CHƯƠNG I: TỔNG QUA TÀI LIỆU
1.3. Kiến thức, thái độ, hành vi về phòng lây nhiễm HPV
Ngay từ những năm đầu của thập kỷ 80, khi Hausen công bố bằng chứng HPV có liên quan đến UTCTC và bệnh mụn cóc sinh dục ở phụ nữ và đưa ra khuyến cáo mức độ nguy hiểm của HPV tới cộng đồng, đặc biệt đối với phụ nữ, đã có nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến việc tìm ra các can thiệp phòng lây nhiễm loại vi rút này [78]. Từ đó đến nay, việc dự phòng giảm nguy cơ nhiễm HPV để góp phần dự phòng UTCTC đã được nhiều nước trên thế giới hưởng ứng và thực hiện.
Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), thì UTCTC là loại ung thư có khả năng phòng ngừa cao nhất tại các nước phát triển vì các đối tượng có nguy cơ có tỷ lệ tiếp cận cao với các chương trình tầm soát và tiêm vắc xin phòng nhiễm HPV đang được thực hiện rộng rãi. Tuy nhiên tại các nước đang phát triển, việc triển khai vắc xin phòng ngừa HPV gặp nhiều khó khăn liên quan đến hiểu biết của phụ nữ về HPV và nguy cơ gây ung thư của HPV. Chính vì thế, gần đây ngày càng nhiều nghiên cứu về kiến thức, thái độ và hành vi trong phòng nhiễm HPV đã được tiến hành trên nhiều nhóm đối tượng khác nhau như sinh viên, phụ nữ, cán bộ
Luận án Y tế cộng đồng
y tế [84], [85], [137], [159]. Kết quả cho thấy mặc dù kiến thức, thái độ, hành vi về phòng nhiễm HPV có cải thiện nhưng tỷ lệ nhóm phụ nữ hiểu biết về lĩnh vực này luôn thấp và có sự khác nhau giữa các khu vực, quốc gia trong toàn cầu cũng như giữa các địa phương trong mỗi nước [45], [50], [68], [115], [134], [165].
1.3.1.1 Kiến thức về HPV và mối liên quan đến ung thư cổ tử cung
Theo nhận xét của nhiều tác giả, tỷ lệ phụ nữ biết về HPV và hậu quả đối với sức khỏe nhìn chung đã dần được cải thiện theo thời gian. Nghiên cứu của Vail và cộng sự về kiến thức của phụ nữ về HPV ở trường Đại học Sountheasten, Hoa kỳ năm 1992 cho kết quả chỉ có 13 % đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) đã từng nghe đến HPV, trong đó chỉ có 8% biết HPV là nguyên nhân chính gây UTCTC [165]. Đến năm 2000, theo điều tra Quốc gia nhằm khảo sát kiến thức về HPV của cộng đồng phụ nữ từ 18- 65 ở Hoa Kỳ, tỷ lệ này đạt 28%, và có đến 41% phụ nữ biết HPV có thể gây UTCTC [159]. Nghiên cứu của Tiro và cộng sự năm 2007 trên 3079 phụ nữ từ 18 đến 75 tuổi ở Mỹ cho kết quả là có 40% đã từng nghe về HPV và đã có khoảng một nửa số phụ nữ này biết HPV là nguyên nhân chính gây UTCTC, 64% biết HPV lây qua đường tình dục [155]. Đến năm 2013, Ramin nghiên cứu trên đối tượng là phụ nữ tuổi từ 19-65 là dân vô gia cư (với 86,4% là da đen và da màu) ở New York, kết quả cho thấy có 58,2% đã nghe nói về vi rút HPV, có 41,5% biết về mối quan hệ giữa HPV và UTCTC [44]. Năm 2015, nghiên cứu của Ismai và cộng sự trên đối tượng phụ nữ 19-50 tuổi, kết quả có tới 70% phụ nữ không biết HPV gây ra các loại ung thư [97].
Nghiên cứu của Yi và cộng sự cũng vào năm 2013 trên phụ nữ Mỹ gốc Việt ở Houston có trình độ thấp cho kết quả là khoảng 50% số người tham gia nghiên cứu đã nghe nói về HPV [175]. Các kết quả này cho thấy tại Mỹ ngay ở những phụ nữ vô gia cư, trình độ thấp cũng đã có khả năng tiếp cận với các thông tin về HPV.
Số liệu từ một số nghiên cứu ở Canada cũng cho kết quả tương tự. Tỷ lệ phụ nữ đã nghe nói tới HPV tăng từ 60% vào năm 2005 đến 93% vào 2009. Số phụ nữ biết về mối liên quan giữa HPV và UTCTC cũng tăng từ 70% năm 2003 lên đến 91% vào năm 2011 [160].
Mặc dù hiểu biết về HPV và mối liên quan giữa HPV và UTCTC ngày càng được nhiều phụ nữ trên thế giới quan tâm, tuy nhiên có sự khác biệt rõ rệt giữa các
Luận án Y tế cộng đồng
vùng miền, đất nước và châu lục cũng như giữa các nhóm người trong các tầng lớp xã hội khác nhau[103], [131], [155]. Từ năm 2007, một nghiên cứu ở tiểu bang Victoria, Úc trên 1100 phụ nữ tuổi từ 18 đến 61, cho thấy đã có đến 51% trong số họ đã nghe nói về HPV [135]. Trong khi đó, một số nghiên cứu ở một số nước châu Á, châu Phi cho thấy hiểu biết về HPV và UTCTC còn rất hạn chế. Nghiên cứu của Sabeena và cộng sự năm 2013 ở miền Nam Ấn Độ cho kết quả là không ai trong số những người tham gia đã nghe nói về HPV và ảnh hưởng tới sức khỏe của HPV[141]. Ngay cả như ở Singapore, một đất nước phát triển thuộc hàng đầu của châu Á, nhưng cũng chỉ có 20% phụ nữ tham gia nghiên cứu vào năm 2009 đã nghe nói về HPV [134].
Các nghiên cứu ở Syria, Nepal năm 2010-2011 cũng cho kết quả là tỷ lệ bà mẹ có nghe nói về HPV chỉ dao động từ 14-18% [43], [99], [125] và rất thấp ở Gabon, Burkina Faso chỉ là 8% [45].
Tỷ lệ biết về HPV và UTCTC cao hơn ở các phụ nữ làm việc trong nghành Y tế. Nghiên cứu của Ugwu và cộng sự trên 177 phụ nữ là nhân viên y tế trường Đại học điều dưỡng tại thành phố Enugu State thuộc Nigeria năm 2009 cho kết quả là 85,9% trong số họ biết rằng HPV là tác nhân gây bệnh UTCTC và 78,0% biết rằng HPV lây truyền qua đường tình dục. Nghiên cứu ở Trường Đại học Malaya, Malaysia năm 2009 cho thấy 89,1% sinh viên y khoa có điểm kiến thức đạt trung bình trở lên về HPV [137]. Tuy nhiên, lứa tuổi và năm học trong các trường Y cũng liên quan đến kiến thức về HPV. Trong một nghiên cứu gần đây (năm 2015) ở sinh viên điều dưỡng, Đại học Y ở Đài loan cho thấy chỉ có 26,4% sinh viên năm thứ nhất ở lứa tuổi 15-16 có nghe nói đến HPV [157].
Tỷ lệ biết về HPV và UTCTC thấp nhất ở phụ nữ nông thôn, trong các gia đình nghèo. Nghiên cứu của Li tại Trung Quốc năm 2009 cho thấy chỉ có 9,3% phụ nữ nông thôn có nghe nói về HPV [110]. Nghiên cứu của Abida và cộng sự tiến hành vào năm 2013-2014, ở Tân Cương, Trung Quốc, cho kết quả chỉ có 13% phụ nữ đã nghe nói về HPV và 27,0% nghe nói về UTCTC [38]. Kết quả tương tự cũng được Shao –Kai Zhang khẳng định trong nghiên cứu trong phạm vi toàn quốc năm
Luận án Y tế cộng đồng
2014 với chỉ 16,4% số phụ nữ biết về hậu quả gây UTCTC và mụn cóc đường sinh dục[177].
Sự khác biệt về kiến thức cũng rất rõ giữa các nhóm phụ nữ da trắng và da màu. Trong nghiên cứu của Sadry và cộng sự ở Canada cho thấy nhận thức về HPV cũng như về vắc xin phòng UTCTC ở phụ nữ da trắng đều cao hơn phụ nữ da màu (93% so với 69% và 94% so với 64%) (p <0,001) [142].
Với tỷ lệ phụ nữ biết về HPV còn chưa đạt mức mong muốn và ngay cả những nước có tỷ lệ phụ nữ biết về HPV cao thì sự khác biệt giữa các vùng miền, màu da, điều kiện kinh tế, xã hội còn rất lớn. Vì vậy cung cấp kiến thức, nâng cao hiểu biết về HPV và hậu quả về sức khỏe do nhiễm HPV vẫn là các hoạt động ưu tiên trong chiến lược phòng chống UTCTC trong toàn cầu.
1.3.1.2. Thái độ đối với nhiễm HPV, với những biện pháp phòng nhiễm HPV và hậu quả về sức khỏe
Tùy theo mức độ hiểu biết về HPV cũng như về đường lây truyền mà người dân có thái độ khác nhau về sự ảnh hưởng của HPV đến sức khỏe và mức độ nguy hiểm của một số loại HPV có nguy cơ cao. Cũng như kết quả nghiên cứu về kiến thức, nhiều tác giả cũng kết luận là có sự khác nhau rõ rệt về thái độ đối với nhiễm HPV giữa các nhóm quần thể ở các quốc gia và vùng miền.
Thái độ đối với nhiễm HPV và người bị nhiễm HPV: Có 2 xu hướng khác nhau về thái độ của phụ nữ đối với việc nhiễm HPV. Trong nghiên cứu của Blake và cộng sự, có khoảng 5% số phụ nữ người Mỹ nhận thức rằng HPV không cần điều trị mà có thể tự khỏi [50]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ quá sợ hãi với việc lây nhiễm do nhận thức chưa đúng về đường lây truyền. Họ cho rằng HPV có thể lây truyền qua đường ăn uống, tiếp xúc qua chỗ ngồi [84]. Nghiên cứu của Lee và cộng sự trên phụ nữ tuổi 18 trở lên tại Hồng Kông, Trung Quốc cũng chỉ ra phụ nữ có thái độ kỳ thị đối với người nhiễm HPV, vì thế người nhiễm HPV thường bị những tác động bất lợi đáng kể về lòng tự trọng và các mối quan hệ xung quanh [109]. Điều này cho thấy kiến thức của phụ nữ về HPV không đẩy đủ đã góp phần dẫn tới thái độ chưa phù hợp của họ đối với việc nhiễm HPV như kỳ thị với những người bị nhiễm HPV.
Luận án Y tế cộng đồng
Thái độ đối với tiêm vắc xin HPV, tầm soát UTCTC và hậu quả về sức khỏe:
Kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phần lớn phụ nữ có thái độ tích cực về chấp nhận vắc xin HPV, tuy nhiên cũng có sự khác biệt theo địa bàn nghiên cứu.
Gilbert và cộng sự khẳng định rằng không một phụ nữ người Bỉ tham gia nghiên cứu từ chối tiêm vắc xin HPV, trong đó 50% phụ nữ đã sẵn sàng chấp nhận tiêm vắc xin HPV với bất cứ mức chi phí nào, số phụ nữ còn lại cần có thêm thông tin hoặc giảm bớt kinh phí [76]. Năm 2007, nghiên cứu của Lee và cộng sự tại Hồng Kông, Trung Quốc cho thấy mặc dù kiến thức của phụ nữ về HPV rất hạn chế nhưng tất cả những người tham gia đều ủng hộ tiêm phòng HPV cho cả bản thân và con gái của họ [109]. Một nghiên cứu khác cũng ở Trung quốc của Li và cộng sự năm 2009, cho kết quả là 84,6% người tham gia đã sẵn sàng để được tiêm vắc xin nếu vắc xin HPV có sẵn cho họ [110]. Trong nghiên cứu của Pierre Joseph, có 90%
phụ nữ chấp nhận tiêm phòng HPV [133]. Nghiên cứu của Ugwu và cộng sự ở Nigeria cho thấy có tới 91% phụ nữ sẵn sàng cho con gái của họ là vị thành niên, thanh thiếu niên, hoặc phụ nữ trẻ chưa quan hệ tình dục tiêm vắc xin HPV để phòng UTCTC, 71,4% số người sẵn sàng xét nghiệm Pap smear cho chính mình và giới thiệu nó cho các phụ nữ khác [161]. Năm 2009, nghiên cứu của Rashwan và cộng sự với đối tượng là sinh viên tại Malaysia cho kết quả là 80,3% số sinh viên tham gia nghiên cứu mong muốn được tiêm phòng HPV. Lý do để họ quan tâm đến tiêm phòng là vì họ đã nhận thức được UTCTC là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới [137].
Thái độ và sự chấp nhận tiêm phòng HPV phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Những phụ nữ không chấp nhận vắc xin do chưa có kiến thức về HPV cũng như khả năng có thể phòng bệnh được bằng vắc xin. Một số khác chưa hoàn toàn tin tưởng vào vắc xin HPV, lo sợ về tác dụng phụ, về kinh phí phải chi trả còn cao, về văn hóa, về tôn giáo v.v.
Nghiên cứu của Michail ở Hy lạp trên 1210 nữ sinh viên, tuổi 17-24, có tới 52,2% lo sợ vắc xin HPV có các tác dụng phụ [119]. Nghiên cứu của Christian và cộng sự với đối tượng là nữ y tá ở Nigeria kết luận là 29,8% không sẵn sàng để được tiêm chủng với lý do chính là không đủ kiến thức về các loại vắc xin
Luận án Y tế cộng đồng
HPV[113]. Ở châu Á, nghiên cứu của Montgomery và cộng sự tại Karnataka, Indianăm 2008, cho kết quả là 46,0% phụ nữ chấp nhận tiêm phòng HPV, nhưng chỉ có khoảng 21% sẵn sàng đi khám sàng lọc UTCTC [120].
Nhận thức được tầm quan trọng của tiêm phòng, phụ nữ ở một số nước đã có dự định tiêm phòng cho con gái. Có 75% phụ nữ ở Mỹ trong nghiên cứu của Lai và cộng sự năm 2013 cho biết họ sẽ tiêm vắc xin HPV cho con gái [106]. Nghiên cứu của Ortashi và cộng sự ở tiểu vương quốc Ả Rập năm 2012 cho biết tuy chỉ có 37%
phụ nữ đã nghe nói về tiêm vắc xin HPV nhưng có tới 80% trong số này sẽ xem xét tiêm vắc xin cho mình, 87% sẽ khuyên nên tiêm chủng cho người thân hay bạn bè, chỉ có 17% cảm thấy vắc xin HPV có thể không được chấp nhận về mặt văn hóa và 1% cảm thấy có thể tôn giáo phản đối tiêm phòng HPV [128]. Quyết định tiêm cho con gái liên quan rất nhiều đến mức độ hiểu biết của bố mẹ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được mối liên quan rất chặt chẽ giữa kiến thức của bố mẹ và ý định cũng như thực hành tiêm phòng cho con. Trong một nghiên cứu hồi cứu số liệu quốc gia từ 2006-2007 tại Mỹ về ý định của bố mẹ cho con gái tiêm phòng HPV, cho kết quả là bố mẹ có kiến thức về HPV sẽ có kế hoạch cho con tiêm phòng cao gấp 4 lần so với những bố mẹ không hiểu nhiều về HPV [114]. Đây cũng là cơ sở cho việc xây dựng mô hình can thiệp cung cấp kiến thức cho cha mẹ và các thành viên trong gia đình có trẻ em gái ở lứa tuổi tiêm phòng HPV.
Chấp nhận và dự định tiêm vắc xin cũng có sự khác biệt giữa các nhóm phụ nữ da trắng và da màu. Trong số 75% phụ nữ Mỹ có dự định tiêm chủng con gái vắc xin HPV thì tỷ lệ người da trắng cao hơn người da mầu (OR= 1,86, p=0,04) [106].
Sự khác biệt về kinh tế cũng dẫn đến tỷ lệ phụ nữ chấp nhận tiêm phòng khác nhau. Những phụ nữ không có nghề nghiệp, kinh tế không ổn định có mức độ chấp nhận vắc xin HPV thấp. Nghiên cứu của Esra và cộng sự (năm 2010) ở Thổ Nhĩ Kỳ, tại một tỉnh kém phát triển về kinh tế-xã hội của nước này cho thấy chỉ có 42% số phụ nữ chấp nhận tiêm vắc xin HPV cho chính mình, 36,3% chấp nhậm tiêm cho con gái của họ. Trong số phụ nữ không chấp nhận vắc xin HPV có 88% không có việc làm [156]. Nghiên cứu của Hong và cộng sự năm 2013 trên đối tượng là phụ
Luận án Y tế cộng đồng
nữ mại dâm ở Bắc Kinh cho kết quả là 40,8% chấp nhận vắc xin HPV nếu là miễn phí, 21,8% chấp nhận tiêm cho dù phải đóng tiền [94].
Việc chấp nhận tiêm phòng đã được cải thiện theo thời gian. Trong thập kỷ 20, ngay cả cán bộ y tế cũng không thực sự ủng hộ việc tiêm phòng. Ở Mỹ, năm 2005, nghiên cứu của Daley và cộng sự với đối tượng là bác sĩ nhi khoa đã có con, 60%
đối tượng nghiên cứu lo ngại rằng tiêm phòng vắc xin HPV có thể khuyến khích các hành vi tình dục nguy hiểm [72]. Tuy nhiên đến năm 2011, Ozsurekci và cộng sự cũng nghiên cứu trên đối tượng là bác sỹ nhi khoa, cho kết quả 75% chấp nhận tiêm phòng HPV cho con gái của họ; 70% đồng ý việc chủng ngừa HPV nên được thêm vào các Chương trình tiêm chủng quốc gia ở Thổ Nhĩ Kỳ [130].
1.3.1.3. Hành vi phòng nhiễm HPV của phụ nữ và nữ vị thành niên
Cũng như kết quả nghiên cứu về kiến thức, thái độ về HPV, nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả là có sự khác nhau rõ rệt về hành vi phòng nhiễm HPV giữa các nhóm quần thể ở các quốc gia và vùng miền. Ba hành vi chủ yếu phòng nhiễm HPV là tiêm vắc xin; khám sàng lọc UTCTC và sử dụng bao cao su.
Hành vi tiêm vắc xin HPV
Tiêm phòng vắc xin, đặc biệt cho lứa tuổi vị thành niên làm giảm mắc HPV 16 và HPV 18 một cách đáng kể. Hơn thế nữa, thực hành tiêm phòng giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm nguy cơ tiến triển thành UTCTC và giảm cả nhu cầu phải điều trị. Munoz và cộng sự (2010) đã chứng minh được là tiêm phòng vắc xin đã giảm được 42,3% số trường hợp phải điều trị UTCTC và giảm 22% trường hợp phải sinh thiết cổ tử cung[122].
Có 2 loại vắc xin HPV hiện có ở nhiều nước trên thế giới và đã được chứng minh là hiệu quả cho việc phòng lây một số loại HPV. Vắc xin tứ giá phòng ngừa HPV 6, 11, 16, 18 được cấp phép vào năm 2001 và vắc xin HPV nhị giá phòng ngừa HPV 16, 18 được cấp phép năm 2007[57]. Còn vắc xin Gardasil-9 có khả năng chống lại 9 loại HPV là 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 mới được cấp phép cuối năm 2014 tại Hoa Kỳ, nên chưa được sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia[62].
Cả 3 loại vắc xin này được khuyến cáo sử dụng trước khi có quan hệ tình dục. Loại vắc xin này không chỉ bảo vệ cho người phụ nữ khỏi bị ung thư cổ tử cung mà chúng còn giúp bảo vệ các bệnh lý khác do HPV gây ra như ung thư âm hộ, âm đạo,
Luận án Y tế cộng đồng