Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH Ở BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN
1.1. Một số khái niệm liên quan đến đề tài luận văn
1.1.2. Dịch vụ khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện
Dịch vụ y tế tại bệnh viện
Theo Bộ Y tế, dịch vụ y tế tại bệnh viện là một loại hình dịch vụ mà trong đó các thực thể đơn vị tiến hành cung cấp việc khám, xét nghiệm và điều trị nội trú hay ngoại trú cho các bệnh nhân và những người có biểu hiện về rối loạn chức năng, điều chế thuốc hoặc các thiết bị y tế để chữa trị bệnh cho các bệnh nhân. Ngoài ra, nó còn đƣợc hiểu là một thủ tục chẩn đoán và điều trị trên một cá nhân khi người đó đang ở trong tình trạng có vấn đề về sức khỏe.
Dịch vụ Khám chữa bệnh
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): dịch vụ y tế bao gồm tất cả các dịch vụ về chẩn đoán, điều trị bệnh tật và các hoạt động chăm sóc, phục hồi sức khoẻ. Chúng bao gồm các dịch vụ y tế cá nhân và các dịch vụ y tế công cộng.
Dịch vụ y tế bao gồm dịch vụ về KCB, tiêm chủng, phòng chống bệnh tật. Đây được xem như một quyền cơ bản của con người, vì vậy không thể để cho thị trường chi phối mà đó là trách nhiệm của nhà nước.
14
Dịch vụ y tế chính là một loại hàng hóa dịch vụ công đặc thù, đáp ứng những nhu cầu cơ bản của người dân và cộng đồng bao gồm hai nhóm dịch vụ thuộc khu vực công mở rộng: Nhóm dịch vụ KCB theo yêu cầu (mang tính chất hàng hóa tƣ nhiều hơn có thể áp dụng cơ chế cạnh tranh trong thị trường này) và nhóm dịch vụ y tế công cộng như phòng chống dịch bệnh (mang tính chất hàng hóa công nhiều hơn) do Nhà nước hoặc tư nhân đảm nhiệm.
Khái niệm dịch vụ khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện
- KCB là một ngành dịch vụ trong đó người cung ứng và người sử dụng quan hệ với nhau thông qua giá dịch vụ. Tuy nhiên, không giống các loại dich vụ khác, dịch vụ KCB có một số đăc điểm riêng, đó là:
- Một người đều có nguy cơ mắc bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) ở các mức độ khác nhau. Chính vì không dự đoán đƣợc thời điểm mắc bệnh nên thường người ta gặp khó khăn trong chi trả các chi phí y tế không lường trước được.
- Dịch vụ KCB là loại hàng hóa mà người sử dụng (người bệnh, người nhà của người bệnh) thường không tự mình lựa chọn được mà chủ yếu do bên cung ứng (cơ sở y tế) quyết định. Nói một cách khác, ngƣợc lại với thông lệ “Cầu quyết định cung” trong dịch vụ y tế “Cung quyết định cầu”.
Cụ thể, người bệnh có nhu cầu khám chữa bệnh nhưng điều trị bằng phương pháp nào, thời gian bao lâu lại do bác sĩ quyết định. Như vậy, người bệnh, chỉ có thể lữa chọn nơi điều trị, ở một chừng mực nào đó, bác sĩ điều trị chứ không được chủ động lựa chọn phương pháp điều trị.
- Dich vụ KCB là loại hàng hóa gắn liền với sức khỏe, tính mạng con người nên không giống các nhu cầu khác, khi bị ốm, mặc dù không có tiền nhưng người ta vẫn phải mua (KCB) đây là điểm đặc biệt không giống các loại hàng hóa khác.
15
Trong cơ chế thị trường, nhà sản xuất để có lợi nhuận tối đa, sẽ căn cứ vào nhu cầu và giá cả thị trường để sản xuất cái gì, sản xuất như thế nào và sản xuất cho ai. Thông qua cơ chế thị trường thực hiện tốt được chức năng của mình, thị trường phải có môi trường cạnh tranh hoàn hảo, thông tin đầy đủ và không bị tác động vào các tác động ngoại lai. Trong lĩnh vực y tế, cơ chế thị trường không thể vận hành một cách hiệu quả. Các nhà phân tích kinh tế thừa nhận trong thị trường KCB luôn tồn tại các yếu tố “thất bại thị trường”, cụ thể:
- Thị trường KCB không phải là thị trường tự do. Trong thị trường tự do, giá của một mặt hàng đƣợc xác định dựa trên sự thỏa mãn tự nguyện giữa người mua và người bán. Trong thị trường dịch vụ KCB không có sự thỏa thuận này, giá dịch vụ do người bán quyết định.
- Dịch vụ KCB là một ngành dịch vụ có điều kiện, tức là có sự hạn chế nhất định đối với sự gia nhập thị trường của các nhà cung ứng dịch vụ.
Cụ thể, muốn cung ứng dịch vụ KCB cần đƣợc cấp giấy phép hành nghề và cần đảm bảo những điều kiện nhất định về cơ sở vật chất. Nói một cách khác, trong thị trường y tế không có sự cạnh tranh hoàn hảo.
- Bất đối xứng thông tin giữa bên cung cấp dịch vụ và bên sử dụng dịch vụ. Nhƣ trên đã trình bày, trên thực tế, bệnh nhân hiểu biết rất ít về bệnh tật và các chỉ định điều trị, do vậy hầu hết như người bệnh hoàn toàn phải dựa vào các quyết định của thầy thuốc trong việc lựa chọn các dịch vụ KCB (cầu do cung quyết định). Nếu vấn đề này không đƣợc kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tình trạng lạm dụng dịch vụ từ phía cung ứng, đẩy cao phi y tế.
- Dịch vụ KCB là các dịch vụ có đặc điểm “hàng hóa công cộng” và mang tính chất “ngoại lai”. Đặc điểm “ngoại lai” của các dịch vụ này là lợi ích không chỉ giới hạn ở những người trả tiền để hưởng dịch vụ mà kể cả những người không trả tiền (ví dụ: các dịch vụ y tế dự phòng, giáo dục sức
16
khỏe. Chính điều này không tạo ra đƣợc động cơ lợi nhuận cho nhà sản xuất, làm việc cung ứng các dịch vụ đó thấp. Lúc này, để đảm bảo đủ cung ứng cho cầu cần có sự can thiệp hỗ trợ của Nhà nước trong cung ứng các dịch vụ y tế mang tính cộng đồng.
Do tính chất đặc thù của sức khỏe, dịch vụ CSSK và thị trường CSSK, Nhà nước đóng vai trò rất quan trọng trong việc quản lý và cung ứng dịch vụ CSSK. Nhà nước cần giữ vai trò cung ứng đối với các dịch vụ KCB "công cộng" và dịch vụ dành cho các đối tƣợng cần ƣu tiên còn để tƣ nhân cung ứng các dịch vụ y tế tƣ nhân nhằm bảo đảm cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản cho mọi người dân, nhất là các đối tượng yếu thế như người nghèo, cận nghèo, dân tộc thiểu số, người già [16].
Trong hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam hiện nay, bệnh viện tuyến huyện giữ vai trò hết sức quan trọng trong việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho nhân dân ở cơ sở.
Dịch vụ KCB tại bệnh viện tuyến huyện là một loại hình dịch vụ mà trong đó các bệnh viện tuyến huyện tiến hành cung cấp việc khám, xét nghiệm và điều trị nội trú hay ngoại trú cho các bệnh nhân và những người có biểu hiện về rối loạn chức năng, điều chế thuốc hoặc các thiết bị y tế để chữa trị bệnh cho các bệnh nhân. Ngoài ra, nó còn đƣợc hiểu là một thủ tục chuẩn đoán và điều trị trên một cá nhân khi người đó đang ở trong tình trạng có vấn đề về sức khỏe.
Bệnh viện tuyến huyện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc sở y tế tỉnh, thành phố và các ngành có trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một huyện hoặc một số huyện, quận trong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng và các ngành. Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyên môn, trang thiết bị và cơ sở hạ tầng phù hợp.
17
Từ những phân tích trên, có thể đƣa ra các cách hiểu chung về dịch vụ KCB ở bệnh viện tuyến huyện nhƣ sau: dịch vụ KCB là thuật ngữ dùng để chỉ những hoạt động của các cơ sở y tế tuyến huyện cung ứng các loại hình CSSK, đem lại cơ hội nâng cao sức khỏe thể chất, tinh thần cho người dân, đáp ứng yêu cầu xây dựng và phát triển kinh tế - xã hội theo quy định của pháp luật.
Đặc thù của loại hình dịch vụ khám chữa bệnh
Cùng là loại hình dịch vụ công phổ biến và mang đến cho người sử dụng những giá trị cần thiết, song y tế lại có những đặc điểm riêng biệt, đặc thù. Những đặc điểm này có tác động nhất định đến việc tiếp cận dịch vụ của đối tượng sử dụng loại hình này là quá trình tương tác, nghĩa là cần sự tham gia, phối hợp của cả chủ thể cung cấp lẫn đối tƣợng sử dụng, qua đó tạo nên giá trị (sức khỏe đƣợc chăm sóc, sự sống đƣợc bảo đảm) chứ không nhƣ một số loại hình dịch vụ hàng hóa khác, bản thân nó đã tự mang giá trị (cung cấp nước sạch, chiếu sang công cộng, xe buýt). Hơn nữa, nó là dịch vụ mà người ta phải sử dụng nó trong một thời gian khá dài từ khi chƣa sinh ra đến khi kết thúc cuộc đời. Bởi vậy, đặc thù của hai loại hình dịch vụ này khiến cho số lượng, chất lượng của nó còn phụ thuộc vào quá trình tương tác giữa cả người cung cấp (y, bác sỹ) lẫn người thụ hưởng dịch vụ (người được khám và chữa bệnh). Cả hai chủ thể này đều có những vai trò nhất định trong việc nâng cao khả năng tiếp cận dich vụ KCB, quá trình tương tác giữa họ để cung ứng dịch vụ trùng khớp với tiếp cận dịch vụ đòi hỏi nỗ lực từ cả hai phía.
Gắn với những đặc điểm của chủ thể cung cấp (Nhà nước), đặc biệt là đối tượng tiếp nhận (người bệnh), đặc thù của loại hình dịch vụ KCB tạo ra những khó khăn riêng. Sự hạn chế trong nhận thức, sự bị động trong thái độ tiếp nhận dịch vụ công với những rào cản từ điều kiện địa lý, khí hậu bất ổn, cơ sở hạ tầng kém phát triển, khiến cho việc tiếp cận dịch vụ KCB của người
18
dân còn ở mức thấp, chƣa tích cực và thiếu hiệu quả. Khi mà cung làm tốt, nhưng cầu không tương xứng (người dân không đón nhận và sử dụng dịch vụ, hoặc sử dụng không tích cực, không đúng yêu cầu) thì cũng không hoàn tất một quy trình khép kín dẫn đến hậu quả: người dân thì không được hưởng dịch vụ (mục tiêu của hoạt động KCB không đạt được) mà còn gây lãng phí (thừa cung).
Chính từ mối quan hệ đặc biệt này, để giải quyết tốt vấn đề nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ KCB cho người dân ở nước ta, cần có những giải pháp đồng bộ đối với cả ba nội dung trên: chủ thể cung ứng, đối tƣợng thụ hưởng và bản thân những loại hình dịch vụ đó.
Phương thức thực hiện dịch vụ khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện
Việc cung cấp và thực hiện dịch vụ khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện được thực hiện chủ yếu bằng các phương thức sau:
Thứ nhất, bệnh viện tuyến huyện trực tiếp cung ứng dịch vụ
Theo hình thức này, bệnh viện tuyến huyện chịu trách nhiệm trực tiếp cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh ở cơ sở vì chúng liên quan đến lợi ích chung của đất nước, cũng như lợi ích thiết thực của người dân địa phương.
Điều này cũng dễ nhận thấy khi mà nhà nước cần đứng ra trực tiếp cho người sử dụng dịch vụ (được khám chữa bệnh để bảo đảm sức khảe, tính mạng) mà còn là nhân tố đảm bảo chất lượng nguồn nhân lực và tương lai cho cả đất nước. Hơn nữa, có những mảng cung cấp dịch vụ này, thị trường không thể hoặc không muốn tham gia do chi phí quá cao hay khó có lợi nhuận (phòng chống bệnh lao, tiêm chủng mở rộng) nên Nhà nước phải trực tiếp cung ứng. Các chủ thể công cung ứng những loại dịch vụ này là bệnh viện công. Đây là các đơn vị sự nghiệp hoạt động tương tự như các công ty nhưng không vì mục tiêu lợi nhuận, Nhà nước đầu tư cơ sở hạ tầng, đảm bảo
19
những điều kiện vật chất cho sự hoạt động của các đơn vị ở thời kỳ đầu và dần dần họ có sự tự chủ về tài chính theo quy định của pháp luật.
Thứ hai, bệnh viện tuyến huyện chuyển một phần hoạt động cung ứng dịch vụ cho thị trường và xã hội dưới các hình thức khác nhau.
- Uỷ quyền, đây là hình thức Nhà nước cho phép các tổ chức, đơn vị, cá nhân ngoài khu vực nhà nước được thực hiện cung cấp một số loại hình dịch vụ KCB thuộc quyền quản lý đầy đủ. Việc ủy quyền có thể đƣợc thực hiện trong thời hạn hay ngắn hạn đối với một số loại dịch vụ cụ thể tùy thuộc vào mức cầu của người dân, năng lực của chủ thể được ủy quyền cung ứng cũng như khả năng của Nhà nước. Bởi vì, Nhà nước vẫn có trách nhiệm bảo đảm thường xuyên nguồn kinh phí trích từ ngân sách nhà nước.
- Liên doanh và hợp danh, đây là hình thức Nhà nước có thể bỏ vốn cùng tham gia với các tổ chức xã hội, tƣ nhân trong suốt quá trình sản xuất, cung cấp các hàng hóa dịch vụ KCB cho người dân. Nhờ đó, Nhà nước vừa giảm bớt gánh nặng về quản lý và tài chính, tận dụng đƣợc những ƣu điểm sẵn có của thị trường, vừa có sự kiểm soát nhất định đối với việc cung ứng các dịch vụ này, đảm bảo không chịu sự chi phối hoàn toàn của thị trường.
Đó là sự ra đời các bệnh viện bán công.
- Hợp đồng mua từ bên ngoài, Nhà nước dùng tiền ngân sách ký hợp đồng cung ứng một số loại hình dịch vụ KCB đối với các tổ chức xã hội, các hiệp hội nghề nghiệp, khi các tổ chức này có điều kiện thực hiện hiệu quả việc cung ứng các dịch vụ khám chữa bệnh, tƣ vấn, giám định [16].