Lasix 40 80 mg, tiêm tĩnh mạch. Dùng kết hợp với thuốc giãn mạch nhóm nitrit
9.2. Điều trị nội khoa
9.2.1. Kháng sinh:
9.2.1.1. Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo từng chủng vi khuẩn:
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin G có nồng độ ức chế tối thiÓu (MIC: minimum inhibitory concentration) < 0,1g/ml:
- Phác đồ A:
. Peniccillin G 12 - 18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này được chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Điều trị trong 4 tuần.
- Phác đồ B:
. Penicillin G như phác đồ A, kết hợp với:
. Gentamycin với liều 3 mg/kg/ngày. Liều lượng này chia đều tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần.
Thời gian điều trị 2 loại thuốc trên trong 2 tuần.
- Phác đồ C:
. Ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày,
điều trị trong 4 tuần.
- Phác đồ D:
. Vancomycin, với liều 30 mg/kg/ngày. Liều lượng này chia ra tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/lần, điều trị trong 4 tuần.
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin có: 0,1g/ml < MIC < 0,5g/ml.
- Phác đồ E:
. Penicillin G 18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch, điều trị trong 4 tuần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3 mg/kg/ngày. Liều lượng này được chia ra tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần, điều trị thuốc này trong 2 tuần đầu.
Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì dùng phác đồ D.
+ Tràng cầu khuẩn (Enterococci) hoặc liên cầu (Streptococci) kém nhạy cảm với penicillin có MIC > 0,5g/ml hoặc Streptococci viridans đã biến thể dinh dưỡng.
- Phác đồ F:
. Penicillin G 18 - 30 triệu đơn vị/ngày, hoặc ampicilin 12 g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3 mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giê/lÇn.
Cả hai thuốc này đều dùng trong 4 - 6 tuần.
- Phác đồ G:
. Vancomycin 30 mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin như phác đồ F.
Cả hai thuốc này đều dùng trong 4 - 6 tuần.
+ Tụ cầu (Staphylococci) còn nhạy cảm với methicillin ở bệnh nhân van tự nhiên:
- Phác đồ H:
. Nafcillin hoặc oxacillin 12g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, trong 4 - 6 tuần, có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3 mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 - 5 ngày đầu.
- Phác đồ I:
. Cefazolin 6 g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3 mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 - 5 ngày đầu.
- Phác đồ J:
. Vancomycin 30 mg/kg/ngày Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, trong 4 - 6 tuần có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3 mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 - 5 ngày đầu.
+ Tụ cầu (Staphylococci) kháng với methicillin hoặc Corynebacterium ở van tự nhiên:
- Phác đồ K:
Giống như phác đồ J đối với tụ cầu. Với Corynebacterium thì điều trị như
phác đồ J nhưng gentamycin dùng 4 - 6 tuần.
9.2.1.2. ở bệnh nhân có van tim nhân tạo:
+ Đối với liên cầu (Streptococci):
Penicillin hoặc vancomycin dùng trong 6 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2 - 6 tuÇn.
+ Tràng cầu khuẩn (Enterococci):
Penicillin hoặc vancomycin phối hợp với một loại aminoglycoside trong 6 - 8 tuÇn.
+ Tụ cầu còn nhạy cảm với methicillin:
Phác đồ H, I hoặc J trong 6 - 8 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2 tuần
đầu và rifampicine 1200mg/ngày, uống, chia đều 8 giờ/lần, uống trong cả
liệu trình điều trị.
+ Tụ cầu kháng với methicillin:
Phác đồ J trong 6 - 8 tuần, phối hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine uống 1200 mg/ngày, chia đều 8 giờ/lần, uống trong cả liệu trình
điều trị.
9.2.1.3. Víi vi khuÈn nhãm HACEK:
Dùng giống phác đồ C.
9.2.1.4. Víi vi khuÈn Gram (-):
Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:
. Ampicillin 12 g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Piperacillin 18 gam/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Cefotaxime 8 - 12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Ceftazidime 8 g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Kết hợp với gentamycin 3 mg/kg/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giê/lÇn.
9.2.1.5. Với viêm màng trong tim nhiễm khuÈn do nÊm:
Amphotericin B 0,5 - 1,2 mg/kg/ngày hay imidazole (fluconazole), có thể phối hợp với 5-theorocytosin (ancotil). Tỉ lệ điều trị thành công rất thấp nên cần phải phối hợp với phẫu thuật thay van.
9.2.1.6. Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả cấy máu:
- Không có van tim nhân tạo: dùng phác đồ F hoặc G (giống như điều trị Streptococci hay Enterococci).
- Có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh như điều trị tụ cầu kháng methicillin ở trên.
- ở người có tiêm chích ma túy: dùng phác đồ J.
9.2.1.7. Trường hợp kết quả cấy máu (-):
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu đáp ứng lâm sàng tốt thì tiếp tục điều trị như trên.
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu không đáp ứng trên lâm sàng sau khi điều trị 7 - 10 ngày thì phải tiến hành một số biện pháp nh sau:
. Cấy máu trên môi trường giàu L-cystein hoặc vitamin B6.
. Dùng một số kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt: Bactec, Isolator.
. Theo dõi môi trường nuôi cấy dài hơn (> 10 ngày).
. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Brucella, Legionella, Clamydia, Rickettsia, nÊm...
. áp dụng phác đồ điều trị riêng biệt với thể cấy máu (-): phác đồ phối hợp cả 3 loại kháng sinh vancomycin + gentamycin + rifampicine như trường hợp tụ cầu kháng methicillin ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
. Nếu triệu chứng lâm sàng còn kéo dài > 3 tuần mà các kết quả cấy máu vẫn (-) thì cần ngừng kháng sinh và xem xét lại các dữ liệu chẩn đoán.