Viêm cầu thận mạn thứ phát xảy ra sau nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau.
Nguyên nhân của viêm cầu thận mạn đa dạng, phong phú. Nguyên nhân chủ yếu là:
2.2.1. Bệnh lý cầu thận do Collagenose:
- Luput ban đỏ hệ thống: là một bệnh tự miễn, thường gặp ở phụ nữ (95%), rất hiếm gặp ở nam giới. Biểu hiện chủ yếu là ban cánh bướm ở mặt, sốt cao kéo dài, tóc rụng, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, giảm bạch cầu, tế bào Hargraves (++), kháng thể kháng nhân (++). Tổn thương thận: 80 - 100% có viêm cầu thận mạn tính và có hội chứng thận hư. Đại bộ phận bệnh nhân luput ban đỏ hệ thống bị tử vong do suy thận giai đoạn cuối.
- Xơ cứng bì toàn thể: là một bệnh tự miễn, gặp cả ở hai giới nam và nữ. Tổn thương nhiều cơ quan, trong đó có thận.
- Bệnh viêm đa cơ và viêm da-cơ.
- Bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp: xơ cứng bì kết hợp với luput ban đỏ hệ thống, viêm da-cơ.
2.2.2. Tổn thương cầu thận do bệnh lý mạch máu:
- Viêm các vi mạch máu nhỏ dạng nút.
Đây là một bệnh lý mạch máu nhỏ liên quan đến kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA: antineutrophil cytoplasmic
antibody). Tổn thương ở nhiều cơ quan, chủ yếu là phổi và thận.
ở phổi là tình trạng thâm nhiễm, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở kiÓu hen.
ở thận biểu hiện bằng viêm cầu thận tăng sinh hoại tử ổ, đoạn; viêm cầu thËn t¨ng sinh h×nh liÒm.
- Bệnh u hạt Wegener.
Bệnh gây tổn thương ở nhiều cơ quan: viêm đường hô hấp trên hoại tử, viêm xoang, viêm mũi, viêm tai giữa, viêm màng phổi, viêm phổi, hẹp thanh-khí quản, tổn thương tim. 80% bệnh u hạt Wegener có tổn thương thận. Trong máu bệnh nhân tồn tại kháng thể ANCA-c (cytoplasmic). Ngược lại, trong viêm vi mạch dạng nút thì lại tồn tại kháng thể ANCA-p (perinuclear).
- Xuất huyết dạng thấp (bệnh Scholein-Henoch): xuất huyết dạng bít tất hai cẳng chân thành từng chấm nhỏ như muỗi đốt; kèm theo đau bụng, đi ngoài ra máu, viêm cầu thận mạn tính: phù, protein niệu, hồng cầu niệu.
2.2.3. Hội chứng Goodpasture:
Bệnh được mô tả từ năm 1919 ở một bệnh nhân nam 18 tuổi. Biểu hiện lâm sàng là khái huyết, có thể khái huyết ồ ạt dẫn đến tử vong, kết hợp với viêm cầu thận mạn tính và thường là viêm cầu thận tăng sinh ngoài mao mạch.
Trong máu bệnh nhân lưu hành kháng thể kháng màng nền cầu thận.
2.2.4. Đái tháo đường:
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa thường gặp nhất và là một bệnh xã hội. Bệnh gây tổn thương rất nhiều cơ quan trong đó có thận: xơ
hóa cầu thận, xơ hóa trong khoang Bowmann tạo thành một vòng xơ sợi ôm lấy cuộn mạch cầu thận.
Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng viêm cầu thận mạn tính, hội chứng thận hư, xơ tiểu động mạch thận - thận lành tính hoặc xơ hóa động mạch thận - thận ác tính. Suy thận giai đoạn cuối là một trong những nguyên nhân tử vong của đái tháo đường.
2.2.5. Viêm cầu thận do nhiễm khuẩn:
+ Viêm cầu thận do các virut viêm gan:
Viêm gan mạn tính do virut B và virut C (HBV - hepatitis B virut và HCV- hepatitis C virut) là một trong những nguyên nhân gây viêm cầu thận mạn tính. Không ít trường hợp có tổn thương gan [SGOT, SGPT và bilirubin tăng; HBsAg (++); anti HCV (++)] kết hợp với viêm cầu thận. Người ta đã
phát hiện các kháng nguyên virut viêm gan B ở cầu thận.
+ Viêm màng trong tim bán cấp (bệnh osler):
Bệnh Osler thường xuất hiện trên bệnh nhân bị bệnh van tim hoặc ở bệnh nhân nghiện ma túy. Biểu hiện chủ yếu của bệnh là sốt cao, kéo dài hàng tháng, thiếu máu, bạch cầu tăng, lách to, ngón tay dùi trống, vi áp xe ngoài da, móng tay khum, cấy máu có mọc vi khuẩn, siêu âm tim thấy cục sùi ở van động mạch chủ hoặc van hai lá; viêm cầu thận hình liềm cục bộ với biểu hiện lâm sàng là đái ra máu và protein niệu...
+ Viêm cầu mạn tính do sốt rét, do bệnh phong, giang mai.
2.2.6. Viêm cầu thận do nhiễm độc:
- Nhiễm độc muối vàng.
- Nhiễm độc penicillamin.
2.2.7. Viêm cầu thận mạn tính do lắng đọng các protein bất thường:
- Bệnh thận do chuỗi nhẹ.
- Bệnh thận do chuỗi nặng.
- Bệnh Waldenstrom-bệnh đại phân tử globulin (Waldenstroms macroglobulin).
- Amyloidosis tiên phát và amyloidosis thứ phát.
2.2.8. Bệnh cầu thận do các bệnh lý ác tính:
Bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu mạn, sarcoma hạch, bệnh Kahler.
3. Cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận mạn tính tiên phát.
Viêm cầu thận mạn tính tiên phát hay còn gọi viêm cầu thận mạn tính không rõ căn nguyên là bệnh lý miễn dịch. Đại bộ phận viêm cầu thận mạn tiên phát là bệnh lý gây nên bởi phức hợp miễn dịch, khác với viêm cầu thận cấp do nhiễm khuẩn, kháng nguyên trong viêm cầu thận mạn tính không rõ căn nguyên và rất
đa dạng. Kháng nguyên có thể ngoại lai như kháng nguyên hoà tan của vi khuẩn hoặc kháng nguyên nội tại bao gồm những protein bất thường được sản xuất từ những khối u trong cơ thể hoặc là những protein của cơ thể bị biến đổi trở thành kháng nguyên hoà tan lưu hành trong máu kích thích cơ thể sản xuất kháng thể.
Sự kết hợp giữa kháng nguyên-kháng thể tạo nên phức hợp miễn dịch. Trong trường hợp thừa kháng thể thì phức hợp miễn dịch có kích thước lớn sẽ bị tế bào lưới nội mô bắt giữ và tiêu hủy loại khỏi tuần hoàn. Ngược lại, trong trường hợp thừa kháng nguyên thì phức hợp miễn dịch được tạo thành có kích thước nhỏ, có khả năng vượt qua sự kiểm soát của tế bào lưới nội mô lưu hành trong máu, lắng
đọng tại cầu thận. Sự tương tác giữa kháng nguyên-kháng thể, sự lắng đọng phức hợp miễn dịch đã hoạt hóa hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu, hệ thống kinin, hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast nhằm mục
đích loại phức hợp miễn dịch khỏi vòng tuần hoàn và dọn sạch các ổ lắng đọng phức hợp miễn dịch tại cầu thận . Hậu quả là:
+ Tăng tính thấm màng nền cầu thận do:
- Tác dụng của C3a và C5a.
- Tác dụng của histamin được giải phóng từ tế bào Mast.
- Tác dụng của bradykinin được hoạt hóa bởi yếu tố XII và men kininogenase.
+ Tăng đông máu: đông máu là một phản ứng tự vệ nhằm ngăn cản các yếu tố độc hại xâm nhập vào tổ chức chung quanh, nhưng trong viêm cầu thận nếu tăng đông máu quá mức dẫn đến tổn thương cầu thận. Các sản phẩm thoái hóa của fibrin (PDF: product degenerative fibrin) xuất hiện trong nước tiểu là minh chứng cho sự hình thành và lắng đọng fibrin trong cuộn mạch cầu thận.
+ Tăng hoá ứng động bạch cầu, thu hút bạch cầu đến ổ viêm, tăng quá trình thực bào, tăng tiêu hủy bởi các men được giải phóng từ lyzosome,
bradykinin, C5a, và NCF (neutrophil chemotaxicis factor). Đó là những chất hóa ứng động bạch cầu chủ yếu của ổ viêm. Bradykinin có tác dụng giãn mạch tăng tính thấm gấp 15 lần histamin.
+ Sự hoạt hóa của C5b kích thích quá trình kết dính của C7, C8 và C9 trên màng nền tế bào và màng nền cầu thận làm thay đổi cấu trúc của màng nền.
Hậu quả hoạt động của các hệ thống sinh học và của các tế bào đã gây tổn thương cầu thận với hiện tượng tăng sinh tế bào, phù nề, xuất tiết, hoại tử ,
xơ hóa cầu thận (xem sơ đồ 5 và sơ đồ 6).
Sơ đồ 5:Vai trò của bổ thể trong bệnh sinh của viêm cầu thận tiên phát
KN-KT C3PA C1q
C1 C4-C2 C4-C2 + C3
C.Kinin
C3a
C3b
PƯ quá mẫn +
C5 C5a
C8 C5b C7-C6 C9
227
Sơ đồ 6: Vai trò của miễn dịch trong viêm cầu thận
C7 C8
Plasmin
C9
K háng thÓ
228
4. Triệu chứng của viêm cầu thận mạn.
Triệu chứng viêm cầu thận mạn tính hết sức đa dạng, với những hình thái khác nhau. Có thể biểu hiện kín đáo chỉ có protein niệu, hồng cầu niệu không có triệu chứng lâm sàng; hoặc biểu hiện rầm rộ với các triệu chứng:
phù to toàn thân, protein niệu nhiều, giảm protein máu, tăng lipit máu và không ít trường hợp biểu hiện của suy thận mạn tính giai đoạn mất bù.
Triệu chứng chủ yếu của viêm cầu thận mạn tính là: