CHƯƠNG I: TỔNG QUA TÀI LIỆU
1.6. Cơ sở lý thuyết xây dựng hoạt động can thiệp phòng lây nhiễm HPV
Mô hình niềm tin sức khỏe, được Rosenstock xây dựng vào năm 1966 và Becker hiệu chỉnh năm 1974, năm 2008 Glanz và cộng sự đã biên soạn lại mô hình này[35], [86]. Đây là mô hình lý thuyết được xây dựng để giải thích hành vi sức khỏe thông qua việc hiểu biết tốt nhất về niềm tin sức khỏe (Hình 1.1) [35], [66], [84], [87].
Hình 1.1. Mô hình niềm tin sức khoẻ [86]
Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện hành động liên quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết dựa vào sự tương tác của bốn kiểu niềm tin khác nhau, đó là: 1) Tin rằng rằng bản thân họ nhạy cảm với một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảm hoặc giảm thiểu hậu quả; 4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớn hơn những chi phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải; 5) Tin rằng bản thân họ có khả năng thực hiện để tạo ra sự thay đổi. Đây là yếu tố mới được bổ sung và nhấn mạnh gần đây so với những phiên bản ban đầu.
Mô hình niềm tin sức khỏe giúp định hướng can thiệp theo hướng dựa vào cộng đồng để đưa ra các thông tin và thông điệp thuyết phục giúp thay đổi nhận thức và hành vi, hạn chế rào cản như việc khám sàng lọc ung thư [48], [66], [102].
Luận án Y tế cộng đồng
Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho những can thiệp phòng bệnh truyền nhiễm (tiêm chủng), phòng lây nhiễm HIV/AIDS, khám sàng lọc ung thư. Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi có tính dài hạn, phức tạp có nguyên nhân xã hội như hút thuốc lá, sử dụng rượu, bia [24].
1.6.2. Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định (Theory of Reasoned Action and Planned Behaviour)
Lý thuyết hành động hợp lý do Fishbein (1967) đưa ra sau đó được bổ sung một số yếu tố để trở thành lý thuyết hành động hợp lý và Hành vi có dự định do Ajzen nêu ra năm 1991. Lý thuyết này nhằm giải thích hành vi con người dưới sự kiểm soát "tự nguyện". Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là con người luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trong những hoàn cảnh xác định rõ ràng. Lý thuyết nhấn mạnh đến vai trò của dự định, thái độ, chuẩn mực đối với hành vi. Trong lý thuyết này dự định hành động của cá nhân hầu như là yếu tố quyết định trung gian đối với hành vi của họ [34], [79], [86], [126].
Lý thuyết này có thể được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá, các chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
1.6.3. Lý thuyết các giai đoạn thay đổi hành vi (Transtheoretical Model)
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và Diclemente phát triển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là một quá trình chứ không phải là một sự kiện đơn lẻ, mỗi cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở các mức độ khác nhau [35], [86], [88]. Các giai đoạn cơ bản của sự thay đổi là: 1) Tiền dự định;
2) Dự định; 3) Chuẩn bị; 4) Hành động; 5) Duy trì. Mô hình có tính chất chu trình, xoay vòng chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạn nào, mô hình cũng áp dụng cho những người tự nguyện thay đổi, những người nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng của các chiến dịch truyền thông về sức khỏe.
Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu những đặc điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng
Luận án Y tế cộng đồng
một giai đoạn của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tự để giải quyết các giai đoạn khác nhau. Mô hình này đã được áp dụng thành công trong việc phân nhóm đối tượng đích và thiết kế chương trình can thiệp thay đổi nhiều hành vi sức khoẻ khác nhau như: bỏ hút thuốc, cai nghiện ma tuý, kiểm soát cân nặng, điều chỉnh chế độ ăn uống nhiều chất béo, hành vi phạm tội ở thanh niên, hoạt động tình dục an toàn, …
1.6.4. Mô hình lập kế hoạch PRECEDE –PROCEED
Đây là một mô hình rất hữu dụng đối với lập kế hoạch NCSK vì nó cung cấp một khung hành động để xác định các yếu tố liên quan với vấn đề sức khoẻ, các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sức khoẻ và thực hiện chương trình [35]. Mô hình PRECEDE-PROCEED được sử dụng nhiều trong các can thiệp về y tế công cộng [89]. Trong mô hình PRECEDE-PROCEED, giai đoạn trước khi thực hiện chính là bước đánh giá ban đầu, chuẩn bị và lập kế hoạch (phần PRECEDE). Sau khi hoàn thành kế hoạch, giai đoạn kế tiếp sau là thực hiện và đánh giá (phần PROCEED).
Theo mô hình này, để có thể thay đổi hành vi cần có 8 giai đoạn [86]:
Giai đoạn 1 - Chẩn đoán xã hội: đánh giá các vấn đề xã hội có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người dân. Cụ thể, phỏng vấn các nhà lãnh đạo, cán bộ chủ chốt về nhu cầu và chất lượng cuộc sống/sức khỏe của người dân tại địa bàn.
Giai đoạn 2 - Dịch tễ học, hành vi và chẩn đoán môi trường: Thu thập số liệu thứ cấp liên quan đến bệnh tật. Xác định yếu tố tác động đến hành vi cá nhân, cách sống, các yếu tố môi trường ngoài sự kiểm soát của cá nhân liên quan đến tình hình bệnh tật/sức khỏe.
Giai đoạn 3 - Chẩn đoán về giáo dục và tổ chức: Yếu tố có thể tác động trực tiếp để thay đổi hành vi, thái độ. Gồm 3 phần: yếu tố tiền đề (predisposing factors), yếu tố tăng cường (reinforcing) và yếu tố cho phép (enabling).
Giai đoạn 4 - Chẩn đoán về hành chính, chính trị: Mức độ tham gia của các đơn vị, lãnh đạo địa phương và chính phủ về thay đổi hành vi.
Giai đoạn 5→ 8 - Triền khai can thiệp và đánh giá: Các hoạt động can thiệp được thực hiện theo kế hoạch, thu thập số liệu để đánh giá quá trình thực hiện, đánh giá tác động và kết quả của chương trình can thiệp (giai đoạn 6, 7, 8) (Hình 1.2).
Luận án Y tế cộng đồng
Nghiên cứu hành vi phòng nhiễm HPV ở phụ nữ có chồng sẽ áp dụng 2 yếu tố liên quan giai đoạn 3 của mô hình PRECEDE-PROCEED: (1) Yếu tố tiền đề, bao gồm kiến thức, hành vi phòng nhiễm HPV của phụ nữ có chồng và (2) yếu tố tăng cường, gồm tư vấn, tác động của người thân.
PRECEDE
PROCEED
Hình 1.2. Mô hình PRECEDE-PROCEED rút gọn [90]
Khung lý thuyết
Tổng quan các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy hành vi phòng nhiễm HPV của phụ nữ chịu sự tác động bởi cách mà họ nhận thức về sức khỏe của họ, khả năng ảnh hưởng của HPV tới sức khỏe và hiệu biết về những lợi ích và việc phòng ngừa mang lại. Sự hiểu biết của phụ nữ về HPV, đặc biệt là khả năng lây nhiễm của bản thân, hậu quả của việc nhiễm HPV, hiệu quả và độ an toàn của vắc
Giai đoạn 4 Chẩn đoán về hành
chính, chính trị
Giai đoạn 3 Chẩn đoán về giáo
dục và tổ chức
Giai đoạn 2
Chẩn đoán về dịch tế học, hành vi và môi trường
Giai đoạn 1 Chẩn đoán về
xã hội
NÂNG CAO SỨC KHỎE
Luật pháp qui định, Chính sách tổ chức GIÁO DỤC SỨC KHỎE
Yếu tố tiền đề(1)
Yếu tố tăng cường (2)
SỨC KHỎE Hành vi, lối
sống
Yếu tố tạo thuận lợi (3)
Môitrường
Chất lượng cuộc sống
Giai đoạn 5 Can thiệp
Giai đoạn 6 Đánh giá quá trình
Giai đoạn 7 Đánh giá kết quả
Giai đoạn 8 Đánh giá tác động
Luận án Y tế cộng đồng
xin HPV ảnh hưởng tới quyết định họ có tiêm vắc xin hay không [82], [83], [136], [155]. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nguyên lí mà mô hình niềm tin sức khỏe đưa ra: nếu cá nhân nhận thức đúng về khả năng nhiễm HPV của bản thân họ, sự nguy hiểm của việc nhiễm HPV và lợi ích mà họ có thể có được từ việc thực hiện các hành vi phòng bệnh, sự tự tin khi thực hiện các hành vi thì cá nhân có khả năng thay đổi hành vi theo hướng tích cực [67].
Nghiên cứu của Friedman đã cho thấy phụ nữ sợ bị gán nhãn là “lăng nhăng”
khi bị phát hiện là “đang tìm kiếm thông tin về HPV hay vắc xin HPV” [82]. Một nghiên cứu khác đã chỉ ra phụ nữ tin rằng kết quả dương tính với HPV có thể khiến họ phải chịu sự bực tức và không tin tưởng từ chồng hoặc bạn tình [166]. Từ đó, có thể thấy, không chỉ kiến thức mà thái độ của phụ nữ đối với nguy cơ lây nhiễm HPV và đối với các hành vi phòng nhiễm HPV cũng ảnh hưởng đến khả năng phụ nữ có thực hiện các hành vi phòng nhiễm HPV hay không. Vai trò của thái độ đối với hành vi cũng đã được nhấn mạnh trong Lí thuyết Hành động hợp lí và Hành vi có dự định của Ajzen và Fishbein [80], [96].
Bên cạnh đó, mô hình PRECEDE-PROCEED của Green và Kreuter [90] đã chỉ rõ: ngoài các yếu tố tiền đề thuộc về cá nhân (như kiến thức, thái độ, niềm tin), hành vi của một người còn chiu sự tác động bởi các yếu tố đến từ những người xung quanh (yếu tố tăng cường) và các yếu tố chính sách, kinh tế, xã hội (yếu tố tạo điều kiện thuận lợi). Trong vấn đề về HPV, tổng quan tài liệu cũng cho thấy các ý kiến từ những thành viên trong gia đình (chồng, mẹ), bạn bè hoặc những người tham gia các công tác xã hội như cán bộ y tế, thành viên của các mạng lưới xã hội đều có sự ảnh hưởng lớn tới phụ nữ trong việc phòng nhiễm HPV [81], [136].
Từ những phân tích trên, chúng tôi đã xây dựng khung lí thuyết cho nghiên cứu này dựa trên tham khảo ba mô hình lý thuyết, đó là: Mô hình niềm tin sức khỏe, Lí thuyết hành động hợp lí và hành vi có dự định và mô hình PRECEDE- PROCEED để làm cơ sở cho nghiên cứu (hình 1.3).
Luận án Y tế cộng đồng
Đặc điểm nhân khẩu học - Tuổi - Dân tộc - Trình độ học
vấn
- Nghề nghiệp - Điều kiện
kinh tế gia đình
- Tình trạng hôn nhân - Số lần sinh
con
- Thời gian sống ở địa bàn NC.
Hành vi Thực hiện phòng lây nhiễm HPV:
-Phòng lây nhiễm HPV qua đường tình dục: không sử dụng chung quần lót, sử dụng BCS khi QHTD, không QHTD với nhiều người
-Tiêm phòng HPV cho bản thân và con gái
-Phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC
Dự định thực hiện hành vi Dự định thực hiện hành vi phòng lây nhiễm HPV:
-Phòng lây nhiễm HPV qua đường tình dục: không sử dụng chung quần lót, sử dụng BCS khi QHTD, không QHTD với nhiều người,
-Tiêm phòng HPV cho bản thân và con gái
-Phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC
Yếu tố tăng cường (yếu tố thuộc người thân, gia đình, bạn bè, cộng đồng xã hội...)
- Người chồng: tạo điều kiện, ủng hộ, khuyến khích vợ và con gái phòng chống HPV
- Cán bộ y tế (cán bộ trạm y tế, nhân viên y tế thôn bản), các ban ngành đoàn thể địa phương (Hội phụ nữ, đoàn thanh niên): truyền thông, tư vấn cho phụ nữ … về phòng chống HPV
Kiến thức
- Về khả năng nhiễm HPV: đường lây, đối tượng có thể lây nhiễm, nguy cơ lây nhiễm
- Về sự trầm trọng của việc nhiễm HPV:
triệu chứng, hậu quả, thuốc điều trị - Về lợi ích khi thực hiện các hành vi
phòng lây nhiễm HPV: phòng lây nhiễm HPV qua đường tình dục (không sử dụng chung quần lót, sử dụng BCS khi QHTD, không QHTD với nhiều người, không QHTD sớm), tiêm vắc xin, phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC - Về rào cản khi thực hiện hành vi phòng
bệnh (giá cả, khả năng tiếp cận dịch vụ phòng lây nhiễm HPV) và về khả năng giải quyết các rào cản.
- Tin rằng mình có thể thực hiện các hành vi phòng lây nhiễm HPV có hiệu quả - Tin rằng những hành động của mình sẽ
được ủng hộ của bạn bè, người thân.
Thái độ
-Thái độ đối với nguy cơ nhiễm HPV và sự trầm trọng của việc nhiễm HPV
-Thái độ đối với các hành vi phòng lây nhiễm HPV: tiêm vắc xin, phòng LTQĐTD, phát hiện sớm HPV thông qua khám sàng lọc UTCTC
Hình 1.3. Khung lý thuyết
Luận án Y tế cộng đồng
Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên cơ sở lý thuyết của mô hình Niềm tin sức khoẻ mô tả quá trình dẫn đến thay đổi về hành vi. Trong nghiên cứu này, dự định thực hiện hành vi được đặt ở vị trí quan trọng vừa tác động trực tiếp vừa cùng chịu ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến mục tiêu cuối cùng là thực hiện hành vi.
Hai yếu tố chính dẫn đến dự định thực hiện và thực hiện hành vi bao gồm yếu tố tiền đề và yếu tố tăng cường. Yếu tố tiền đề được hỗ trợ của yếu tố tăng cường và cả hai cùng tác động lên dự định và thực hiện hành vi.
Các yếu tố tiền đề trong nghiên cứu là yếu tố cá nhân của phụ nữ tham gia nghiên cứu bao gồm các đặc điểm nhân khẩu học, Kiến thức và Thái độ về dự phòng HPV. Các yếu tố tăng cường bao gồm sự hỗ trợ của các người thân trong gia đình và cộng đồng giúp ĐTNC có niềm tin để thay đổi hành vi.