2.2.1. Tính chất vật lý của nước tiểu:
+ Thể tích nước tiểu:
- Đái nhiều (đa niệu): khi số lượng nước tiểu > 2000ml/24 giờ.
- Đái ít (thiểu niệu): khi số lượng nước tiểu 100 - 500ml/24 giờ.
- Vô niệu: khi số lượng nước tiểu < 100ml/24 giờ.
+ Màu sắc nước nước tiểu:
- Nước tiểu đục: đái ra mủ; đái ra cặn phosphat, cặn urat, đái ra dưỡng chấp.
- Nước tiểu có màu đỏ nhạt đến nâu thẫm: đái ra máu.
- Nước tiểu có màu nâu đỏ đến nâu: đái ra hemoglobin; đái ra myoglobin; đái ra porphyrin.
+ pH nước tiểu:
Phải xét nghiệm nước tiểu tươi (nước tiểu ngay sau khi đi tiểu). pH nước tiểu có thể thay đổi từ 4,6 - 8, trung bình là 6. Để lâu, nước tiểu có phản ứng kiềm vì
urê phân hủy giải phóng ra amoniac.
- Nước tiểu có phản ứng axít kéo dài có thể do: lao thận, sốt kéo dài, nhiễm axít chuyển hóa, ỉa chảy nặng, đói ăn, nhiễm xeton do đái tháo đường, tăng urê máu và một số trường hợp nhiễm độc.
- Nước tiểu có phản ứng kiềm kéo dài có thể do: nhiễm khuẩn sinh dục-tiết niệu, nhiễm kiềm chuyển hóa, dùng nhiều bicacbonat hoặc các chất kiềm khác, kiềm hô hấp do tăng thông khí.
+ Tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu:
- Tỉ trọng nước tiểu là tỉ số giữa trọng lượng của một thể tích nước tiểu trên trọng lượng của cùng một thể tích nước cất. Như vậy, tỉ trọng nước tiểu phụ thuộc vào trọng lượng của các chất hòa tan trong nước tiểu. Tỉ trọng nước tiểu phản ánh khả
năng cô đặc nước tiểu của thận. Bình thường, nước tiểu có tỉ trọng 1,015 - 1,025. Nước tiểu loãng tối đa có tỉ trọng 1,003; nước tiểu được cô đặc tối đa có tỉ trọng 1,030.
- Độ thẩm thấu nước tiểu là đại lượng phản ánh số cấu tử chất tan có trong nước tiểu, các cấu tử này là các phân tử, nguyên tử, các ion. Độ thẩm thấu nước tiểu không phụ thuộc vào trọng lượng của các chất hòa tan trong nước tiểu, do đó nó phản ánh khả năng cô đặc nước tiểu của thận tốt hơn là tỉ trọng nước tiểu. Bình thường, nước tiểu có độ thẩm thấu từ 400 - 800 mOsm/kgH2O. Nước tiểu loãng nhất có độ thẩm thấu 40 - 50 mOsm/kgH2O, nước tiểu được cô đặc tối đa có độ thÈm thÊu 1200 mOsm/kgH2O.
Tỉ trọng nước tiểu và độ thẩm thấu nước tiểu giảm là biểu hiện của giảm khả
năng cô đặc nước tiểu của thận, thường gặp trong các bệnh của ống-kẽ thận như:
viêm thận-bể thận mạn, viêm thận kẽ mạn, thận đa nang, nang tủy thận, giai đoạn
đái trở lại của suy thận cấp, sau ghép thận, suy thận mạn.
2.2.2. Phân tích các thành phần sinh hóa nước tiểu:
Phân tích các thành phần sinh hóa nước tiểu để phát hiện các thành phần bình thường vẫn có trong nước tiểu, nhưng trong bệnh lý của hệ thống thận-tiết niệu thì các nồng độ này bị thay đổi. Hoặc các thành phần bình thường không có trong nước tiểu, khi có bệnh lý lại xuất hiện trong nước tiểu.
+ Protein:
- ở người bình thường, chỉ có một lượng rất nhỏ protein trong máu được lọc qua cầu thận, nhưng được các tế bào ống thận tái hấp thu hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Chỉ có < 30mg protein được bài xuất qua nước tiểu trong một ngày, bằng các xét nghiệm sinh hóa thông thường, không phát hiện được lượng protein này và cho kết quả âm tính.
- Nếu nước tiểu có trên 30 mg protein/24 giờ là chỉ điểm cho thấy có tổn thương thận (trước khi xét nghiệm cần phải chắc chắn nước tiểu không có máu, mủ, phải lọc nước tiểu trước khi xét nghiệm):
. Nếu lượng protein từ 30 - 300 mg/24 giờ thì được gọi là microalbumin niệu.
Với lượng protein này, các phương pháp sinh hoá thông thường cho kết quả âm tính, muốn phát hiện phải xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA). Microalbumin niệu là thông số được sử dụng để chẩn đoán sớm các tổn
thương thận (chẳng hạn trong bệnh tăng huyết áp, trong bệnh đái tháo đường).
. Nếu lượng protein > 300mg/24 giờ thì các xét nghiệm sinh hóa thông thường cho kết quả dương tính, là biểu hiện của tổn thương thận đã rõ.
- Một số trường hợp nước tiểu có protein nhưng không có tổn thương thận thì
cần phân biệt:
. Protein niệu tư thế đứng: có thể gặp ở tuổi dưới 20, protein niệu xuất hiện khi đứng lâu nhưng khi cho bệnh nhân nằm nghỉ thì protein niệu lại âm tính, khi
đứng lâu > 1giờ protein niệu lại dương tính; không kèm theo hồng cầu niệu và các triệu chứng khác của bệnh thận.
. Protein niệu Bence-Jone: gặp trong bệnh đa u tủy xương, ung thư. Loại protein này còn được gọi là protein nhiệt tan: khi đun nóng đến 60oC thì nước tiểu
đục do protein kết tủa nhưng khi đun sôi thì protein lại tan làm nước tiểu trong, để nguội dần thì nước tiểu đục trở lại. Bản chất của protein nhiệt tan là các chuỗi nhẹ lamda và kappa của gama globulin do các tổ chức bệnh lý tạo ra và được lọc qua cÇu thËn.
. Protein niệu do bệnh lý một số cơ quan khác như: suy tim ứ huyết có thiểu niệu, chấn thương sọ não, chảy máu màng não. Protein niệu trong các bệnh lý trên thường chỉ xuất hiện tạm thời trong thời gian bị bệnh.
- Protein niệu ở người có thai lần đầu:
Khoảng 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén thấy có protein niệu, phù, tăng huyết áp; đây là biểu hiện của nhiễm độc thai nghén. Nếu nặng thì sản phụ có thể bị sản giật, thai chết lưu. Sau đẻ vài tuần, các triệu chứng mất đi và protein niệu trở lại âm tính. Nếu protein niệu vẫn tồn tại kéo dài sau đẻ thì có khả năng bệnh nhân đã có bệnh thận tiềm tàng từ trước.
- Protein do bệnh thận:
. Lượng protein trong nước tiểu ít (< 2g/24 giờ) thường gặp trong các bệnh lý của ống-kẽ thận như: viêm thận-bể thận cấp hoặc mạn, viêm thận kẽ do nhiễm
độc, xơ mạch thận do tăng huyết áp. Protein niệu trong các bệnh của ống-kẽ thận thường có tỉ lệ albumin thấp; các globulin 1, 2, , thường cao.
. Lượng protein niệu trung bình (2 - 3g/24 giờ), thường gặp trong các bệnh cầu thận cấp hoặc mạn. Protein niệu trong các bệnh cầu thận có tỉ lệ albumin/globulin tương tự trong huyết thanh (1,2 - 1,5).
. Protein niệu nhiều (> 3,5g/24 giờ) là biểu hiện của hội chứng thận hư. Thành phần protein niệu trong hội chứng thận hư phần lớn là albumin (khoảng 80%
lượng protein); lượng globulin ít.
+ Các thành phần sinh hóa khác trong nước tiểu như urê, creatinin, điện giải..., ít được sử dụng trong lâm sàng.
2.2.3. Biến đổi các thành phần tế bào trong nước tiểu:
+ Hồng cầu niệu:
- Bình thường, trong nước tiểu có 0 - 1 hồng cầu/vi trường hoặc 3 hồng cầu/ml nước tiểu hoặc < 1000 hồng cầu/phút. Nếu số lượng hồng cầu trong nước tiểu tăng là có đái ra máu.
- Đái ra máu vi thể nếu:
. 1 - 2 hồng cầu/vi trường là (+).
. 3 hồng cầu/vi trường là (++).
. 4 - 5 hồng cầu/vi trường là (+++).
. 6 - 7 hồng cầu/vi trường là (++++).
- Đái ra máu đại thể: khi hồng cầu dày đặc vi trường, hay > 5000 hồng cầu/phút; nước tiểu có màu đỏ nhạt hoặc đỏ.
- Thay đổi hình dáng và thể tích của hồng cầu trong nước tiểu rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt bệnh của cầu thận và bệnh của đường niệu. Nếu hồng cầu bị biến dạng méo mó, thể tích co nhỏ thì chứng tỏ hồng cầu trong nước tiểu có nguồn gốc từ cầu thận, do bệnh lý cầu thận gây nên. Nếu hồng cầu giữ nguyên hình thể như bình thường là hồng cầu có nguồn gốc từ đường niệu (bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo), do bệnh lý của đường niệu gây nên.
+ Bạch cầu niệu:
- Bình thường, trong nước tiểu có 0 - 1 bạch cầu/vi trường hoặc 3 bạch cầu/ml hoặc < 2000 bạch cầu/phút.
- Bạch cầu niệu tăng khi có nhiễm khuẩn:
. 3 - 5 bạch cầu/vi trường là (+).
. 6 - 10 bạch cầu/vi trường là (++).
. 11 - 20 bạch cầu/vi trường là (+++).
. > 20 bạch cầu/vi trường là (++++).
Khi có > 10 bạch cầu/vi trường, hoặc > 5000 bạch cầu/phút là chắc chắn có nhiễm khuẩn. Nếu có 3 - 10 bạch cầu/vi trường hay 2000 - 5000 bạch cầu/phút thì
nghi ngê cã nhiÔm khuÈn.
Đái ra mủ: nếu bạch cầu dày đặc vi trường, có bạch cầu đa nhân thoái hóa (tế bào mủ), nước tiểu đục.
+ Xét nghiệm cặn Addis:
- Để biết chính xác có đái ra hồng cầu hay bạch cầu không và xác định mức
độ nặng của đái ra hồng cầu và bạch cầu thì phải làm xét nghiệm cặn Addis.
- Cách làm như sau:
Lấy nước tiểu trong 3 giờ, đo số lượng nước tiểu rồi tính ra số ml/phút (lấy số lượng nước tiểu trong 3 giờ chia cho 180 phút). Lấy 10ml nước tiểu trong mẫu nước tiểu 3 giờ, ly tâm 3000 vòng/phút trong 10 phút. Hút bỏ 9ml phía trên, khuấy đều 1ml còn lại rồi dàn tiêu bản đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu. Số lượng này đem chia cho 10 rồi nhân với số mililít nước tiểu/phút để được số lượng hồng cầu và số lượng bạch cầu/phút.
- Nhận định kết quả:
. Bình thường, nước tiểu có < 1000 hồng cầu/phút và < 2000 bạch cầu/phút.
. Khi có > 5000 bạch cầu/phút là chắc chắn có nhiễm khuẩn. Nếu có 2000 - 5000 bạch cầu/phút thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn.
. Khi có > 1000 hồng cầu/phút là có đái ra máu; nếu > 5000 hồng cầu/phút là
có đái ra máu đại thể, nước tiểu có màu đỏ.
+ Vi khuẩn trong nước tiểu:
Để tìm vi khuẩn trong nước tiểu cần phải cấy nước tiểu tươi (nước tiểu ngay sau khi đi tiểu). Có nhiều cách lấy nước tiểu để nuôi cấy vi khuẩn:
- Chọc kim qua da phía trên xương mu khi bàng quang đầy nước tiểu để lấy nước tiểu. Phương pháp này đảm bảo vô khuẩn, nhưng là phương pháp xâm nhập dễ gây nhiễm khuẩn khoang tế bào trước bàng quang, nên hầu như không được áp dụng trong lâm sàng.
- Đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo để lấy nước tiểu. Phương pháp này không đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối vì có thể đẩy vi khuẩn từ niệu đạo vào bàng quang. Ngoài ra, đặt ống thông dễ gây nhiễm khuẩn ngược dòng nên cũng ít được sử dụng trong lâm sàng.
- Cấy nước tiểu giữa dòng: đây là phương pháp thường được ứng dụng trong lâm sàng. Cách tiến hành như sau:
Tối hôm trước, bệnh nhân phải vệ sinh sạch vùng sinh dục-tiết niệu bằng xà phòng và nước sạch. Sáng hôm sau, trước khi lấy nước tiểu lại phải vệ sinh một lần nữa, sau đó sát khuẩn lỗ niệu đạo bằng thuốc đỏ. Cho bệnh nhân đi tiểu, loại bỏ phần đầu của bãi nước tiểu, dùng ống nghiệm vô khuẩn hứng lấy phần nước tiểu giữa bãi, đậy ống nghiệm bằng nút bông vô khuẩn; gửi lên phòng xét nghiệm
để nuôi cấy. Nhận định kết quả như sau:
. Không mọc vi khuẩn: không có nhiễm khuẩn nước tiểu.
. Nếu số lượng vi khuẩn < 1000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: không có nhiễm khuẩn nước tiểu.
. Nếu số lượng vi khuẩn 1000 - 100.000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: nghi ngờ có nhiễm khuẩn nước tiểu, cần phải cấy lại.
. Nếu số lượng vi khuẩn > 100.000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: có nhiễm khuẩn nước tiểu.
2.2.4. Trụ hình và tinh thể trong nước tiểu:
- Trụ hình trong nước tiểu:
Trụ hình là các cấu trúc hình trụ thấy trong nước tiểu. Bản chất của trụ là mucoprotein, là một loại protein do tế bào ống thận bị tổn thương tiết ra (gọi là protein Tam-Horsfall) và protein từ huyết tương được cầu thận để lọt ra nước tiểu.
Trong điều kiện được cô đặc và pH nước tiểu axít, chúng bị đông đặc và đúc khuôn trong ống lượn xa rồi bong ra trôi theo nước tiểu.
Trụ niệu là biểu hiện tổn thương thực thể ở thận, hoặc ở cầu thận hoặc ở ống thận. Có hai loại trụ: trụ không có tế bào và trụ có tế bào. Trụ có tế bào là các trụ có chứa xác các tế bào (tế bào biểu mô ống thận, tế bào bạch cầu, tế bào hồng cầu...). Thể loại trụ có giá trị gợi ý cho chẩn đoán bệnh, còn số lượng trụ không có giá trị nói lên mức độ nặng hay nhẹ của bệnh.
Người ta phân ra các loại trụ sau:
. Trụ trong hay trụ hyalin: không có tế bào.
. Trụ mỡ: chứa các giọt mỡ; hay gặp trong hội chứng thận hư.
. Trụ hạt: chứa xác các tế bào biểu mô ống thận; hay gặp trong viêm cầu thận mạn. Trụ hạt màu nâu bẩn gặp trong suy thận cấp.
. Trụ hồng cầu: chứa các hồng cầu từ cầu thận xuống; hay gặp trong viêm cầu thËn cÊp.
. Trụ bạch cầu: chứa xác các tế bào bạch cầu; hay gặp trong viêm thận-bể thận cấp hoặc mạn.
Kích thước của trụ cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán: nếu > 2/3 số lượng trụ có kích thước to (đường kính của trụ > 2 lần đường kính của một bạch cầu đa nhân) thì rất có giá trị để chẩn đoán suy thận mạn.
- Các tinh thể trong nước tiểu: tùy thuộc thành phần các chất hoà tan trong nước tiểu và pH nước tiểu có thể gặp:
. Tinh thÓ phosphat canxi.
. Tinh thÓ oxalat canxi.
. Tinh thÓ urat.
Nếu một loại tinh thể có mặt với số lượng nhiều trong nước tiểu kết hợp với những điều kiện nhất định (như pH nước tiểu kiềm hoặc axít; nhiễm khuẩn đường niệu...) chúng có thể dễ tạo sỏi. Chẳng hạn, sỏi urat dễ hình thành trong điều kiện pH nước tiểu toan; sỏi phosphat dễ hình thành trong điều kiện pH nước tiểu kiềm;
sỏi truvit dễ hình thành trong điều kiện nhiễm khuẩn đường niệu. Ngoài ra, việc hình thành sỏi còn phụ thuộc vào tỉ lệ giữa các thành phần có trong nước tiểu.