trên.
Với các giải pháp đồng bộ, BHXH huyện Tam Dương đã triển khai thực hiện tốt cơ chế một cửa liên thông đạt tiêu chuẩn chất lượng TCVN ISSO 9001:2008 đã áp dụng. Tập trung triển khai quyết liệt nội dung Quyết định số 1018/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam, thực hiện đơn giản hóa từ 115 thủ tục hành chính xuống còn 33 thủ tục hành chính theo chủ trương của BHXH Việt Nam. Cùng với đó, BHXH huyện Tam Dương triển khai tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính tại đơn vị sử dụng lao động qua dịch vụ Bưu chính, do đó đã tạo thuận lợi và đáp ứng được yêu cầu giải quyết công việc của tổ chức, cá nhân, rút ngắn được thời gian giải quyết, tạo được cơ chế kiểm tra, giám sát nội bộ và được thực hiện công khai, khoa học, ngăn chặn tiêu cực xảy ra.
Công tác lưu trữ hồ sơ luôn được thực hiện đúng quy định. Bên cạnh đó, công tác chỉnh lý hồ sơ nghiệp vụ để đưa vào lưu trữ đang được gấp rút triển khai thực hiện. Công tác lưu trữ hồ sơ được thực hiện thường xuyên và đã đạt được những kết quả nhất định, tuy nhiên việc sắp xếp hồ sơ chưa được khoa học, do kho tàng chật hẹp và trang thiết bị còn thiếu.
Về công tác phối hợp với các ban, ngành, đoàn thể, BHXH huyện phối hợp có hiệu quả với các ban, ngành, đoàn thể trên địa bàn nhằm thực hiện tốt công tác