Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH CỦA PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH 7
1.2. Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế
1.2.4. Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
Để việc thực hiện BHYT được đảm bảo, Luật BHYT sửa đổi năm 2014 đã quy định rõ quyền lợi, trách nhiệm của các bên trong quan hệ BHYT, đó là: Tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người tham gia BHYT.
- Người tham gia BHYT
Khi tham gia BHYT, người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT, lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu; được KCB khi có nhu cầu, được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT; được yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT và khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
Bên cạnh những quyền lợi được hưởng thì người tham gia BHYT cũng có nghĩa vụ đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn, sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT, thực hiện các quy khi đến khám bệnh, chữa bệnh; chấp hành các quy định và hướng dẫn của của tổ chức BHYT, cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.
- Tổ chức bảo hiểm y tế
Tổ chức BHYT có quyền yêu cầu NSDLĐ, đại diện của người tham gia BHYT và người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện BHYT; yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục vụ công tác giám định BHYT; từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng quy định của Luật BHYT hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hai cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả; kiến nghị với cơ quan
nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
Luật BHYT quy định rõ trách nhiệm của tổ chức BHYT. Đó là thực hiện tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT, hướng dẫn hồ sơ, thủ tục tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT, thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT, ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở KCB, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu, kiểm tra chất lượng KCB; giám định BHYT, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT, lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT; tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT, tổ chức đào tạo bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.
Bên cạnh đó, Luật BHYT cũng quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT, đặc biệt là trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, quy định gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
Bộ Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo quản lý như: Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của nhà nước Việt Nam, học sinh, sinh viên; Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp luật về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo quản lý; Chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế, các bộ ngành liên quan hướng dẫn thành lập, kiện toàn hệ thống y bác sĩ trường học để chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với trẻ em, học sinh, sinh viên.
Bộ Quốc phòng và Bộ Công an chỉ đạo, quản lý, hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý, lập danh sách BHYT đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý. Lập danh sách và cung cấp danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT đối với đối tượng theo quy định cho tổ chức BHYT. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện quy định của pháp luật về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.
Pháp luật quy định cụ thể trách nhiệm của UBND cấp xã trong việc lập danh sách để cấp thẻ BHYT cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý, lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh. UBND cấp xã là cơ quan có thẩm quyền cấp giấy khai sinh cho trẻ em, việc quy định trách nhiệm lập danh sách để cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh rất hợp lý, tránh trường hợp bỏ sót trẻ em không được cấp thẻ BHYT.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam còn có trách nhiệm trong việc kiểm tra, rà soát để tránh trùng thẻ BHYT cho các đối tượng, tổ chức để người dân có thể tiếp cận và và đóng BHYT theo hộ gia đình được thuận lợi tại tất cả các địa bàn trên phạm vi cả nước.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Cơ sở KCB BHYT gồm các cơ sở có chức năng KCB theo quy định tại Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009. Theo quy định hiện hành, cơ sở KCB có các quyền: Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB; được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợp đồng KCB đã ký, kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT là: Tổ chức KCB đảm bảo chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT; cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT; kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT, quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật; tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định của pháp luật.
Có thể thấy, Luật BHYT hiện hành đã quy định thêm trách nhiệm của nhiều cơ quan, sự phối hợp của nhiều Bộ, ban ngành sẽ đảm bảo cho Luật được thực hiện một cách tốt nhất, bảo đảm mục đích của BHYT như đã đặt ra.