CHƯƠNG I: TỔNG QUA TÀI LIỆU
4.5. Kết quả của hoạt động can thiệp
Nghiên cứu can thiệp tại Chí Linh Hải Dương sử dụng các tiếp cận giáo dục sức khoẻ và truyền thông nâng cao kiến thức, thái độ và thay đổi hành vi làm trọng tâm. Đối với cán bộ chủ chốt, can thiệp tập trung vào cách tiếp cận giáo dục sức khoẻ, bao gồm hoạt động tập huấn cả về kiến thức dự phòng nhiễm HPV và kỹ năng truyền thông cho cán bộ y tế và hội phụ nữ để trở thành đội ngũ nòng cốt triển khai các chương trình can thiệp tại cộng đồng. Đối với phụ nữ, nhiều hoạt động, tài liệu truyền thông được kết hợp hài hoà với nhau bao gồm: truyền thông qua hệ thống loa phát thanh (bài phát thanh được thiết kế đa dạng, dưới nhiều hình thức như kịch phát thanh, chương trình hỏi đáp, bài thông tin giáo dục sức khoẻ…), CBYT tư vấn lồng ghép trong các đợt khám về SKSS, phát tờ thông tin, sách mỏng tới từng đối tượng, truyền thông qua áp phích, túi xách đi chợ… Nội dung các bài phát thanh được thiết kế đa dạng, dưới nhiều hình thức như kịch phát thanh, chương trình hỏi đáp, bài thông tin giáo dục sức khoẻ.
Các chiến lược truyền thông sử dụng trong can thiệp ở Chí Linh là dựa trên kinh nghiệm của một số chương trình can thiệp dự phòng nhiễm HPV đã thực hiện thành công trên thế giới, đặc biệt là các can thiệp ở những nơi có những đặc điểm tương tự về địa hình và đối tượng can thiệp. Ví dụ như nghiên cứu can thiệp của Kepka và cộng sự năm 2011, ở Tây Ban Nha trên đối tượng là các phụ huynh (cả bố và mẹ) có con gái từ 9-17 tuổi ở nông thôn về nâng cao nhận thức HPV và vắc xin cho bậc cha mẹ. Hoạt động can thiệp cũng dựa trên cách tiếp cận giáo dục sức khoẻ và truyền thông thay đổi hành vi, bao gồm: nhóm can thiệp nhận được thông tin sức khỏe từ bác sĩ hoặc y tá tại phòng khám địa phương và được các y tá hoặc bác sĩ tư vấn về vắc xin HPV. Những chủ đề về HPV, được trình bày dưới dạng bốn kịch bản truyện ngắn hay phim truyền hình ngắn bao gồm các họa tiết hình ảnh và cuốn sách mỏng để nâng cao nhận thức về HPV và tiêm phòng HPV [101]. Với mục tiêu nâng cao kiến thức và niềm tin trong phòng nhiễm HPV để phòng chống UTCTC, chương trình can thiệp của Sossauer được thực hiện tại Cameroon năm 2014, trên 302 phụ nữ ở độ tuổi từ 25 đến 65, cũng áp dụng các can thiệp giáo dục sức khoẻ.
Ban đầu tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp được dự cuộc thảo luận
Luận án Y tế cộng đồng
khoảng 5 phút, nghe giải thích ngắn gọn về các phương pháp kiểm tra cổ tử cung, xét nghiệm HPV, sàng lọc UTCTC. Sau đó là các hoạt động giáo dục cho nhóm can thiệp như trao đổi, chia sẻ thông quan các buổi nói chuyện sức khoẻ, sử dụng sản phẩm truyền thông là các đoạn băng video về HPV, UTCTC, mối liên quan giữa HPV và UTCTC và sàng lọc UTCTC phù hợp với văn hóa địa phương và tâm lý đối tượng đích[154]. Một chương trình can thiệp tại Trung Quốc được thực hiện trên phụ nữ đã đi làm và sinh viên đại học năm 2011 về kiến thức HPV và sự chấp nhận vắc xin HPV cũng theo tiếp cận truyền thông nhưng với hình thức truyền thông nhóm nhỏ. Hoạt động được triển khai chính là tổ chức các buổi truyền thông cho một nhóm nhỏ đối tượng về sức khỏe nói chung và ung thư. Nội dung truyền thông bao gồm: tác hại của thuốc lá, chăm sóc dinh dưỡng, khám sức khỏe định kỳ và sàng lọc ung thư. Người tham gia được nhận các tài liệu về chăm sóc sức khỏe nói chung và các vấn đề liên quan ung thư cũng như được cung cấp sử dụng các trang website chăm sóc sức khỏe và sàng lọc ung thư miễn phí. Các video sử dụng trong truyền thông được xây dựng, thiết kế phù hợp với văn hóa, ngôn ngữ nhằm tăng cường thái độ và hành vi thích hợp[68]. Một chương trình can thiệp khác ở tỉnh Sơn Tây, Trung Quốc năm 2011của Li và cộng sự, với 3.241 phụ nữ nông thôn, tuổi 25- 65 nhấn mạnh đến cách tiếp cận giáo dục sức khoẻ hơn là truyền thông thay đổi hành vi cũng thu được kết quả khả quan. Phụ nữ thuộc nhóm can thiệp được tham dự các buổi giáo dục sức khoẻ do các cán bộ y tế địa phương tổ chức. Các cán bộ này đã được đào tạo, tập huấn về kiến thức phòng nhiễm HPV và kỹ năng truyền thông. Các buổi giáo dục sức khoẻ kéo dài trong khoảng 40 phút cho mỗi nhóm phụ nữ 25-30 người[111].
Đối với các chương trình can thiệp trên các nhóm đối tượng khác (học sinh, sinh viên), các hoạt động và sản phẩm truyền thông được thiết kế phù hợp với đặc điểm của nhóm đối tượng này, như truyền thông qua các buổi thảo luận nhóm trên lớp, các hoạt động sự kiện tại trường, sử dụng tài liệu truyền thông là các cuốn sách mỏng, tờ rơi. Các hoạt động tương tự cũng đã được thực hiện ở một số mô hình khác như trong nghiên cứu can thiệp ở Scotland tiến hành năm 2008 trên đối tượng là sinh viên tại trường Đại học Y khoa của Glasgow sử dụng chiến lược truyền
Luận án Y tế cộng đồng
thông bằng các cuốn sách kèm theo tờ rơi nhằm cung cấp kiến thức về HPV và tiêm vắc xin HPV [116]. Mô hình ở Thụy Điển trong nghiên cứu của Maria và cộng sự năm 2014, can thiệp trên đối tượng là học sinh trung học (tuổi 16) lại nhấn mạnh vào việc tổ chức các buổi nói chuyện sức khoẻ thông quan hình thức thảo luận nhóm. Nghiên cứu này đã sử dụng các y tá của trường, chịu trách nhiệm điều hành, hỗ trợ các cuộc thảo luận nhóm của sinh viên, sau đó cung cấp thông tin trực tiếp 30 phút cho học sinh, những thông tin được thiết kế đặc biệt với hình ảnh và ngắn gọn về HPV, bao gồm: đường lây truyền, nguy cơ ung thư và dự phòng HPV, bằng cách tuyên truyền việc sử dụng bao cao su và tiêm chủng HPV; ngoài ra còn một tờ rơi được thiết kế đặc biệt bao gồm: đường lây truyền, hậu quả do nhiễm HPV, nguy cơ nhiễm, địa điểm tiêm vắc xin HPV, dành cho các đối tượng tham gia nghiên cứu thuộc nhóm can thiệp [87].
Kết quả của can thiệp trong việc nâng cao kiến thức, hành vi phòng nhiễm HPV của phụ nữ
Ở thời điểm sau can thiệp, tỷ lệ phụ nữ tại Chí Linh đã từng nghe tới HPV là 78,1%, tăng hơn so với trước can thiệp là 52,1% (p<0,001; OR=3,2) trong khi tại huyện Thanh Thuỷ - Phú Thọ, tỷ lệ này thay đổi không có ý nghĩa thống kê (41,2%
sau can thiệp so với 39,8%). Tỉ lệ đã từng nghe đến HPV ở Chí Linh sau can thiệp cao gấp 1,9 lần tỉ lệ này ở Thanh Thủy (p<0,001). Đây là chỉ báo đầu tiên phản ánh hiệu quả của chương trình trình can thiệp HPV cho phụ nữ tại Chí Linh. Sau can thiệp, tỷ lệ đối tượng biết về HPV trong nghiên cứu đã cao hơn một số nước như Mỹ (50%) [175], Thổ Nhĩ Kỳ (41,6%) [131] hay Singapore (20%- 27%) [112], [134]. Tuy nhiên để đạt được kết quả như ở một số nước phát triển như Canada, Ý (>93%) [147], [160] còn là một quãng đường dài. Tăng tỷ lệ biết về HPV cho phụ nữ, các can thiệp truyền thông cần có chiến lược rõ ràng, cụ thể và được đưa vào kế hoặc hoạt động thường qui của cộng đồng.
Không những tỷ lệ phụ nữ biết về HPV tăng sau can thiệp mà kiến thức đúng về tất cả các nội dung đánh giá, từ nhận thức về sự nhạy cảm với HPV (đối tượng có thể nhiễm HPV, yếu tố làm tăng nguy cơ, đường lây của HPV, cách hạn chế lây nhiễm), về mức độ trầm trọng của việc nhiễm HPV (triệu chứng của người nhiễm,
Luận án Y tế cộng đồng
hậu quả của việc nhiễm HPV, khả năng điều trị), kiến thức về vắc xin HPV hay nhận thức rào cản của việc tiêm phòng HPV đều tăng một cách có ý nghĩa thống kê ở địa bàn can thiệp. Tỷ lệ có điểm kiến thức từ trung vị trở lên (≥12,5) SCT cao gấp 2 lần so với TCT ở Chí Linh. Tỷ lệ có kiến thức đúng ở các từng câu trong phần kiến thức thuộc nhóm can thiệp cao hơn từ 1,5-8 lần nhóm chứng, tùy theo nội dung câu hỏi cụ thể. Đặc biệt, với những câu hỏi về kiến thức đặc thù riêng của HPV như đường lây truyền của HPV qua vết thương hở của da thì tỷ lệ ĐTNC ở địa bàn can thiệp trả lời đúng cao gấp gần 8 lần ở địa bàn chứng (11,2% và 1,5%). Kết quả này một lần nữa chứng minh hiệu quả của việc áp dụng mô hình Niềm tin sức khỏe trong các can thiệp truyền thông thay đổi hành vi và nâng cao nhận thức của phụ nữ về dự phòng lây nhiễm HPV. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của một số chương trình can thiệp trên thế giới với đối tượng, địa bàn tương tự như trong nghiên cứu can thiệp của Sossauer, Trung Quốc. Can thiệp ở Cameroon năm 2014 cũng theo thiết kế nghiên cứu có cả nhóm chứng và nhóm can thiệp trên 302 phụ nữ ở độ tuổi từ 25 đến 65, với mục tiêu nâng cao kiến thức và niềm tin trong phòng nhiễm HPV phòng chống UTCTC. Sau 1 năm can thiệp, số phụ nữ đã nghe tới HPV ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (48% so với 39,6%); biết HPV gây ra UTCTC (93,4%; 43,6%); HPV lây qua đường tình dục (93%, 24,2%); nam có bị nhiễm HPV(90,1%; 22,8%); đã có vắc xin HPV (94,1%, 20,8%); HPV có thể chữa trị (78,3%; 44,3%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05) [154]. Chương trình can thiệp nâng cao kiến thức về hậu quả của HPV gây UTCTC ở phụ nữ đã đi làm hoặc đang là sinh viên các trường đại học của Trung Quốc năm 2011 cũng khẳng định là có hiệu quả rõ rệt. Trước can thiệp chỉ có 21% phụ nữ có việc làm và 7,2% sinh viên biết mối liên quan giữa HPV và UTCTC, nhưng sau can thiệp, kết quả đã có sự thay đổi đáng kể với 89% phụ nữ có việc làm và 59% sinh viên biết mối liên quan giữa HPV và UTCTC [68]. Kết quả tương tự cũng thu nhận được từ nghiên cứu can thiệp khác ở tỉnh Sơn Tây, Trung Quốc năm 2011 của Li và cộng sự, với 3.241 phụ nữ nông thôn, tuổi 25-65. Chỉ sau 2 tháng thực hiện các chương trình giáo dục sức khoẻ, nhận thức về HPV trong nhóm can thiệp tăng hơn đáng kể so với nhóm chứng (59% so với 5,5%, p<0,001) [111].
Luận án Y tế cộng đồng
Sau can thiệp, tỷ lệ phụ nữ ở địa bàn can thiệp có kiến thức đúng trong phòng nhiễm HPV được cải thiện rõ rệt. Số phụ nữ có điểm kiến thức cao (≥12,5) đã tăng lên gần 2 lần (16,9%) so với TCT trong khi đó ở địa bàn chứng tỷ lệ này chỉ tăng thêm 6%. Tuy mức tăng còn thấp nhưng với thời gian 1 năm can thiệp, sự cải thiện này cũng rất đáng ghi nhận. Kết quả rõ rệt hơn là giảm tỷ lệ những đối tượng có
“điểm kiến thức = 0” trước can thiệp đã giảm hơn một nửa (từ 47,9% giảm xuống 21,9%), trong khi ở địa bàn chứng hầu như không giảm (60,2% so với 58,8%). Kết quả này cũng giống với nghiên cứu của Yanikkerem ở Thổ Nhĩ Kỳ, năm 2014 với tiếp cận can thiệp tương tự [174].
Phần lớn phụ nữ tại 2 địa bàn trước và sau can thiệp có thái độ tích cực đối với các hành vi dự phòng HPV và với người nhiễm HPV. Điểm trung bình thái độ của đối tượng nằm trong khoảng 26,8 - 28,1 trên thang điểm 35. Tuy nhiên, nhìn chung, phụ nữ ở Chí Linh có thái độ tích cực hơn phụ nữ Thanh Thủy đối với việc dự phòng nhiễm HPV (28,1 điểm so với 26,9 điểm, p<0,001). Thái độ đối với việc khám phụ khoa, tiêm vắc xin; thái độ đối với người nhiễm HPV trong nhóm phụ nữ Chí Linh đều tích cực hơn phụ nữ Thanh Thủy (p<0,05). Với sự khác biệt rõ rệt giữa 2 địa bàn tại thời điểm trước can thiệp, chúng tôi đã phân tích so sánh trước, sau kết hợp với so sánh với địa bàn chứng và có kết luận là chương trình can thiệp cũng có tác động tích cực đến thái độ của đối tượng. Đó là kết quả của sự phối hợp giữa việc cung cấp kiến thức cho đối tượng và truyền thông và tư vấn để hình thành thái độ tích cực cho phụ nữ đối với những hành vi như có lợi trong dự phòng HPV, đồng thời hướng tới việc giảm kì thị đối với người nhiễm HPV. Mặc dù cho đến nay, mới chỉ có ít các can thiệp trên thế giới tập trung vào việc thay đổi thái độ của đối tượng về dự phòng HPV nhưng một số nghiên cứu có mục tiêu này cũng cho kết quả tương tự như kết quả của chúng tôi ở Chí Linh, Hải Dương. Nghiên cứu can thiệp tại Trung Quốc năm 2011 của Li và cộng sự tiến hành trên 3.241 phụ nữ nông thôn, tuổi 25-65 cho thấy đã thay đổi thái độ của phụ nữ sau can thiệp tại địa bàn can thiệp so với nhóm chứng, cụ thể là thái độ tích cực của phụ nữ đối với vắc xin tiêm phòng HPV cho bản thân địa bàn can thiệp là 89,0% cao hơn so với địa bàn chứng là 82,0% (p = 0,001); cho con gái của họ là 88,0% so với 82,9%, (p<0,05) [111].
Luận án Y tế cộng đồng
Mặc dù có những thành công bước đầu trong can thiệp về thái độ về người nhiễm HPV, khám phụ khoa, tiêm phòng vắc xin nhưng thái độ đối với người nhiễm HPV rất ít được cải thiện. Điểm trung bình thái độ cho câu hỏi “Người nhiễm HPV cần phải được sống cách ly, riêng biệt để tránh lây nhiễm cho người khác” là 3,77 chung cho 2 địa bàn (Chí Linh 3,9 điểm, Thanh Thủy 3,5 điểm). Đối với câu hỏi “Không nên tiếp xúc với một người đã bị nhiễm HPV vì rất dễ bị lây”, điểm thái độ chung cho 2 địa bàn là 3,8 (Chí Linh 3,9 điểm, Thanh Thủy 3,6 điểm). Như vậy, mặc dù chương trình đã có những thành công nhất định trong việc giảm kì thị đối với người nhiễm HPV, thể hiện ở việc phụ nữ ở địa bàn can thiệp có thái độ tích cực hơn phụ nữ ở địa bàn chứng; tuy nhiên đây vẫn là những nội dung thái độ khó cải thiện nhất và cần tiếp tục được lưu tâm.
Kết quả can thiệp của chúng tôi cũng có tác động rõ rệt lên một số hành vi phòng lây nhiễm HPV. Luôn sử dụng bao cao su khi QHTD không hoàn toàn giúp phòng ngừa lây nhiễm HPV, tuy nhiên nó vẫn được chứng minh là một biện pháp hữu hiệu, giúp giảm nguy cơ lây nhiễm. Đây là một trong những nội dung chính được chúng tôi đẩy mạnh truyền thông trong chương trình can thiệp. Kết quả ở thời điểm kết thúc can thiệp đã cho thấy tỉ lệ luôn luôn sử dụng BCS khi QHTD ở Chí Linh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với địa bàn chứng. Điều này đã phần nào phản ánh những thay đổi bước đầu trong hành vi dự phòng nhiễm HPV của đối tượng nghiên cứu nhờ vào những hoạt động can thiệp trong nghiên cứu này. Mặc dù vậy, tỉ lệ luôn luôn sử dụng BCS khi QHTD ở địa bàn can thiệp vẫn chỉ dừng lại ở mức 18,1%. Khi được hỏi lý do dùng BCS khi QHTD thì 58,2% trả lời do đang sử dụng biện pháp tránh thai khác, chỉ có 9,7% cho rằng dùng BCS để phòng nhiễm HPV (kết quả khảo sát ở đề tài cấp Bộ - phụ lục.25). Rõ ràng đây vẫn là một con số khiêm tốn và đòi hỏi nhiều nỗ lực hơn nữa trong thời gian tới qua nhiều kênh truyền thông khác nhau. Thay đổi hành vi trong sử dụng BCS được nhiều can thiệp quan tâm nhưng kết qủa đều không được như mong muốn. Nghiên cứu của Bùi Thị Chi và cộng sự năm 2104, với đối tượng là phụ nữ đến khám tại Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản Thừa Thiên Huế cũng chỉ có 10,4% phụ nữ đã sử dụng bao cao su để phòng bệnh STD và HPV[6]. Nghiên cứu của Rosella và cộng sự ở Ý cũng
Luận án Y tế cộng đồng
chỉ có khoảng 28% phụ nữ cho rằng dùng BCS khi QHTD để phòng nhiễm HPV và các bệnh lây truyền khác[140].
Bên cạnh việc khuyến khích phụ nữ tiêm phòng HPV cho bản thân, chương trình can thiệp cũng đã đẩy mạnh việc tuyên truyền tiêm vắc xin phòng HPV cho con/cháu gái của những phụ nữ này. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa dự định tiêm phòng HPV cho con gái/cháu gái sau can thiệp. Giá thành của vắc xin được ĐTNC cho rằng khá cao (hơn 50% TCT và SCT ở cả hai địa bàn) có thể là một cản trở đến dự định của họ. Điều này cũng được một số tác giả văn khẳng định qua nhiều nghiên cứu ở các nước khác trên thế giới [53], [130]. Nghiên cứu của Elizabeth ở Mỹ, đã tổng kết các nghiên cứu can thiệp từ năm 2006 đến tháng 5 năm 2015 cho thấy có 34 nghiên cứu can thiệp được áp dụng các loại hình truyền thông khác nhau cũng đã có những kết quả tăng mức độ tiêm phòng HPV trong các lứa tuổi, điều kiện kinh tế khác nhau và với chi phí cho nghiên cứu chấp nhận được. Nghiên cứu cũng chỉ ra can thiệp có hiệu quả cao khi được thực hiện kết hợp với nhà cung cấp vắc xin và cộng đồng. Tuy nhiên, không phải tất cả các can thiệp đều cho thấy những ảnh hưởng đáng kể đến độ bao phủ [152]. Một vấn đề khác có ảnh hưởng đến việc tiêm hoặc dự định tiêm phòng là phong tục tập tập quán, quan điểm của người dân ở các vùng miền. Nghiên cứu của Daley và cộng sự ở Mỹ với đối tượng là bác sĩ nhi khoa đã có con, 60% đối tượng nghiên cứu lo ngại rằng tiêm phòng vắc xin HPV có thể khuyến khích các hành vi tình dục sớm [72]. Trong một số nghiên cứu khác, đối tượng nghiên cứu còn có những ý kiến còn nghi ngờ về tác dụng phụ của vắc xin HPV dẫn tới họ không có ý định tiêm cho con của họ [119]. Thay đổi thực hành cần có thời gian và khó khăn hơn nhiều so với thay đổi về kiến thức. Nhiều can thiệp rất thành công với sự thay đổi về kiến thức của đối tượng, nhưng để thay đổi thực hành tiêm phòng vắc xin là không đơn giản. Nghiên cứu can thiệp của Yanikkerem và cộng sự trên 105 nữ y tá có con gái độ tuổi 9-26 ở Thổ Nhĩ Kỳ, năm 2014 trong thời gian 3 tháng cho thấy kiến thức HPV tăng lên đáng kể (từ 1,9 ± 1,7 trên 5 lên 4,8 ± 0,5). Tuy nhiên, chỉ có hai người con gái của các y tá tiêm phòng. Lý do chính có ít người thực hành tiêm cho con họ là do chi phí cao, những nghi ngờ về sự an toàn và hiệu quả liên quan
Luận án Y tế cộng đồng