2.4.1. Siêu âm thận, bàng quang:
Chẩn đoán bằng siêu âm là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, không có biến chứng, có thể lặp lại nhiều lần nên được ứng dụng rất rộng rãi. Siêu âm cho biết hình thái, kích thước thận, sự biến đổi nhu mô thận, giãn đài-bể thận, sỏi thận, hình thể bàng quang...
Bình thường, kích thước thận trên siêu âm: dài 10 cm, rộng 5 cm... Nhu mô
thận đều và rất ít cản âm, đài-bể thận cản âm và không giãn. Tỉ lệ nhu mô/đài-bể thận (đo chiều dài thận/chiều dài đài-bể thận) là 1/2. Ranh giới giữa nhu mô và
đài-bể thận rõ.
- Suy thận mạn do viêm cầu thận mạn: kích thước thận nhỏ tương đối đều cả
hai bên, nhu mô thận tăng cản âm làm ranh giới giữa nhu mô và đài-bể thận không rõ.
- Suy thận do viêm thận-bể thận mạn: hai thận nhỏ không đều, đài-bể thận giãn, chu vi thận lồi lõm không đều. Nếu có ứ nước thì thận to, đài-bể thận giãn to.
- Sỏi ở đài bể thận: có hình tăng đậm âm ở vùng đài-bể thận, có bóng cản âm. Nếu có hình tăng cản âm mà không có bóng cản âm thì có thể là tổ chức xơ hóa.
- Sỏi ở niệu quản thấp: không thấy được sỏi, nhưng thấy đài bể thận giãn là hình ảnh gián tiếp cho thấy có cản trở lưu thông nước tiểu ở niệu quản.
- Thận có nang: siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh thận có nang.
Nang thận là các khối loãng âm hình tròn, bờ mỏng. Nếu thấy trong nang có tăng cản âm thì có thể là do chảy máu trong nang hoặc nhiễm khuẩn nang.
2.4.2. X quang thận-tiết niệu:
+ Chụp thận không có thuốc cản quang:
- Thụt tháo hai lần cho sạch phân và cho hết hơi trong đại tràng, chụp phim ổ bụng tư thế thẳng và nghiêng từ D11 đến hết khung chậu. Nếu kỹ thuật chụp tốt thì
phải thấy rõ bóng hai cơ đái chậu, thấy được rõ bóng của hai quả thận.
- Bình thường: thấy hai thận có hình dạng và kích thước bình thường, cực trên ngang mỏm ngang của đốt sống lưng 11, cực dưới ngang mỏm ngang của đốt thắt lưng 2; thận phải thấp hơn thận trái một đốt sống. Không có hình cản quang ở thận hay dọc đường đi của niệu quản và bàng quang.
- Bệnh lý:
. Thận to hoặc nhỏ hơn bình thường: cần chụp thận có thuốc cản quang để xác định.
. Sỏi ở thận, sỏi ở niệu quản hay ở bàng quang: thấy hình cản quang tròn hay bầu dục; hình ngón tay đi găng hoặc hình san hô ; bờ tròn, nhẵn hoặc nham nhở.
Chụp thận không có thuốc cản quang chủ yếu để tìm sỏi cản quang. Sỏi canxi phosphat, sái canxi cacbonat, sái canxi oxalat, sái amonimagiephosphat th× thÊy
được hình cản quang. Sỏi urat, sỏi xanthyl, sỏi systein thì không cản quang nên không thấy được trên phim.
Có thể nhầm sỏi với mỏm ngang đốt sống, cục vôi hóa, hạch ổ bụng vôi hoá, cục phân, sỏi túi mật (chụp nghiêng thì sỏi túi mật ở trước cột sống, sỏi thận ở sau cột sống). Để phân biệt cần chụp thận có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch.
+ Chụp thận có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch:
- Mục đích: để thăm dò hình thái thận, đài-bể thận và thăm dò chức năng thận.
- Chỉ định: sỏi ở hệ thống thận-tiết niệu, lao thận, ung thư thận, đái ra máu,
đái ra dưỡng chấp; để chẩn đoán phân biệt thận to với một khối u trong ổ bụng...
- Chống chỉ định:
. Khi có suy thận: trước khi làm phải xét nghiệm nồng độ urê, creatinin máu, khi nồng độ urê > 8mmol/l thì không được làm.
. Khi có dị ứng với iod. Trước khi làm phải thử phản ứng với iod: tiêm 0,5 - 1ml thuốc cản quang có iod vào tĩnh mạch, sau đó theo dõi phản ứng, mạch, huyết áp.
. Đang đái ra máu đại thể.
. Đang có suy tim nặng.
. Có thai hoặc bụng có cổ trướng.
- Phương pháp: thụt tháo 2 lần trước khi chụp.
. Chụp 1 phim thận thường khi chưa tiêm thuốc cản quang, sau đó tiêm thuốc cản quang và dùng 2 quả ép để ép vào 2 hố chậu, mục đích là để ép vào 2 niệu quản không cho nước tiểu có thuốc cản quang xuống bàng quang.
. Giai đoạn ép: 2 - 3 phút sau khi tiêm chụp 1 phim, sau đó cứ 15 phút chụp 1 phim, cÇn chôp 2 - 3 phim.
. Giai đoạn bỏ ép: sau khi tháo bỏ quả ép, chụp ngay 1 phim để xem niệu quản và bàng quang
- Nhận định kết quả:
. Hình ảnh bình thường: sau 5 - 6 phút thấy hiện hình thận, sau 15 phút hiện hình đài-bể thận.
Thận và đài-bể thận có hình dáng, kích thước bình thường. Có 3 nhóm đài thận, mỗi đài thận to chia ra 2 - 3 đài thận nhỏ, mỗi đài thận nhỏ tận cùng bằng hình càng cua. Nhóm đài thận trên hướng lên trên, nhóm đài thận giữa hướng ra ngoài, nhóm đài dưới hướng xuống dưới và ra ngoài.
Niệu quản có chỗ phình, chỗ thắt nhưng không to, đường kính khoảng 0,5 - 0,7cm, niệu quản có thể bị cong.
Hình 1: Chụp UIV: hình ảnh Hình 2: Chụp UIV: hình ảnh giãn
đài-bể thận và lưu thông đài-bể thận bên phải do tắc nghẽn
đường niệu bình thường ở niệu quản phải
. Bệnh lý:
Có thể thấy sự thay đổi về kích thước, vị trí và hình thể thận như thận to, thận nhỏ, thận sa, thận lạc chỗ, thận dị dạng...
Đài-bể thận có thể bị giãn, bị biến dạng; có thể thấy các bất thường ở niệu quản và bàng quang.
Thận ngấm thuốc chậm hoặc không ngấm thuốc là biểu hiện chức năng thận suy giảm.
+ Chụp bể thận ngược dòng có thuốc cản quang:
- Phương pháp: dùng máy soi bàng quang đưa một ống thông theo đường niệu quản lên tới bể thận. Bơm thuốc cản quang theo ống thông vào bể thận rồi chụp.
- Ưu điểm: đưa thẳng thuốc vào bể thận, thuốc không bị pha loãng nên hình
đài thận và bể thận rõ. Ngoài ra còn có thể kết hợp để rửa bể thận, đưa thẳng thuốc kháng sinh vào bể thận, lấy nước tiểu từ bể thận để xét nghiệm từng bên thËn.
- Chỉ định: mọi trường hợp không chụp thận có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch được hoặc chụp thận qua đường tĩnh mạch cho kết quả không rõ; đái ra dưỡng chấp.
- Nhược điểm: chỉ biết được hình dáng đài thận và bể thận, không biết được hình thái thận và chức năng thận; dễ gây nhiễm khuẩn ngược từ dưới lên; nếu bơm thuốc mạnh có thể gây vỡ đài-bể thận; kỹ thuật phức tạp.
- Chống chỉ định: khi có nhiễm khuẩn đường niệu.
+ Chụp bơm hơi sau màng bụng:
Phương pháp này hiện nay ít được áp dụng vì đã có siêu âm thận, nó chỉ còn được áp dụng trong một số trường hợp như: để nhận định hình thái tuyến thượng thận.
- Phương pháp:
. Dùng kim chọc thẳng vào vùng bao mỡ quanh thận rồi bơm hơi: phương pháp này có nhược điểm là dễ chọc vào thận; chỉ làm được một bên; khó chọc
đúng vào bao thận do đó hơi không tập trung ở hố thận.
. Bơm hơi vào mặt trước xương cùng cụt: dùng kim chọc vào sát mặt trước xương cùng cụt, bơm vào 1,5 - 1,7 lít không khí (tốt nhất dùng khí oxy). Nếu chỉ chụp 1 bên thì chỉ bơm 1 lít không khí. Bơm hơi xong, để bệnh nhân ngồi dậy trong vòng 5 - 10 phút hoặc cho bệnh nhân nằm phủ phục để hơi đi lên hố thận rồi cho bệnh nhân chụp X quang. Nếu chỉ chụp 1 bên thận thì cho bệnh nhân nằm nghiêng, bên thận định chụp hướng lên trên. Để xác định hơi đã lên hố thận chưa thì có thể gõ vùng hố thận, nếu gõ thấy trong là hơi đã lên hố thận; tốt nhất là chiếu X quang để kiểm tra xem hơi đã lên hố thận chưa. Sau chụp, cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu thấp trong 24 giờ.
- Chỉ định: chụp tuyến thượng thận để thăm dò hình thái, phân biệt u thượng thận với u thận; phân biệt u trong ổ bụng với u thận hoặc thượng thận.
- Tai biến: gây đau lưng, đau bụng, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tắc mạch hơi, chọc kim vào trực tràng.
+ Chụp động mạch thận:
- Phương pháp: đưa 1 ống thông qua da vào động mạch đùi rồi lên động mạch chủ bụng, khi đầu ống thông lên trên chỗ phân chia động mạch thận 1 - 2 cm thì bơm thuốc cản quang mạnh và chụp. Thì đầu cứ 3 giây chụp 1 phim, cần chụp 2 phim; sau đó 12 giây chụp 1 phim nữa. Có thể dùng phương pháp quay camera liên tục từ khi bơm thuốc đến khi thận bài tiết hết thuốc. Nếu có phương tiện, tốt nhất nên chụp theo phương pháp số hóa, xóa nền làm hình ảnh rõ nét hơn. Có thể chụp từng bên thận bằng cách đưa ống thông vào động mạch thận rồi bơm thuốc.
- Kết quả:
. Giây thứ 1 - 4 (thì động mạch): thấy động mạch thận và các nhánh của động mạch thận.
. Giây thứ 3 - 6 (thì thận): thấy hình thận.
. Giây thứ 12 (thì tĩnh mạch): thấy tĩnh mạch thận.
. Giây thứ 60 (thì bài tiết): thấy hình đài bể thận.
- Chỉ định:
. Nghi ngờ có hẹp động mạch thận: đây là chỉ định chính của chụp động mạch thận.
. Khối u thận: nơi có khối u có nhiều mạch máu tân tạo, thấy mạng lưới mạch máu dày đặc. Hiện nay đã có siêu âm, CT.scanner, cộng hưởng từ là các phương pháp không xâm nhập, cho kết quả chính xác nên chỉ định này ít được áp dụng.
. Bệnh thận bẩm sinh.
- Chống chỉ định: khi có suy thận.
+ Xạ hình thận bằng 99mTc DTPA.
Tiêm 2 - 3 mCi DTPA (diethylene triamin penta acetic acid) gắn với 99mTc vào tĩnh mạch, rồi dùng máy đếm phóng xạ tại hai thận, quan trọng nhất là thời gian sau tiêm 2 phút. ảnh chụp cho thấy hình dáng thận, phân bố xạ trên mỗi thận, hình dáng và sự lưu thông của niệu quản. Đường cong biểu diễn hoạt độ phóng xạ của mỗi thận có 3 pha: pha động mạch, pha bài tiết, pha bài xuất. Đo hoạt độ phóng xạ theo thời gian, từ đó đánh giá được chức năng hai thận và tính
được mức lọc cầu thận từng bên thận.